Введение. Высокая травматичность открытой аденомэктомии по Федорову–Фрейеру по результатам сопоставима с трансуретральными способами паллиативной резекции аденомы предстательной железы (АПЖ) [1–4]. Закрытое оперативное вмешательство – трансуретральная резекция простаты (ТУРП) – считается стандартом в оперативном лечении инфравезикальной обструкции, вызванной АПЖ [5, 6]. В то же время при больших размерах АПЖ (более 100 см3) наиболее часто используется чреспузырная аденомэктомия. За последние годы в урологии достигнут значительный прогресс в оперативном лечении больных АПЖ. В клиническую практику внедрен экстрауретральный способ чреспузырной и позадилонной аденомэктомии [7–12]. Развитие эндоскопической техники и лазерных технологий, использование УЗ-сканирования, создание различных лазерных световодов привели к появлению новых методов лечения АПЖ, имеющих различные названия: моно- и биполярная электрохирургия, роликовая электровапоризация, вапоризирующая резекция, трансуретральная лазерная простатэктомия (имеется в виду аденомэктомия), контактная лазерная вапоризация, контактная лазерная резекция, интерстициальная лазерная коагуляция, визуальная лазерная абляция ПЖ, трансуретральная лазерная энуклеация АПЖ. Лазерные технологии позволяют удалить большой объем ткани ПЖ и в настоящее время внедрены в клиническую практику ведущих урологических клиник США, стран Европейского Союза и Российской Федерации [11–19].

Послеоперационные результаты лечения больных АПЖ: общая выживаемость, длительность стационарного и амбулаторного периода, количество и сложности учета послеоперационных осложнений, сроки реабилитации больных зависят от выбранного хирургом метода оперативного лечения [20–23].

В странах Запада ТУРП считается классическим методом моно- и биполярной электрохирургии, при выполнении которого приходится постоянно сталкиваться с различного рода интра-, послеоперационными и отдаленными осложнениями [1–6]. Тем не менее эксперты продолжают задаваться вопросом: насколько оправданно столь стремительное распространение «золотого» трансуретрального метода, требующего применения дорогостоящего оборудования, но не позволяющего выполнять радикальное оперативное лечение больных АПЖ?

Подтверждением служит относительно небольшое количество публикаций, в которых объективно сравниваются анатомические и функциональные результаты открытой аденомэктомии и результаты трансуретральных способов удаления аденоматозных тканей ПЖ [1–4, 14, 15, 19, 21, 23].

Среди преимуществ эндоскопических вмешательств на ПЖ при аденоме по сравнению с открытыми способами аденомэктомии отмечены меньшая инвазивность оперативного вмешательства, короткие сроки дренирования мочевого пузыря уретральным катетером, непродолжительное пребывание больного в стационаре [18, 24–32] и совершенно как бы забыты объем оперативного вмешательства и послеоперационное состояние больного.

Как известно, АПЖ — доброкачественное образование, растущее из эндотелия ацинусов желез простаты или их протоков в структуре паренхимы органа [7–9]. В редких случаях (от 1 до 10%) аденома (гиперплазия) растет из клеток стромальной части ПЖ [8–10]. Аденома растет «из себя», оттесняя окружающие ткани вместе с сосудами, нервными окончаниями. Из стромальных тканей образуется капсула аденомы [7, 9, 10]. Преобладание стромального компонента над железистой частью обнаружено в ткани гиперплазированной средней доли простаты [33].

Вокруг растущих аденоматозных образований постепенно оттесняется и сдавливается паренхима и стромальная ткань ПЖ. Таким образом, формируется «хирургическая капсула» простаты, в которой выделяется наружная хирургическая капсула, состоящая из сдавленного слоя паренхимы органа, покрытой фиброзной капсулой, и внутренняя хирургическая капсула, включающая стенку предстательного отдела уретры и прилегающую сдавленную (снаружи внутрь) паренхиму ПЖ, пронизанную выводными протоками желез простаты [7–10, 12].

Аденома в предстательной железе образуется в боковых долях и задней комиссуре. Рост узлов аденомы в боковых долях сдавливает уретру с боков и растягивает в переднезаднем направлении, суживает просвет и своеобразно деформирует ее. При преимущественной гиперплазии в передних отделах простаты предстательная часть уретры оттесняется кзади (57%). У этих пациентов отсутствуют аденоматозные образования в средней доле. Симметричное разрастание узлов гиперплазированной ткани в передних и задних отделах простаты (27%) сохраняет уретру в средней части органа. Гиперплазированные ткани в задних отделах, в средней доле (29%) оттесняют уретру кпереди [13]. Рост аденом в заднем перешейке смещает шейку мочевого пузыря и прилегающую часть треугольника Льето вверх, обусловливая прогрессирующее сдавливание внутреннего отверстия уретры, уменьшение емкости мочевого пузыря.

При АПЖ изменяются ее размеры, форма и эхоструктура. Простата приобретает сферическую, грушевидную или гроздьевидную форму. Иногда выявляется так называемая медиальная форма, при которой увеличивается только средняя доля простаты. При сферической форме аденоматозные образования растут внутрипузырно из передних и средних отделов основания ПЖ (39%). При грушевидной форме рост аденоматозной ткани смещается преимущественно в сторону прямой кишки за счет увеличения задней комиссуры и боковых долей (34%). При гроздьевидной форме рост узлов концентрируется в боковых и средней долях простаты, и они частично вдавливаются в мочевой пузырь (21%). Субтригональная форма (6%) формируется за счет задних отделов основания простаты. Эти данные, полученные при анатомо-морфологическом исследовании [14, 15] и магнитно-резонансной томографии [13, 15] аденоматозно измененной простаты, позволяют обоснованно выбирать метод оперативного вмешательства с учетом преимущественного расположения и объема узлов гиперплазии. Подвижные и фиксированные клинические формы гиперплазированной средней доли простаты, вызывающие «клапанный эффект» в обструкции нижних мочевыводящих путей, позволяют выполнять ТУРП максимально быстро при минимальных сроках пребывания больного в стационаре [33]. Если определяются прогрессирующий рост АПЖ или большой объем простаты, наличие остаточной мочи (более 100 мл), низкий показатель максимальной скорости мочеиспускания (Qmax) и высокий уровень простатспецифического антигена (ПСА), требуется дополнительное обследование больного перед плановым оперативным лечением [2, 8, 12, 13, 15, 16, 23, 24, 34–44].

Результаты трансуретральных оперативных вмешательств и экстрауретральной аденомэктомии

Дифференцированный выбор оперативного способа аденомэктомии базируется в строгом учете клиники заболевания, форме роста аденоматозных образований и на суммарном количестве гиперплазированной ткани в предстательной железе. Обязателен учет сопутствующих патологических образований в мочевом пузыре, общего состояния больного.

Согласно рекомендациям 3-го совещания Международного согласительного комитета по проблеме АПЖ (1995), определены абсолютные показания к оперативному лечению:

• острая задержка мочеиспускания (невозможность помочиться после хотя бы однократной катетеризации);
• повторная массивная гематурия, связанная с АПЖ;
• почечная недостаточность, обусловленная АПЖ;
• камни мочевого пузыря;
• повторная инфекция мочевыводящих путей вследствие АПЖ;
• большой дивертикул мочевого пузыря (более 20 мл).

Эти показания к оперативному лечению АПЖ были дополнены и некоторыми другими:

• наличие увеличенной средней доли простаты (более 15 см3) или «клапанный характер» внутрипузырной формы гиперплазии;
• расположение устьев мочеточников на узлах;
• выраженная инфравезикальная обструкция (Qmax 3–5 мл/с);
• выраженная трабекулярность стенки мочевого пузыря, ложные дивертикулы;
• одно- или двусторонний пузырноуретеральный рефлюкс [20].

Наличие этих условий диктует больным АПЖ необходимость выполнения открытого оперативного вмешательства или ТУРП.

Клиническая эффективность монополярной трансуретральной резекции – ТУРП широко представлена в 29 рандомизированных исследованиях, проведенных с 1986 по 1995 г.; симптоматическое улучшение определялось по снижению суммарного количества баллов по шкалам IPSS, AUA-7, Boyarski, DAN-PSS. Так, после ТУРП улучшение мочеиспускания наступило только в среднем у 70,6% пациентов, остаточная моча в послеоперационном периоде сохранялась у 40% больных [32].

Роликовая электровапоризация применяется как при малых, так и при больших объемах (80 см3 и более) ПЖ. Средняя продолжительность оперативного вмешательства при электровапоризации значительно больше, чем при ТУРП, – 52 против 39,7 мин [29].

Клиническая эффективность после ТУРП и вапоризации практически одинакова в течение года после операции [34, 36]. Вапоризирующая резекция трудна в освоении. Техника выполнения срезов и удаление гиперплазированных тканей ПЖ требуют значительного опыта выполнения трансуретрального эндоскопического лечения АПЖ [31–35, 37]. Роторезекция при объеме ПЖ более 80 см3 занимает значительно больше времени по сравнению со стандартной ТУРП и сопряжена с техническими трудностями [37, 39, 45–48].

При фотоселективной лазерной вапоризации глубина проникновения лазерной энергии достигает 10 мм, при этом происходит повреждение большого объема тканей оперируемого органа. Кроме того, для данного вида вмешательства характерна бóльшая продолжительность операции по сравнению с трансуретральной резекцией. После плазмакинетической резекции в течение более длительного периода сохраняется дизурия, наблюдается развитие поздней гематурии и острая задержка мочеиспускания. Данные осложнения обусловлены наличием обширного некротического струпа, на отторжение которого уходит много времени – от 3 до 5 мес [35, 37, 49].

Комбинированная терапия больных АПЖ (лазерная вапоризация и ТУРП), по мнению [34, 37, 44], позволяет снизить частоту развития и выраженность дизурии в послеоперационном периоде за счет того, что коагуляционно-некротический струп удаляется во время операции. Однако остается раневая поверхность — «ложе» аденомы с глубоким воспалительным процессом, покрытое слоем некроза тканей после повторного трансуретрального вмешательства. Следовательно, одновременное применение двух методов лечения заключается в более глубоком повреждении аденоматозно измененной простаты. Авторы справедливо заключают, что судить об эффективности и преимуществе данного метода лечения невозможно – оптимистический прогноз [37]. Двойная работа практически впустую. Электрокоагуляционный некроз после ТУРП отторгается в течение 3, а иногда и 5 мес. Послеоперационная раневая полость после очищения от некротических тканей затем покрывается слоем грануляций и в последующем уротелием в течение 6–10 мес.

Трансуретральная резекция, лазерная аблация, фотоселективная вапоризация ПЖ своей основной целью преследуют срезание, коагуляцию, вапоризацию первоначально внутренней хирургической капсулы, мышечных слоев мочепузырного треугольника, замыкательного аппарата мочевого пузыря, предстательного отдела уретры, тканей ПЖ вместе с выводными протоками желез простаты. В результате образуется конусообразная или бокаловидная полость, заключенная между срезанной нижней частью мочевого пузыря и семенным бугорком. Полость, как известно, покрыта слоем некротических тканей, глубина которого зависит от применяемых аппаратов. Операция также сопряжена с определенными техническими трудностями, требующими большого опыта выполнения подобных оперативных вмешательств и наличия дополнительного оборудования [21, 36, 42].

А.Г. Мартов и соавт. [21] ссылаются на доказательную базу данных о сравнительной эффективности трансуретральной гольмиевой энуклеации АПЖ, включающей 8 рандомизированных исследований, в 4 из которых гольмиевую энуклеацию сравнивают с ТУРП [31, 35] и в 2 – с открытой аденомэктомией [39, 41]. Подчеркивается, что данный метод позволяет уменьшать сроки госпитализации пациентов и продолжительность послеоперационного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером. Для измельчения и аспирации аденоматозных тканей в мочевом пузыре требуется дополнительное оборудование, без которого невозможно удалить аденому, особенно при наличии узлов больших размеров. Применение дополнительного дорогостоящего оборудования стало поводом для некоторых урологов говорить о наличии нового «золотого» стандарта в оперативном лечении АПЖ [21, 39]. Трансуретральная лазерная энуклеация сопряжена с перфорацией в области ректовезикального пространства с попаданием в брюшную полость ирригационной жидкости и развития гидроперитонеума, требующего экстренного оперативного вмешательства [40].

В диссертационном исследовании А.И. Бегаева [15, 26], в основу которого легли результаты обследования и лечения 1236 больных АПЖ, лечившихся в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко с 1991 по 2002 г., 667 (53,9%) выполнена ТУРП. Динамика состояния мочевыводящих путей в сроки от 6 мес до 10 лет прослежена у 343 пациентов. Установлено, что основными причинами ошибок и осложнений при выполнении ТУРП служат недостаточный учет различных форм роста гиперплазированной ПЖ, ее размеров, анатомических изменений в шейке мочевого пузыря и предстательного отдела уретры.

В 2010 г. Н.Ф. Сергиенко и соавт. [19] представили отличительные особенности чреспузырной экстрауретральной аденомэктомии (ЧЭУА) и ТУРП при аденоме. Для сопоставления результатов в исследование включены 1000 больных АПЖ, которым выполнена ЭУА, 350 больным общепринятым способом выполнена аденомэктомия по Федорову–Фрейеру, 750 больным – ТУРП и 30 больным позадилобковая экстрауретральная аденомэктомия (ПЭУА).

Критерием выбора оперативного вмешательства были объем аденоматозных тканей и преимущественная локализация узлов аденомы в предстательной железе. Ограничений для выполнения ЧЭУА не было. ТУРП подвергались больные с преимущественным внутрипузырным ростом аденомы и объемом железы не более 60 см3. Для ПЭУА отбирали больных с любым объемом аденоматозных тканей с локализацией только в боковых долях простаты.

По данным М.И. Васильченко и соавт. [50], с 1996 по 2010 г. в урологическом отделении 2-го ЦВКГ им. П.В. Мандрыки 308 больным выполнена ЧЭУА по методике Н.Ф. Сергиенко. Средний возраст больных составил 68±7,6 года, объем аденоматозной ткани варьировался от 65 до 380 см3. Выполнение ЧЭУА – сложный вопрос в оперативной урологии, и камнем преткновения является «щадящее» для ПЖ удаление аденоматозных узлов с максимальным сохранением нормальной анатомии простаты, простатической части уретры и полное выполнения гемостаза. У 81% пациентов отмечено неосложненное течение послеоперационного периода.

Послеоперационные осложнения оперативного лечения АПЖ

В настоящее время в литературе, посвященной сравнению различных методик аденомэктомии, основное внимание сконцентрировано на недостатках стандартных подходов к оценке послеоперационных осложнений. Часто хирурги описывают только тяжелые осложнения, уделяя гораздо меньше внимания остальным, менее значимым, с их точки зрения, отклонениям в течение послеоперационного периода [5, 11, 21, 24, 26]. По данным Королевского общества хирургов Англии, на 5000 ТУРП в 30% случаев не наступало клинического улучшения, а у 10% пациентов регистрировали даже ухудшение качества мочеиспускания [18]. Обобщенные данные ряда публикаций по осложнениям ТУРП свидетельствуют: количество осложнений может достигать 70% и более [17, 44, 51].

Д.Л. Комлев [23] провел ретроспективный сравнительный анализ результатов ТУРП и чреспузырной аденомэктомии по методу Федорова–Фрейера, полученных в НИИ урологии, клинической урологической больнице № 47 Москвы, урологических отделениях областной клинической больницы и медико-санитарной части акционерного общества «Автодизель» Ярославля. Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты ТУРП (соответственно 790 и 231 больной) и чреспузырной аденомэктомии (соответственно 305 и 287 больных). Общая частота ближайших послеоперационных осложнений (14,5%) и осложнений в отдаленном периоде (16,7%) после ТУРП составила 31,2%, после чреспузырной аденомэктомии – 35,85%. Уменьшение объема остаточной мочи после чреспузырной аденомэктомии составило 76,5%, после ТУР – 66,5% от исходного уровня.

В отдаленном послеоперационном периоде после чреспузырной аденомэктомии осложнения встретились в 21,2% наблюдений. Среди них наиболее частыми были склероз шейки мочевого пузыря (9,5%) и стриктура уретры (5,6%), реже встречались такие осложнения, как формирование предпузыря (3,5%), полная облитерация шейки мочевого пузыря (1,3%), рецидив АПЖ (1,3%).

Суммарный балл шкалы оценки симптомов заболевания уменьшился после чреспузырной аденомэктомии на 78,8%, а после ТУРП на 60,3%. Показатель качества жизни снизился соответственно на 73,2 и 51,1%. Максимальная объемная скорость мочеиспускания после чреспузырной аденомэктомии увеличилась на 64%, а после ТУРП — на 55%. Приведенные данные свидетельствуют о сравнительно большей эффективности чреспузырной аденомэктомии по сравнению с ТУРП.

По данным других авторов [25, 28, 47, 48], встречались серьезные интраоперационные осложнения, такие как массивное кровотечение, требующее проведения гемотрансфузии (2,5%); синдром водной интоксикации (до 6,7%), обусловленный продолжительностью операции (в среднем 59 мин) даже при небольших размерах резецируемой предстательной железы в пределах 15,6 г [29]. Инфекционно-воспалительные осложнения возникают обычно в течение нескольких дней–недель после ТУРП и проявляются в виде острого пиелонефрита (1,7–10,0%), уретрита и простатита (2,1%), эпидидимита (1,2–3,1%), цистита, парауретральных абсцессов и других (суммарно до 5–22% случаев). Длительно непроходящая дизурия (нередко с наличием ночной поллакиурией и другими ирритативными симптомами), плохо поддающаяся консервативному лечению, встречалась от 2 до 10% прооперированных больных [28, 43, 46]. Послеоперационная эректильная дисфункция встречается в 4–40% наблюдений [3, 16, 35]. В отдаленном периоде после монополярной ТУРП в 3,8 – 4,7% случаев формируется стриктура уретры, в 11,6% – склероз шейки мочевого пузыря [27, 29], стрессовое недержание мочи диагностируется более чем у 50% больных, функциональное (постоянное) – у 0,5–2% пациентов после ТУРП. Причиной развития осложнений является ятрогенная травма наружного сфинктера мочевого пузыря или фиброз простатических периуретральных тканей, возникающий при перфорации дистальных отделов простатической капсулы и экстравазации ирригационного раствора [28].

Различные по степени выраженности осложнения после ТУРП развиваются у 16,2–63,1% больных, в том числе у 11,9–56,4% – в ближайшем послеоперационном периоде и у 4,3–13,6% – в отдаленном. Кроме того, так называемая ретроградная эякуляция наблюдается практически у всех оперированных пациентов [3, 5, 16].

По данным ретроспективного анализа [15], среди 343 оперированных у 113 (32,9%) возникли 157 (45,8%) осложнений. Наиболее частыми послеоперационными осложнениями были обострение хронического пиелонефрита – 26 (7,6%), кровотечение – 25 (7,2%), острый простатит – 25 (6,7%), острый эпидидимит – 5 (1,5%) больных. Поздние послеоперационные кровотечения из ложа аденомы развились у 10 (2,9%) пациентов. Основную часть поздних осложнений составили рубцовые изменения в нижних мочевыводящих путях: стриктура уретры и рубцовые изменения в шейке мочевого пузыря – 38 (11,1%) пациентов.

По данным Национального руководства по урологии [52], интраоперационные осложнения ТУРП составляют 3,3–7,9%, осложнения раннего послеоперационного периода – 13,6–37,2%, позднего послеоперационного периода – 10,7–31%. Суммарно осложнения после ТУРП получили 27,3–76% оперированных.

По данным Н.Ф. Сергиенко и соавт. [19], в ближайшем послеоперационном периоде у большинства больных, перенесших ЧЭУА, отмечается окрашивание промывной жидкости кровью, интенсивность которого уменьшается или совсем прекращается на 3–5-е сутки. Заживление операционной раны и полное восстановление акта мочеиспускания, как правило, наступают на 12–16-е сутки и больной выписывается на амбулаторное лечение. После ЧЭУА нет таких осложнений, как пострезекционное ложе аденомы, стриктуры уретры, рубцовая деформация шейки мочевого пузыря и недержание мочи. Радикальная ЭУА более чем в 5 раз чаще протекает без осложнений по сравнению с ТУРП [19, 20, 38].

В позднем послеоперационном периоде у 2,4% пациентов отмечены инфекционно-воспалительные осложнения: обострение хронического пиелонефрита (1,3%), острый эпидидимоорхит (0,5%), послеоперационный цистит, острый простатит (0,6%), ликвидированные адекватным консервативным лечением, у 0,2% пациентов выявлены рубцовые изменения шейки мочевого пузыря, у 0,3% — стриктура уретры. После ЭУА умерли 4 (0,4%) больных от тромбоэмболии легочной артерии и инфарктной пневмонии. В целом осложнения после ЧЭУА возникли у 56 (5,6%) больных [19].

Осложнения во время ТУРП и после нее отмечены у 215 (28,7%) больных. Первичные и вторичные внутрипузырные кровотечения имели место у 29 (3,86%) оперированных больных. Для остановки кровотечения из зоны операции в 87 наблюдениях потребовалось надлобковое сечение мочевого пузыря. В остальных кровотечение остановлено эндоскопическими методами. Интраоперационные осложнения в виде неполной перфорации хирургической капсулы (6 [0,8%]), перфорации стенки мочевого пузыря (5 (0,66%)), повреждения устьев мочеточников (7 (0,93%)) не потребовали перехода на открытую операцию. В ближайшем послеоперационном периоде у 7 (0,93%) больных развился ТУР-синдром (синдром водной интоксикации организма), у 2 – острая почечная недостаточность, у 91 (12,13%) – инфекционно-воспалительные осложнения. В ближайшем послеоперационном периоде умерли 5 (0,66%) больных [19].

В отдаленном периоде у 28 (3,73%) больных после ТУРП сформировалась стриктура уретры, у 19 (2,53%) – рубцовый склероз шейки мочевого пузыря, у 7 больных отмечено недержание мочи. Такое осложнение, как ретроградная эякуляция, после ТУРП «неизбежно» практически у всех у пациентов (от 77,8 до 97%) при условии субтотальной и тотальной резекции аденоматозных тканей [5, 14, 32].

После электрорезекции ПЖ вся ее оставшаяся часть превращается в рубцово-склеротическую ткань [22], которая в конечном результате деформирует прилегающую часть (нижний край) мочевого пузыря. Использование резектоскопов большого диаметра (24 и 27 Fr), нередко превышающих калибр уретры, может приводить к травмам слизистой мочеиспускательного канала и образованию протяженных стриктур уретры.

Динамическое наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде

Мужчины, перенесшие ЧЭУА, нуждаются в наблюдении в поликлинических условиях в течение 20–30 сут с проведением контрольных анализов мочи. Основная цель лечения на данном этапе заключается в устранении воспалительного процесса слизистой мочевого пузыря. Динамика улучшения мочеиспускания зависит от выраженности сопутствующего хронического простатита, послеоперационного цистита и качества выполнения оперативного вмешательства, качества проведенного послеоперационного лечения и динамического наблюдения. В связи с этим для обеспечения эффективности лечения рекомендуется контролировать самим пациентом увеличение объема мочевого пузыря до обычных физиологических норм.

Среди мужчин, перенесших ТУРП, наиболее часто наблюдаются длительное отторжение электрокоагуляционного некроза, нередко являющееся причиной (даже после выписки больного из стационара) внутрипузырного кровотечения и макрогематурии, иногда с тампонадой мочевого пузыря, что вызывает необходимость цистотомии и выполнения повторного гемостаза. Наблюдается задержка мочеиспускания, обусловленная обструкцией внутреннего отверстия уретры некротическими тканями [37], требующая повторной госпитализации. Клиническое значение этих изменений изучено недостаточно. Однако существуют опасения, что они могут способствовать ухудшению качества мочеиспускания на фоне постоянной и выраженной дизурии [30, 32, 33, 45, 53]. Каждые 3–6 мес после операции следует проводить контрольные исследования для исключения развития деформации и контрактуры шейки мочевого пузыря, стриктуры уретры. В случае их образования возникает необходимость выполнения повторного трансуретрального оперативного вмешательства Заключение. Таким образом, анализ данных литературы позволяет с уверенностью говорить о том, что экстрауретральная чреспузырная и позадилонная аденомэктомия по ряду позиций: частота осложнений, время выздоровления и активизации пациентов, скорость восстановления свободного самостоятельного мочеиспускания демонстрирует многократное превосходство над методом так называемого "золотого стандарта", коим считаются трансуретральные способы удаления аденоматозных тканей простаты.

Открытым доступом, через внебрюшинный разрез мягких тканей передней брюшной стенки и цистотомию, фрагментарно и радикально удаляются аденоматозные ткани простаты, что является первой отличительной особенностью ЧЭУА. Коррекция дефекта пузырно-уретрального сегмента, замыкательного аппарата мочевого пузыря и полный гемостаз выполняются под визуальным контролем. Это вторая отличительная особенность ЧЭУА. Сохранение целостности уретры и сосудистого уретрального сплетения обеспечивают минимальную интраоперационную кровопотерю. Это третья отличительная особенность этой операции. Фрагментарное удаление аденоматозных тканей позволяет выполнять аденомэктомию при любых размерах измененной простаты. Это четвертая ее отличительная особенность.

ТУРП при аденоме отличается от ЧЭУА отсутствием разреза мягких тканей передней брюшной стенки, но операция заканчивается образованием внутренней раневой полости – ложа аденомы. Это пятая отличительная особенность ЧЭУА от ТУРП. После удаления внутренней хирургической капсулы простаты во время ТУРП для пациента на всю оставшуюся жизнь сохраняется потенциальная возможность развития множественных осложнений – это шестая отличительная особенность.

Паллиативный характер ТУРП служит причиной того, что пациент, как правило, подвергается повторному вмешательству по поводу АПЖ. Это седьмая отличительная особенность ТУРП, в то время как ЧЭУА выполняется однократно и радикально.

Сравнительно непродолжительная (1,0–1,5 мес) послеоперационная реабилитация пациентов после ЧЭУА в амбулаторно-поликлинических условиях позволяет им приступать к выполнению социальных обязанностей и многие годы (8–20 лет) не обращаться к урологу, в то время как после ТУРП пациенты нуждаются в клинико-поликлиническом наблюдении и консервативном лечении в течение 6–18 мес. Это восьмая отличительная особенность ЧЭУА. В связи с тем что после ЧЭУА сохраняется ткань предстательной железы и ее объем восстанавливается, как правило, до исходных анатомических размеров, у этих пациентов сохраняется функциональная активность простаты и нет эректильной дисфункции. Это девятая отличительная особенность ЧЭУА.

Отдельные авторитетные урологи нашей страны считают ПЭУА лучшим вариантом лечения больных АПЖ [49, 54–56]. Предложенный новый метод уретро- и сосудосберегающей ПЭУА легко выполним и практически не сопровождается осложнениями. Не требуется интраоперационных гемотрансфузий, сокращаются сроки дренирования мочевого пузыря, и, как правило, требуется краткосрочного пребывания больного в стационаре. Мочеиспускание восстанавливается тотчас после удаления уретрального катетера – на 2–3-и сутки. При ПЭУА выполнение разреза мягких тканей передней брюшной стенки и наружной хирургической капсулы простаты позволяет наименее травматично и максимально радикально удалять узлы аденомы, в связи с чем данная операция легко переносится больными АПЖ в любом возрасте.

Анализ данных литературы показывает, что использование методики ЭУА позволяет значительно снижать интраоперационную травму, сохранять целостность передней полуокружности и боковых поверхностей пузырно-уретрального сегмента, обеспечивает раннее заживление поврежденных тканей и способствует существенному уменьшению количества ранних и поздних послеоперационных осложнений [57].