Лечение больных туберкулезом мочевого пузыря (ТМП) определяется стадией развития процесса, которая может быть бугорково-инфильтративной, эрозивно-язвенной, спастическим циститом (ложный микроцистис), истинным сморщиванием мочевого пузыря вплоть до полной облитерации. Спастический цистит, по сути гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП), является пограничным состоянием, склонным к трансформации в истинный микроцистис, который в свою очередь приводит к инвалидизации пациента [1].

При анализе исходов ТМП было установлено, что стандартная полихимиотерапия неэффективна более чем в половине случаев. Клиническое излечение было достигнуто лишь в отношении 42,1% больных. У 57,9% пациентов развились осложнения в виде посттуберкулезной цисталгии (36,8%) или сморщивания мочевого пузыря (21,1%) [2].

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) и сморщенный мочевой пузырь – основные состояния, способствующие хроническому персистированию мочевой инфекции и прогрессированию ретенционно-деструктивных изменений в единственной почке. На ранних стадиях существования ПМР при сохранении значительного количества паренхимы эти изменения могут быть обратимыми. Обычно после ликвидации ПМР уродинамика восстанавливается, моча санируется. В запущенных случаях при возникновении гидронефроза анатомические изменения обратному развитию уже не подвергаются. Для таких больных оперативное лечение имеет целью лишь приостановить прогрессирование ретенционных изменений в почке [3].

Описана методика профилактики развития фиброза в стенке мочевого пузыря при интерстициальном цистите (ИЦ) путем назначения лонгидазы с целью избавления больных от мучительной дизурии и постоянных болей. Тем не менее в настоящее время не существует достаточно эффективной методики («золотого» стандарта) консервативной терапии больных ИЦ [4]. Данных о применении лонгидазы при лечении ТМП в доступной нам литературе не встретилось.

Одним из основных и часто единственным симптомом ТМП является учащенное и болезненное мочеиспускание вследствие воздействия специфической инфекции на нейрорецепторный аппарат мочевого пузыря – даже в отсутствие фиброза стенки органа. В результате формируется очаг застойного возбуждения в спинальном и интрамуральном центре иннервации мочевого пузыря, что поддерживает функциональные нарушения, в том числе при нормальных анализах мочи и отсутствии визуальных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря; по сути развивается клиническая картина ГАМП [5].

При неспецифическом ГАМП изменения уродинамики и микроциркуляции приводят к развитию типичного симптомокомплекса, характеризующегося наличием поллакиурии с императивными позывами на мочеиспускание. Данные нарушения связаны с патологическими изменениями как периферической, так и центральной нервной системы, поэтому в ходе лечения необходимо воздействовать на оба отдела нервной системы [6]. Патогенез обструктивного и идиопатического вариантов ГАМП характеризуется аллергическим воспалением детрузора, структурно-функциональными нарушениями его вегетативной иннервации, недостаточностью местного и системного тканевого дыхания. В комплекс терапии следует добавлять противоаллергические препараты [7]. Предпринимались попытки купирования расстройств мочеиспускания при ГАМП воздействием магнитного поля [8], при ИЦ – гипербарической оксигенацией [9].

Описан опыт эффективного использования ботулинического токсина для коррекции детрузорно-сфинктерной диссинергии, при нарушении сократительной активности детрузора в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры и без него, нейрогенной детрузорной гиперактивности, идиопатической детрузорной гиперактивности, ГАМП без детрузорной гиперактивности, хронической тазовой боли, аденоме простаты [10]. Опыта применения ботулинического токсина при ТМП нет.

Консервативное лечение ТМП 4-й стадии заведомо неэффективно, и помочь пациенту может только оперативное вмешательство. В 1851 г. J. Simon впервые осуществил отведение мочи из мочеточников в кишку (цит. по [11]). Однако выполнение уретеросигмоидостомии по Simon ввиду отсутствия антибиотиков в XIX – начале XX вв. ассоциировалось с высокой частотой послеоперационных, в том числе и метаболических осложнений. В 1910 г. R. Coffey [12] представил новый антирефлюксный метод выполнения уретероинтестинального анастомоза, что способствовало возобновлению интереса к уретеросигмоидостомии. Последняя завоевала широкую популярность и активно использовалась на протяжении последующих 40 лет.

В 1950 г. D. Ferris и соавт. установили, что уретеросигмоидостомия с высокой (80%) частотой сопровождается развитием гиперхлоремического метаболического ацидоза [13]. Исследования [14–16] показали, что гиперхлоремический ацидоз является неизбежным осложнением уретеросигмоидостомии. Эта методика потеряла свою популярность. С 1950 г. подвздошный кондуит, популяризируемый Бриккером (Bricker) [17], стал «золотым» стандартом отведения мочи на последующие 35 лет. Раннее упоминание континетной деривации мочи встречается в 1888 г. в трудах G. Tizzoni и A. Poggi, в то время как первый резервуар из подвздошной кишки был выполнен Cuneo в 1911 г. (цит. по [11]). Выполнение детубуляризации, предложенной Lapides [18], и периодической катетеризации, обоснованной Kock [19], улучшило результаты операции и привело к возросшему интересу к континентной деривации. В настоящее время описаны многочисленные варианты выполнения континентной гетеротопической деривации, сигморектального резервуара, ортотопического мочевого пузыря [20–24]. Развитие современных биотехнологий может приводить к применению искусственных материалов при выполнении пластических операций на мочевом пузыре [11].

V. Singh [25] для оперативного лечения ТМП 4-й стадии применял разнообразные методики. Из 28 больных 23 была выполнена аугментационная цистопластика, 5 – создан ортотопический мочевой пузырь после удаления фиброзированного органа. Сигмоцистопластика проведена 11 пациентам, илеоцистопластика – 10, илеоцекоцистопластика – 2. Для ортотопического мочевого пузыря использовали подвздошную кишку (2 больных), илеоцекальный сегмент (1) и сигмовидную кишку (2). Средний возраст больных составил 32,5 года. Показанием к аугментационной цистопластике служила емкость мочевого пузыря от 40 до 100 мл (в среднем 70 мл). При меньшем объеме мочевого пузыря создавали ортотопический мочевой пузырь. Через 3 мес в группе больных с аугментационной цистопластикой объем пузыря увеличился до 427 мл, у пациентов с ортотопическим мочевым пузырем – до 430 [25]. Хорошие результаты были получены четырьмя пациентами с туберкулезным микроцистисом, которым была выполнена цистэктомия через 4 нед после противотуберкулезной терапии [26].

S. Bandyopadhyay и соавт. [27] представили наблюдение развития ТМП при непосредственном переходе деструктивного процесса с прилегающего органа (ободочной кишки), что послужило причиной формирования пузырно-толстокишечной фистулы.

При туберкулезе ТМП 4-й стадии, когда формируется истинный микроцистис, единственным выходом остается удаление фиброзированного сморщенного мочевого пузыря и создание артифициального резервуара из кишки или желудка. Разные авторы предлагали различный объем удаления мочевого пузыря: Б.К. Комяков и соавт. [28] считали возможным при урогенитальном туберкулезе выполнять радикальную нефруретерцистэктомию с обширным удалением не только мочевого пузыря, но и простаты.

При естественном течении нефротуберкулеза с поражением мочевого пузыря со временем неминуемо развивается ХПН [29], требующая проведения заместительной почечной терапии. Описаны наблюдения успешного выполнения трансплантации почки одновременно с формированием артифициального мочевого пузыря у больных двусторонним нефротуберкулезом и туберкулезным микроцистисом, осложненным терминальной ХПН [30, 31].

При ТМП показанием к выполнению аугментационной илеоцистопластики служили снижение емкости мочевого пузыря менее 100 мл и выраженные нарушения формы мочевого пузыря. Для операции предлагалась техника аугментационной цистопластики по Goodwin [32]. В последнее время появились данные о применении лапароскопической аугментационной илеоцистопластики [33].

Формирование ортотопического артифициального мочевого пузыря по Штудеру у мужчин чревато развитием затруднения при мочеиспускании, что может потребовать выполнения дополнительных корректирующих процедур, в том числе конверсии мочевого пузыря в илеокондуит из-за некроза артифициального мочевого пузыря. Нарушения мочеиспускания возникают в 12% случаев, что требует ликвидирующих обструкцию процедур. Основная причина данного осложнения – формирование шейки артифициального мочевого пузыря в виде тоннеля [34].

При этой операции могут наблюдаться и другие осложнения: хроническая задержка мочи [35, 36], резервуарно-влагалищный свищ (частота данного осложнения колеблется от 3,1 до 10,8%) [37, 38] и даже кожно-резервуарный свищ [39]. Свищи при цистэктомии могут также возникать между резервуаром и крупными сосудами, приводя к развитию жизнеугрожающих кровотечений. Так, например, в работе [40] описано два осложнения после цистэктомии с кишечной деривацией мочи – интенсивное кровотечение в мочевыводящие пути; в обоих наблюдениях причиной кровотечения были свищи между мочевыводящими путями и крупными артериями.

Успешное выполнение илеоцистопластики позволяет не только нормализовать мочеиспускание, но и вынести беременность, родить через естественные родовые пути [41].

В настоящее время остается спорной необходимость применения антирефлюксных методик имплантации мочеточников в резервуар [42]. Аргументы «за» рефлюксирующие уретерокишечные анастомозы: детубуляризированный мочевой пузырь является резервуаром низкого давления, и возникновение рефлюкса клинически незначимо; моча в ортотопических резервуарах обычно стерильная, антирефлюксные техники уретерокишечного анастомоза кропотливы и трудоемки, антирефлюксный механизм может быть сопряжен с более высоким риском осложнений, особенно стриктур. Поражение почек (инфекция, склерозирование почечных клубочков), являющееся следствием рефлюкса, продемонстрировано только у животных [43]. Для профилактики осложнений илеоцистопластики недетубуляризированным сегментом подвздошной кишки Э. Н. Ситдыков и соавт. предпочитали использовать антирефлюксные резервуарно-кишечные анастомозы [44]; для обеспечения оптимальной антирефлюксной защиты длина формируемого подслизистого тоннеля должна составлять 5 см [45].

Сравнивая между собой ортотопическую деривацию мочи с использованием сигмовидной или подвздошной кишки в качестве материала для формирования искусственного мочевого пузыря, авторы не выявили существенной разницы между указанными методами [46]. Проведен ретроспективный анализ использования сегмента желудка для реконструкции мочевого пузыря в педиатрической практике с оценкой возникших поздних осложнений.

С 1993 по 2000 г. в лечении 29 пациентов для реконструкции нижних мочевыводящих путей использовали сегмент желудка. Диагнозы оперированных: нейрогенный мочевой пузырь (21 больной), экстрофия мочевого пузыря (5), эктопия мочеточника единственной почки (1), клапаны задней уретры (1), рабдомиосаркома простаты (1). Гастроцистопластика выполнена 21 больному, комбинированная гастроцистоэнтеропластика – 6, демукозированная гастроцистопластика – 1 и континентный желудочный резервуар – еще 1 больному. Средний срок наблюдения составил 13,9 (9–16) года. Осложнения развились у 15 (51,7%) больных. У семерых была выраженная дизурия и гематурия, которые у одного больного не поддавались лечению и все завершилось удалением резервуара. Из-за осложнений, потребовавших выполнения повторной операции, 3 больным была произведена реаугментация с использованием сегмента подвздошной кишки без эксцизии желудка. У одного больного при использовании демукозированного желудка развилась контрактура резервуара и была выполнена реаугментация из кишки. У одного больного образовался конкремент в гастроэнтерорезервуаре. Злокачественное новообразование резервуара развилось у 3 пациентов через 11, 12 и 14 лет после операции, и все трое умерли от прогрессирования новообразования. Авторы не рекомендуют использования сегмента желудка в качестве пластического материала для выполнения цистопластики из-за высокого риска развития осложнений, высокой потребности в повторных операциях [47].

Сравнительный анализ результатов гастро- и илеоцистопластики показал, что при гастроцистопластике лейкоцитурия и бактериурия исчезали практически через 3 мес.

Связывали это с наличием секретируемой соляной кислоты и лизоцима в стенке желудка. Кислотно-основное состояние и водно-электролитный баланс не были нарушены ни у одного пациента после гастроцистопластики. После кишечной пластики мочевого пузыря отмечены незначительная гипокалиемия, гипохлоремия и дефицит основания крови. Ортотопическая пластика мочевого пузыря сегментом желудка должна рассматриваться как альтернатива таковой сегментом подвздошной кишки. Она особенно показана при наличии изменений кишечника в результате предшествующих операций и больным ХПН. Относительным противопоказанием к гастроцистопластике является небольшой объем желудка, а абсолютным – его заболевания или ранее проведенные операции на нем. Ближайшие послеоперационные результаты гастроцистопластики оказались лучше; реже возникал парез кишечника. Отдаленные функциональные результаты сопоставимы с илеоцистопластикой [48].

Стандартная цистэктомия негативно сказалась на половой функции из-за необходимости пересечения сосудисто-нервных пучков; сохранение простаты позволило сохранить половую функцию [49].

При поражении мочевого пузыря и мочеточника единственной почки было выполнено одномоментное замещение мочеточника и мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки с удовлетворительным непосредственным результатом [50].

В последнее время появилась тенденция к использованию аллопластики при операциях по замещению мочевого пузыря. Получены первые данные по использованию различных мягкотканых заместительных материалов, но оптимальной технологии оперативного вмешательства с их применением не разработано, в первую очередь из-за отсутствия у синтетических материалов свойств мочевого пузыря. В настоящее время пытаются создать искусственный мочевой пузырь на основании достижений тканевой инженерии с использованием нанотехнологий. Предварительные результаты показали, что наноструктурированные трехмерные полимерные матрицы на основе биодеградируемых полилактоацидогликолида (PLGA) и полиэтоуретана (PU) за счет своей пористости способны обеспечивать адгезию, пролиферацию человеческих гладкомышечных клеток, обусловливать продукцию белком внеклеточного матрикса и потенциально позволяют выращивать мочевой пузырь [51, 52].

Заключение. ТМП – одно из самых тяжелых осложнений нефротуберкулеза, причиняющее пациенту наибольшие страдания, резко снижающее качество его жизни и плохо поддающееся терапии. Специфический процесс распространяется на нижние мочевыводящие пути у 10–45,6% больных туберкулезом мочеполовой системы, причем в доантибактериальную эру проведение целенаправленных диагностических мероприятий, включающих биопсию стенки мочевого пузыря, повышало частоту выявления осложнения до 80%. Инвалидизация при мочеполовом туберкулезе составляет до 36,4%: в трети случаев причиной служит ТМП.

Консервативная терапия при мочеполовом туберкулезе может оказаться недостаточно эффективной из-за чрезмерного рубцевания, ведущего к формированию стриктур мочеточника, осложняющихся гидронефрозом, и развития микроцистиса. Сморщенный мочевой пузырь (ТМП 4-й стадии) является безусловным показанием к оперативному вмешательству; наилучшие результаты продемонстрировала цистэктомия с последующей кишечной пластикой.