Неклостридиальные анаэробные бактерии (НАБ) доминируют во всех биотопах макроорганизма как в количественном, так и в качественном отношении и являются представителями постоянной и/или факультативной микрофлоры [1–4].

НАБ чрезвычайно многочисленны по видовому составу и принадлежат к различным таксономическим группам. Большинство видов НАБ относят к условно-патогенным микроорганизмам, которые при определенных условиях могут вызывать заболевания эндогенной природы, где ключевым фактором служит транслокационный механизм с лимфогематогенной миграцией микроорганизмов из эндогенных очагов инфицирования в различные биотопы, в частности органы мочевой системы.

Не вызывает сомнений факт присутствия большинства НАБ в мочеполовом тракте в норме (см. таблицу) [4].

J. Headington и соавт. [6] при проведении скринингового бактериологического исследования 15 250 образцов мочи условно здоровых людей в 195 случаях регистрировали моноварианты или ассоциации НАБ, представленные Lactobacillus sрp., Bacteroides sрp., Peptococcus sрp., и Peptostreptococcus sрp.

I. Bollgren и соавт. [7] исследовали периуретральную флору здоровых девочек в возрасте 5–14 лет до начала менструального цикла. Анаэробная флора была представлена 6 видами НАБ: Peptococcus sрp., Peptostreptococcus sрp., Propionibacterium sрp., Bifidobacterium sрp., Eubacterium sрp., Bacteroides sрp. К сожалению, авторы в своей работе не приводят количественных характеристик выделенных микроорганизмов. Однако приходят к заключению, что обсемененность периуретральной области может влиять на развитие инфекционно-воспалительного процесса в мочевыводящих путях.

НАБ выделяют в норме из мочи здоровых женщин [8]. Причем их паттерн достаточно широк. У девственниц он представлен Propionibacterium sрp., Peptococcus sрp. (по 72,7%), Eubacterium sрp. (54,5%), Peptostreptococcus sрp. (45,5%) и Bacteroides sрp. (18,2%). У женщин аналогичного возраста (18–24 года), но живущих половой жизнью, помимо вышеперечисленных родов, выделяющихся с некоторыми вариациями, в моче также обнаруживают Veillonella sрp., Prevotella sрp. (по 16,7%) и Actynomyces sрp. (8,3%). Количественный уровень выделения НАБ из мочи колеблется от 101 до 104 КОЕ/мл. Последний показатель регистрируют для бактероидов, пропиони- и эубактерий.

Первые работы, свидетельствующие о причастности НАБ к урологическим заболеваниям, датируются 1939 г., когда T. Schulte [9] выделил из мочи ассоциации B. fragilis и Streptococcus sрp. у пациентов с односторонним пиелонефритом. W. Smith и соавт. [10], P. Beigelman и соавт. [11] обнаружили чистые культуры бактероидов в отделяемом перинефральных абсцессов. Японскими исследователями [12] в эксперименте была воспроизведена модель острого обструктивного пиелонефрита, вызванного B. fragilis. Полученные ими клинические, гистологические и бактериологические данные позволили считать возможной этиологическую причастность бактероидов к развитию заболевания.

F. Sapico и соавт. [13] при обследовании мочи пациентов с длительно находящимися в уретре катетерами обнаружили Bifidobacterium sрp. как в моноварианте, так и в ассоциациях с Veillonella sрp.

Обсуждая роль НАБ в развитии урологических заболеваний в историческом аспекте, следует обратить внимание на работу I. Brook [14], которая, на наш взгляд, прошла незамеченной для многих специалистов, занимающихся изучением вопросов инфекции в урологии. У 3 детей с острым пиелонефритом и у 2 – с циститом в моче, взятой путем надлобковой пункции, обнаружены НАБ: Bacteroides spp., Peptococcus spp., Bifidobacterium spp., причем в 3 случаях это была микст-инфекция. У одного пациента из мочи выделены ассоциации НАБ с E. coli, у двоих – только ассоциации НАБ. Еще в 1980 г. автор указывал на необходимость проведения бактериологического исследования мочи с использованием анаэробной техники культивирования.

J. Bartlett и соавт. [15] выделяли НАБ в 88,8% случаев при мошоночном, простатическом, перинефральном абсцессах, гангрене мошонки. В 61,1% случаев в отделяемом регистрировали штаммы B. fragilis.

С исследованием I. Brook корреспондирует работа C. Apostolopoulou и соавт. [16], настоятельно рекомендующих больным инфекциями верхних мочевыводящих путей оценивать причастность НАБ к развитию заболеваний. При бактериологическом исследовании биоптатов почки и мочи после нефрэктомии в 24,4% случаев были обнаружены НАБ, причем в 22,2% – только в почечной ткани, в 2,2% наблюдений – как в почечной ткани, так и в моче. По данным авторов, доминирующими бактериями являлись бактероиды. В своей работе авторы делают еще один очень интересный вывод: анаэробные бактерии чаще выделяют при обструктивных (44%) поражениях почек, реже (11%) – при необструктивных.

Микробиологическое исследование мочи при коралловидном нефролитиазе (КН) в подавляющем большинстве случаев выявило аэробно-анаэробную микст-инфекцию. Авторы предположили, что, возможно, факторы патогенности НАБ имеют негативное влияние на формирование как первичных, так и рецидивных форм КН. Так, было показано, что присутствие НАБ в моче ассоциируется с большим риском снижения уровня скорости клубочковой фильтрации в послеоперационном периоде [17].

При бактериологическом исследовании 34 биоптатов почек, а также пузырной и лоханочной мочи детей с обструктивным пиелонефритом и терминальным гидронефрозом [18] выявлено наличие бактерий в пузырной моче в 91,2% случаев (≥105 КОЕ/мл) с доминированием пептострептококков (41,9%), эубактерий (29%) и микоплазм (25,8%). Из лоханочной мочи бактерии выделяли в 2,4 раза реже, чем из пузырной (38,2%), с уровнем бактериурии 102–105 КОЕ/мл. В лоханочной моче доминировали микоплазмы (61,5%), реже (38,5%) выделяли НАБ (пептококки и эубактерии). В 29,5% случаев в биоптатах обнаруживали микоплазмы и НАБ (пептострептококки и эубактерии). Выделение НАБ из биоптатов коррелировало с их обнаружением в лоханочной и пузырной моче.

В экспериментальной модели острого обструктивного пиелонефрита была доказана роль Peptococcus niger в развитии заболевания [19]. Морфологические исследования показали, что у животных с пептококковой инфекцией воспалительная реакция в почке развивается к 3-м суткам, а изменения идентичны таковым при эшерихиозном пиелонефрите: гнойное воспаление в клетчатке почечного синуса, формирование абсцессов в паренхиме почки и фокусов папиллонекроза.

Описаны наблюдения больных циститом, вызванного лактобактериями [20]. K.M. DuPrey и соавт. [21] представили наблюдение острого пиелонефрита у больной, вызванного Lactobacillus delbrueckii, с выделением из мочи данных бактерий в концентрации >1010 КОЕ/мл. Анамнез пациентки был отягощен сахарным диабетом 2-го типа и гипотиреозом. Авторы справедливо указывают на эндогенный путь инфицирования на фоне иммунодефицита и указанных сопутствующих заболеваний, когда представители нормальной микрофлоры (влагалища и толстого кишечника) становятся причиной инфекционного процесса в мочевой системе.

При хроническом рецидивирующем цистите у женщин доминирующими бактериями во всех случаях являются НАБ – пропионибактерии (56,9%), эубактерии (50,0%) и пептококки (45,8%) с уровнем бактериурии 105–1010 КОЕ/мл [22].

Круг заболеваний в урологии, к которым причастны НАБ, не ограничивается заболеваниями верхних и нижних мочевыводящих путей. H. Gerald [23] по результатам мультицентрового исследования с участием 200 пациентов с инфекциями, ассоциированными с протезами полового члена, обращает внимание на доминирование анаэробно-аэробной микст-инфекции с большим удельным весом пептострептококков.

Было проведено бактериологическое и морфологическое изучение биоптатов краевого разреза кожи, фасции и уретры у пациентов с первичной уретропластикой (14) и осложненной гипоспадией (15) [24]. Спектр выделяемых НАБ из биоптатов был довольно широк (9 видов), доминировали пепто- и пептострептококки. Штаммы B. fragilis были выделены из кожи, фасции и уретры только у больных с послеоперационными осложнениями. Риски инфекционных осложнений достоверно связаны с высокой степенью обсемененности (103–104 КОЕ/биоптат) кожи, фасции и уретры НАБ в ассоциациях с разными видами аэробной флоры.

Работ по изучению этиологической структуры хронического бактериального простатита (ХБП) много как в отечественной, так и в зарубежной литературе. В большинстве публикаций указывается на достаточно узкий спектр бактериальных патогенов, причастных к развитию ХБП.

Основными возбудителями в структуре ХБП признаются представители семейства Enterobacteriaceae, некоторые виды грамположительной флоры, в частности энтеро-, стафилококки. Парадокс ситуации заключается в том, что, с одной стороны, бактериальные патогены, причастные к развитию заболеваний (а их немного), якобы изучены, а с другой – заболеваемость не имеет явной тенденции к снижению и используемая антибиотикотерапия не всегда эффективна. М.И. Коган и соавт. [25], изучив секрет предстательной железы больных ХБП, в 95% наблюдений выявили аэробно-анаэробную микст-инфекцию. У всех пациентов выделяли НАБ, среди которых доминировали Peptostreptococcus sрp. (71%) и Peptococcus sрp. (60%); реже регистрировали Propionibacterium sрp. (53%), Veillonella sрp. (23%), Bacteroides sрp. и Fusobacterium sрp. (по 9%). Доля представителей семейства Enterobacteriaceae была незначительной (10%). Таким образом, ХБП характеризуется полиэтиологичностью, и данное обстоятельство необходимо учитывать при выборе антибиотикотерапии. Если признавать этиологическую роль облигатных патогенов (гонококки, трихомонады и т.д.) и их уретрогенный путь проникновения в простату, то как объяснить инфицирование простаты условно-патогенными микроорганизмами? На наш взгляд, следует рассматривать транслокационный механизм как основной в патогенезе ХБП, во всяком случае приведенные нами данные о выделении НАБ в ассоциации с аэробными бактериями в простате подтверждают данную гипотезу.

При изучении особенностей этиологии абактериального простатита L. Shortliffe и соавт. [26] обнаружили в секрете предстательной железы антитела, в частности против B. fragilis и C. perfringens. Авторы предположили, что, возможно, данные микроорганизмы могут быть причастны к развитию бактериального простатита. В 2010 г. V. Magri и соавт. [27] выделили из секрета предстательной железы, но уже у больных ХБП бактероиды и пептострептококки и обнаружили взаимосвязь между выделением данных видов микроорганизмов и тяжестью течения ХБП.

R. Berger и соавт. [28] провели бактериологическое исследование ткани простаты 85 мужчин с инцидентальным простатитом. Практически у половины (45%) больных были выделены НАБ, среди которых доминировали Peptostreptococcus sрp., Porphyromonas sрp., Propionibacterium sрp. и Prevotella sрp. Количество выделенных микроорганизмов из ткани простаты достоверно коррелировало с выраженностью воспалительных изменений в секрете предстательной железы.

S. Shivde и соавт. [29] выполнили бактериологическое исследование мочи, в том числе с целью выделения анаэробной флоры, пациентов, которым была проведена трансректальная биопсия простаты под контролем ультразвука. В 4,3% случаев после биопсии в моче регистрировали анаэробные бактерии (бактероиды, превотеллы, пептострептококки, актиномицеты и клостридии) – в большинстве случаев в ассоциации с E. coli и Streptococcus sрp.

После трансуретральных вмешательств количество НАБ в моче пациентов увеличивается с 2 до 14%, т.е. в 7 раз [30].

Некоторые авторы [31, 32] отмечают причастность различных видов НАБ (Bacteroides sрp., Peptostreptococcus sрp. и др.) к ксантогранулематозным поражениям органов мочевой системы.

В последние годы обсуждается вопрос о роли НАБ в генезе рака предстательной железы (РПЖ). Пока в исследованиях чаще констатируется факт выделения данной группы микроорганизмов при этом заболевании, по крупицам идет накопление фактического материала. R. Cohen и соавт. [33] исследовали биоптаты простаты 34 пациентов после радикальной простатэктомии. Доминирующим видом микроорганизма был Propionibacterium acnes – 35% случаев. Выделение данных бактерий коррелировало с выраженностью воспалительной реакции. Авторы пока лишь предполагают, что инициированное пропионибактериями воспаление может быть связано с развитием РПЖ.

Был изучен спектр микроорганизмов, выделенных из простаты при РПЖ и аденоме предстательной железы (АПЖ) [34]. Частота выделения НАБ оказалась достоверно выше по сравнению с аэробными бактериями как при РПЖ – 87 и 1,2% соответственно, так и при АПЖ – 95 и 6% соответственно. Таксономическая структура НАБ была представлена Peptococcus sрp., Propionibacterium sрp., Eubacterium sрp., Bacteroides sрp., Peptostreptococcus sрp. Средний уровень обсемененности ткани простаты был выше при АПЖ (103 КОЕ/биоптат), чем при РПЖ (102 КОЕ/биоптат). Причем при АПЖ достоверно чаще регистрировали стерильные биоптаты. Видовой спектр выделенных из простаты микроорганизмов был шире при АПЖ (9–11 видов), чем при РПЖ (2–3 вида). Авторы сделали вывод, что широкий спектра бактерий, обнаруженных в предстательной железе, может быть связан с особенностями формирования того или иного патологического процесса в простате.

Бесспорно, в литературе есть данные о причастности обширной группы НАБ к различным урологическим заболеваниям. На сегодняшний день они не систематизированы и мозаичны. Во многом это связано со сложностью и высокой трудоемкостью транспортировки материала, культивирования и идентификации НАБ.

Как было показано выше, выделение НАБ при различных нозологических формах урологических заболеваний из мочи, биоптатов и т.п. связывают с транслокационным механизмом их проникновения в среды и органы мочевой и половой систем.

Данный механизм миграции микробов, подробно описанный В. А. Гриценко [35], противопоставляется стереотипным концепциям инфицирования мочевой системы, таким, скажем, как уриногенный восходящий путь развития инфекционного процесса. Следует добавить, что в ряде других работ [36–38] подтверждается лимфогематогенная транслокация микроорганизмов, прежде всего из кишечника, в различные органы, в том числе и в мочевую систему. Транслокационный механизм многоэтапен, ключевую роль в нем играют взаимоотношения в системе «микроб–макроорганизм». Результатом данного механизма переноса микробов является формирование преморбидного фона с наличием эндогенных очагов инфицирования, потенциально опасных для любой системы организма [39–41].

Важным моментом лимфогематогенной транслокации является активация потенциальных уропатогенов (представители условно-патогенной микрофлоры), когда они покидают свои исходные ниши, в частности кишечный биотоп, и оккупируют органы мочевой системы. Следствием этого процесса является колонизация органов мочевой системы потенциальными патогенами с дальнейшей альтерацией, обусловленной различными взаимодействиями между возбудителями и макроорганизмом.

Далее следует этап санации, который может развиваться по двум сценариям: исходом первого является элиминация уропатогенов, второго – персистенция возбудителей в органах мочевой системы, следствием чего является хронизация процесса. Поэтому НАБ как доминирующие микробы в макроорганизме не могут быть немыми свидетелями развивающейся «драмы». Логично предположить, что при транслокационном механизме они из минорных видов в силу определенных обстоятельств могут стать доминирующими или обнаруживаться в составе бактериальной микст-инфекции. НАБ, так же как аэробные и факультативно-анаэробные бактерии, обладают патогенным потенциалом, который позволяет им состояться в качестве возбудителей. Некоторые виды образуют капсулу, продуцируют супероксиддисмутазу, защищающую от действия бактерицидных факторов и фагоцитов, ферменты патогенности (нейраминидазу, гиалуронидазу, фибринолизин, фосфолипазу А и др.), а также эндотоксин [42–47].

НАБ, как и все условно-патогенные микроорганизмы, не обладают органным тропизмом, поэтому нозологические формы вызываемых ими заболеваний различны, а клиническая картина полиморфна.

Обнаружение в мочевыводящих путях широкого спектра НАБ, которые являются представителями нормальной микрофлоры человека, свидетельствует о реальности эндогенного механизма с лимфогематогенной транслокацией бактерий в мочевую систему. Весь спектр бактерий в составе аэробно-анаэробных ассоциаций приводит к взаимному потенцированию их патогенных и персистентных свойств, что утяжеляет клинику и течение инфекционного процесса.

Таким образом, в изучении рассматриваемого вопроса многие моменты спорны, требуют дальнейшего изучения и систематизации полученных результатов. Изучение инфекционных процессов при различных урологических заболеваниях, вероятно, не следует рассматривать изолированно от макроорганизма, «отрывая» органы мочевой системы от других биотопов со сложными, тонкими взаимоотношениями между многочисленной микрофлорой, которая находится в состоянии ассоциативного симбиоза с макроорганизмом.