Вплоть до 1980-х гг. общепринятым методом удаления камней из мочевыводящих путей являлось открытое оперативное вмешательство, показанием к которому служило развитие тех или иных осложнений мочекаменной болезни (МКБ). Разработка и внедрение в клиническую практику новых эффективных и малоинвазивных методов лечения МКБ, создание и широкое применение полуригидных и гибких эндоскопов, различных видов литоэкстракторов и систем, облегчающих доступ к конкременту (мочеточниковые кожухи), а также внедрение лазерных технологий в оперативную урологию в значительной степени изменили подход к терапии пациентов с уретеролитиазом [1–3].

При определении алгоритма и метода удаления камней из мочеточника необходимо учитывать следующие факторы [4–7]: локализацию, размеры камня и его плотность (в единицах HU); функциональное состояние почек; степень нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей; длительность пребывания конкремента в мочеточнике; частоту и интенсивность болевых приступов; наличие и протяженность эндо- и периуретерита, мочеточниковых стриктур и деформаций, фиксированных перегибов и аномалий развития мочеточника; конституциональные особенности пациента. Помимо этого необходимо принимать во внимание наличие и течение хронической мочевой инфекции, одно- или двусторонний характер обструкции, предшествующие вмешательства на мочеточниках по поводу МКБ (в том числе неэффективные), общий соматический статус пациента, наличие сопутствующих заболеваний, а также пол и возраст пациента [8].

Так, например, согласно рекомендациям Европейской урологической ассоциации, показаниями к активному удалению камней мочеточника являются [7] диаметр камня более 6 мм, отсутствие эффекта от анальгетической терапии, обструкция единственной почки, двусторонняя обструкция верхних мочевыводящих путей.

Обобщая накопленный опыт ведения пациентов с уретеролитиазом, показания к контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) определяются как камни высокой плотности (более 1000 HU) и размером более 5 мм; камни, длительно находящиеся в нижней и средней трети мочеточника; протяженные «каменные дорожки» после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ); множественные камни дистального отдела мочеточника; рентгеннегативные камни мочеточника; наличие камня мочевого пузыря и мочеточника.

Осуществляя ведение пациентов с МКБ, уролог обязан оценить возможности применения ДУВЛ и контактной уретеролитотрипсии. При выборе КУЛТ необходимо подбирать оптимальную методику фрагментации конкремента в мочеточнике и учитывать вероятную необходимость его стентирования или иного метода отведения мочи после операции [9, 10]. В определении тактики ведения пациента с уретеролитиазом нельзя пренебрегать мнением самого больного, в том числе и отказом его от какого-либо вида лечения.

В последнее десятилетие радикальность удаления камней из мочевыводящих путей, в частности из мочеточников, определяют новые высокотехнологичные методы выполнения КУЛТ. Их применение позволяет существенно сокращать объем операционной травмы и время операции, что в некоторой мере оказывает влияние на характер течения послеоперационного периода. Кроме того, значительно снижается риск развития послеоперационных осложнений по сравнению с традиционными открытыми вмешательствами и ДУВЛ [11].

Сравнение ДУВЛ и КУЛТ показало, что КУЛТ экономически более эффективна при любой локализации камней мочеточника независимо от уровня эффективности ДУВЛ [12].

Ранее при КУЛТ использовали пневматическую, ультразвуковую, электрогидравлическую и лазерную энергию [13–15]. В 2006 г. предложен и внедрен электроимпульсный способ контактной литотрипсии как альтернатива электрогидравлическому. При этом конкремент разрушается за счет непосредственного воздействия импульсов, а не гидравлического удара, что позволило уменьшить мощность импульса до 0,1–0,45 Дж и значительно снизить риск интраоперационного повреждения мочевыводящих путей [16, 17].

Ультразвуковая и кинетическая энергия доводятся до конкрементов посредством жестких металлических зондов, требующих ригидных или полуригидных уретероскопов, обладающих ограниченными полями действия и видимости, что является определяющим фактором в снижении безопасности вмешательства и повышении частоты миграции конкрементов в полостную систему почки в ходе операции [18].

Напротив, электрогидравлическая, электроимпульсная и лазерная энергии передаются на камень гибкими тонкими зондами (1,9–3 Ch) и аппликаторами-волноводами (200–350 мкм), легко вводимыми через рабочие каналы современных фиброэндоскопов различных фирм-производителей, что позволяет под визуальным контролем максимально прецизионно фрагментировать камни любого отдела мочевыводящих путей, изменяя кривизну дистального отдела фиброскопа.

Необходимость использования широкого спектра методов КУЛТ основывается на различиях эффективности, безопасности и экономичности используемого оборудования для выполнения этого вмешательства.

Определено, что КУЛТ посредством полуригидных и фиброуретероскопов при использовании различных приспособлений и инструментов, облегчающих ее выполнение (кожухи для доступа в мочеточник, экстракторы различных типов), позволяет удалять от 72 до 100% конкрементов мочевыводящих путей при условии использования комплексного подхода и преемственности в лечении [19, 20–24].

Однако различные инструменты характеризуются и разным уровнем опасности для пациента даже в руках опытного хирурга. А. Г. Мартов и соавт. [25] показали, что применение жестколинзовых уретерореноскопов сопровождается в 6,2% наблюдений интраоперационными и в 13,2% – послеоперационными осложнениями (кровотечение, перфорация и отрыв мочеточника, отрыв литоэкстрактора, активация инфекции, стриктура мочеточника, пузырно-мочеточниковый рефлюкс), в то время как использование фиброоптических мини-скопов осложнилось только в 1,1% наблюдений интраоперационно и в 2,7% – после операции (перфорация мочеточника, активация инфекции). При этом степень полной элиминации конкремента была значительно выше в случае использования фиброскопов по сравнению с полуригидными инструментами – 94,6 и 77,5% соответственно, что при прочих равных условиях свидетельствует в пользу применения гибких инструментов.

Актуальной остается оценка эффективности и безопасности различных видов КУЛТ. Признано, что наиболее безопасны литотрипторы, использующие пневматическую и ультразвуковую энергию. По этому признаку пневматическая КУЛТ до сих пор бесспорно считается «золотым» стандартом при выполнении уретеролитотрипсии [7, 26–28].

Сообщается, что при выполнении пневматической КУЛТ полного удаления конкрементов в зависимости от их локализации удается достичь в 77,5–97,5% наблюдений. Немаловажно, что цена используемого оборудования сравнительно невелика [21, 29, 30].

Эффективность ультразвуковой КУЛТ составляет от 80,4 до 95,5%. Однако недостаточная безопасность этого метода вследствие возможных механических и термических повреждений стенки мочеточника, небольшая частота фрагментации цистиновых и оксалатных камней, невозможность использования оптики малых размеров из-за высокой частоты ее повреждения в ходе литотрипсии обусловливают ограничение в использовании ультразвуковой КУЛТ в виде монолитотрипсии [31–33].

Определенный вклад в снижение эффективности пневматической и ультразвуковой КУЛТ вносит и необходимость применения жестких зондов, требующих использования ригидных и полуригидных уретероскопов, обладающих ограничением полей действия и видимости. Часто встречаемая при этом проксимальная миграция конкрементов в полостную систему почки зачастую требует в дальнейшем других оперативных вмешательств [18, 34, 35].

Высокоэффективным видом КУЛТ считается электрогидравлическая литотрипсия (ЭлгЛТ). Она осуществляется гибким зондом, позволяющим использовать фиброскоп, за счет чего увеличивается доступность конкрементов во всех отделах верхних мочевыводящих путей. В то же время при ЭлгЛТ чаще встречаются осложнения, поскольку для эффективного дробления требуется высокая энергия ударной волны, при этом большое количество импульсов обусловливает массивное повреждение стенки мочевыводящих путей и в 17,6% случаев сопровождается перфорацией мочеточника [14, 36].

Удачной альтернативой ЭлгЛТ следует считать электроимпульсную литотрипсию (ЭимЛТ), при которой короткий высоковольтный импульс подается непосредственно на камень, создавая в нем «электрический взрыв». При этом за счет преобразования электрической энергии в механическую разрушение происходит непосредственно в конкременте, чем обеспечивается высокая эффективность метода. В экспериментальных исследованиях ЭлгЛТ и ЭимЛТ продемонстрировали схожую эффективность при более низкой мощности и меньшем количестве импульсов, требуемых при выполнении последней, что в свою очередь обусловливает высокий профиль безопасности ЭимЛТ [37, 38].

А. В. Гудков и соавт. [17] показали, что ЭимЛТ по эффективности не уступает другим видам КУЛТ. Так, успешная ЭимЛТ состоялась в 91, 100 и 95% случаев при локализации камней в верхнем, среднем и нижнем сегментах мочеточника соответственно. Профиль безопасности метода был также сравним с другими видами КУЛТ. Например, интраоперационные осложнения в виде перфорации мочеточника отмечены в 3% случаев; среди послеоперационных осложнений в 8,9% наблюдений имела место активация мочевой инфекции, в 1,6% – острая почечная недостаточность. Частота проксимальной миграции конкрементов не превысила 5,2%.

В последнее время внимание урологов все больше акцентируется на использовании лазерной энергии при литотрипсии (ЛазЛТ). Известны цветной пульсирующий, александритовый и гольмиевый лазеры. Поскольку первые два имеют достаточно высокую стоимость и низкую эффективность при воздействии на камни, не имеющие пигмента (в частности, на цистиновые), легко объясняется широкое внедрение гольмиевой (Ho-YAG) ЛазЛТ, применяющейся как с гибкими, так и с ригидными уретероскопами [13, 39–42].

Эффективность ЛазЛТ подтверждается многими исследователями, показавшими, что при использовании лазера с гибкими эндоскопами и расширением при необходимости уретеролитотрипсии до уретеропиелолитотрипсии возможно достижение уровня полной элиминации конкрементов мочеточника от 78,9 до 96,8% [13, 43, 44].

Некоторые авторы сравнивали экономические эффекты использования пневматического и лазерного литотриптеров. Установлено, что проведение пневматической КУЛТ в 3 раза экономичнее ЛазЛТ [45]. Кроме того, ЛазЛТ занимает гораздо больше времени. Совокупность этих факторов служит самым существенным ограничением в использовании лазерных методов лечения МКБ. В то же время осуществление ЛазЛТ более безопасно для пациента, так как утечка акустического импульса, из-за которого возникают побочные эффекты лазерного воздействия, минимальна [13].

Сравнительный анализ результатов использования ЛазЛТ и пневматической КУЛТ показал, что, несмотря на увеличение среднего операционного времени на 21,4% при ЛазЛТ, проксимальную миграцию камней при этом регистрировали на 16% реже, чем после пневматической КУЛТ [35].

Имеются данные, свидетельствующие о более высоком уровне полного удаления конкрементов из средней и нижней третей мочеточников при ЛазЛТ по сравнению с пневматической КУЛТ – 97,5 и 80% соответственно. Авторы отмечают, что последующие различные вмешательства с целью полного разрушения и элиминации фрагментов раздробленного камня потребовались 8,3 и 0,7% пациентов после ЛазЛТ и пневматической КУЛТ соответственно [46].

По результатам аналогичной работы S. Bapat и соавт. определили высокую эффективность и безопасность ЛазЛТ при камнях верхних отделов мочеточника, что напрямую связано с физическим воздействием лазерного излучения на конкремент, при котором достигается его мельчайшая фрагментация [47].

Наряду с этим имеются данные о небезопасном использовании ЛазЛТ при больших камнях мочеточника. Оказывается, что при ЛазЛТ камней размером 12,9 мм частота проксимальной миграции камня и крупных его фрагментов достигает 12,5%, перфорация стенки мочеточника возникает в 7,5% случаев, стриктура мочеточника – в 2,5% [48].

Эти результаты свидетельствуют о важности индивидуального подхода к конкретной ситуации для достижения максимального лечебного эффекта операции.

A. J. Marks, J. M. Teichman [49] также подчеркивают, что, несмотря на высокую безопасность лазерной уретеролитотрипсии по сравнению с другими видами КУЛТ, она не получила широкого распространения, так как ее выполнение требует относительно много времени и имеет достаточно высокую себестоимость.

В то же время возможность использования при ЛазЛТ мини-уретероскопов позволяет минимизировать интраоперационное повреждение мочеточника и снижать частоту ретроградной миграции камня, что, по мнению А. Г. Мартова, является немаловажным фактором, благоприятствующим внедрению ЛазЛТ в практику лечения пациентов с МКБ [50].

Таким образом, наиболее эффективной и безопасной лазерной системой для удаления конкрементов любой локализации и любого состава на сегодняшний день считается гольмиевая (Ho:YAG), ставшая в этом смысле «золотым» стандартом при выполнении КУЛТ как с помощью ригидной, так и для гибкой оптики [36, 51–54].

В настоящее время обсуждается зависимость частоты осложнений различного вида КУЛТ от размера, состава и уровня локализации конкремента в мочеточнике. Так, при диаметре камня до 5 мм осложнения наблюдаются в единичных случаях, с увеличением его размера частота интраоперационных осложнений возрастает в 2,5 раза [27, 48, 55]. Имеются данные о довольно высокой частоте (1,1–6,3%) интраоперационных осложнений КУЛТ в виде баллистического удара, образования гематомы, надрыва и перфорации мочеточника, а также его полного отрыва [25, 56].

Интересны исследования, оценивающие морфологические изменения в мочеточнике, возникающие при КУЛТ, в зависимости от вида примененной энергии.

Так, С. В. Попов и соавт. [57] изучили повреждающее действие лазерной, ультразвуковой и баллистической (пневматической) энергии на стенку мочеточника 15 пациентов во время КУЛТ. Повреждение стенки мочеточника установлено во всех случаях вне зависимости от вида использованной энергии, что свидетельствует об отсутствии идеального вида КУЛТ. При этом максимально выраженные негативные изменения возникали после использования баллистической энергии, минимально выраженные – после ультразвуковой.

Новые данные получены в ходе экспериментальной работы А. В. Гудкова и соавт. [58] при оценке воздействия электроимпульсной КУЛТ на стенку мочеточника собак. Авторы показали, что при мощности электроимпульса от 0,1 до 0,7 Дж развивается локальное повреждение только слизистой пластинки уротелия, не затрагивая мышечного слоя, что не сказывается негативно на клинических исходах. Ранее этими авторами было продемонстрировано, что для фрагментации абсолютного большинства мочеточниковых камней вполне достаточно мощности импульса от 0,45 до 0,6 Дж.

Таким образом, с учетом эффективности метода от 91 до 100% и его высокой безопасности можно говорить о пополнении арсенала эффективных методов КУЛТ [17].

Крайне опасные осложнения могут возникать при расширении показаний к КУЛТ в условиях измененной анатомии мочевыводящих путей. В литературе можно встретить описания нечастого, но всегда сложно протекающего осложнения КУЛТ – полного отрыва мочеточника. Лечение такого осложнения требует сложных, зачастую многоэтапных, реконструктивно-пластических операций по замещению мочеточника сегментом кишки вплоть до аутотрансплантации почки. К сожалению, нередки случаи и последующей нефрэктомии [59].

Оценивая эффективность КУЛТ, необходимо исходить из того, что этот вид лечения МКБ все же является инвазивным и в ряде случаев вполне может быть использована медикаментозная литокинетическая терапия. Так, например, проведенный М. Bader и соавт. [60] ретроспективный анализ базы PubМed с 1997 по 2011 г. на предмет сравнения эффективности медикаментозной литокинетической терапии, ДУВЛ и КУЛТ, показал, что в отдельных случаях химический литолиз может успешно применяться при размерах конкрементов до 10 мм, несмотря на то что наибольший шанс спонтанного отхождения имеют камни до 4 мм.

На современном этапе четко определено, что терапией первой и второй линий при камнях мочеточников являются ДУВЛ и/или КУЛТ [7], а эффективность этих двух методов в лечении уретеролитиаза сопоставима: 81,8 и 84,6% соответственно [61].

И все же благоприятный исход лечения определяется не только полным и безопасным удалением конкрементов, хотя это является абсолютным критерием удачно примененной КУЛТ. Немаловажную роль играет и самочувствие пациента в послеоперационном периоде. В связи с этим одним из значимых негативных факторов является развитие дизурии на фоне наличия мочеточникового стента, устанавливаемого в некоторых случаях после уретеролитотрипсии. Формирование так называемых стентассоциированных симптомов (САС) может существенно влиять на качество жизни пациентов после проведенной КУЛТ [62–66].

I. Cevik и соавт. [67] изучали результаты лечения 60 пациентов, перенесших пневматическую КУЛТ с последующим стентированием мочеточника (1-я группа) и без такового (2-я группа). Продолжительность операции в 1-й превышала таковую во 2-й на 30,2%, период назначения наркотических анальгетиков в 1-й группе превышал 5 сут. Нарушения мочеиспускания в 1-й группе регистрировали чаще, чем во 2-й, – 93 против 10%. Авторами высказано мнение, будто от установки мочеточникового стента можно отказаться при неосложненной КУЛТ, однако длительное нахождение конкремента в мочеточнике, структурно-воспалительные изменения стенки последнего в месте локализации камня, наличие хронической инфекции, стриктур и фиксированных перегибов мочеточника, а также наличие резидуальных конкрементов должны побудить врача к установке мочеточникового стента, несмотря на возможное снижение качества жизни пациента вследствие развития САС.

В то же время необходимо заметить, что механизмы развития САС до конца не изучены.

Помимо известных факторов, определяющих выбор метода лечения МКБ, существуют иные малоизученные причины, влияющие на исход лечения. При ретроспективном анализе 10-летних результатов лечения 9358 пациентов с МКБ с 1997 по 2007 г. ДУВЛ была выполнена 56% пациентов, КУЛТ – 44%. Оказалось, что женщинам КУЛТ выполняли реже, чем мужчинам, а врачи, недавно завершившие обучение, использовали КУЛТ чаще. Выбор пациентом врача и лечебного учреждения напрямую влиял на избрание метода лечения. Вероятность повторного сеанса ДУВЛ была в 1,54 раза выше, чем при КУЛТ. По мнению авторов, существуют неклинические факторы, косвенно определяющие частоту использования ДУВЛ или КУЛТ в качестве терапии первой линии лечения МКБ, которые могут быть обусловлены опытом врача или предпочтениями пациента [67].

Заключение. Многочисленными исследованиями с высоким уровнем достоверности определены основные методики элиминации конкрементов из верхних мочевыводящих путей и мочеточников в частности. Данные получены относительно медикаментозной терапии, ДУВЛ и КУЛТ. Показано, что с точки зрения эффективности и безопасности для удаления камней мочеточника целесообразнее использовать методы на основе лазерной и электроимпульсной энергии. Кроме этого по результатам многочисленных исследований с высоким уровнем доказательности разработаны рекомендации, облегчающие принятие решения о необходимости перехода от медикаментозной терапии к оперативному лечению.

Широкое применение передового высокотехнологичного оборудования для лечения больных уретеролитиазом позволяет в подавляющем большинстве случаев полностью избавлять пациента от конкрементов верхних мочевыводящих путей. Стоимость лечения является важным медико-экономическим фактором, однако прежде всего должен соблюдаться принцип клинической целесообразности. Метод лечения следует выбирать, в первую очередь учитывая его клиническую, а затем уже экономическую эффективность.

Тем не менее каждый уролог, осуществляющий ведение пациентов с МКБ, самостоятельно принимает решение о выборе того или иного метода терапии этого заболевания в зависимости от клинической ситуации, локализации, размеров, количества и длительности нахождения камней в мочевыводящих путях, наличия осложнений МКБ. Независимо от выбранной методики удаления конкрементов, последняя должна обладать максимальной эффективностью и безопасностью для каждого конкретного пациента.