Введение. В настоящее время оптимальным методом дезинтеграции конкрементов чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и верхней трети мочеточника является дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ). Несомненным ее достоинством считается неинвазивность, которая и обеспечила ДУВЛ большую популярность среди врачей и пациентов. Первая ДУВЛ человеку была произведена 20.02.1980 на устройстве – прототипе Dornier HM-1 (Human Model – «машина для человека») группой немецких исследователей. В дальнейшем был разработан более совершенный литотриптор Dornier HM-2, но и ему также было суждено остаться лишь прототипом. Настоящий прорыв был совершен при разработке третьей модели литотриптора: по мере совершенствования методики процедуры и аппаратно-технической базы ДУВЛ получила широкое распространение [1]. В 1983 г. началось коммерческое производство литотриптора Dornier HM-3, а вместе с ним – новая эпоха в лечении мочекаменной болезни (МКБ) [2]. Таким образом, за свою более чем тридцатилетнюю историю она прошла путь от рискованной экспериментальной процедуры до метода выбора лечения пациентов с МКБ, и на сегодняшний день по всему миру выполнены уже миллионы таких вмешательств [3]. Благодаря такому колоссальному мировому опыту и постоянному совершенствованию технического обеспечения ДУВЛ является безопасным и надежным методом при условии четкого соблюдения показаний и правильного подбора пациентов. Тем не менее ДУВЛ имеет ряд потенциальных осложнений, среди которых условно выделяют геморрагические, инфекционно-воспалительные и обструктивные [4].

В свою очередь методы профилактики осложнений ДУВЛ включают повышение квалификации персонала, технические меры (внутреннее дренирование мочевыводящих путей, так называемая сэндвич-терапия – комбинирование ДУВЛ и перкутанной нефролитотрипсии и др.) и применение определенных фармакологических схем [4]. Периоперационная медикаментозная терапия может использоваться и на ранних этапах борьбы с уже возникшими осложнениями. С этими целями при ДУВЛ применяются антибактериальные, противовоспалительные и литокинетические средства.

Представляется рациональным расширение схем медикаментозной поддержки при ДУВЛ с включением в нее официальных фитопрепаратов, традиционно применяемых для консервативного лечения МКБ в межрецидивный период [5]. Умеренный антибактериальный, противовоспалительный, нефропротективный, спазмолитический и литокинетический эффекты препарата роватинекс («Rowa Pharmaceuticals», Ирландия) делают оправданным его назначение для предоперационной подготовки при ДУВЛ и в период отхождения фрагментов [6].

Целью исследования было улучшение результатов ДУВЛ камней ЧЛС и мочеточника путем включения роватинекса в схему периоперационной медикаментозной терапии. Задачей исследования стало сравнение частоты развития осложнений, результатов лабораторных и инструментальных данных пациентов, получавших стандартную терапию и принимавших роватинекс в составе комплексной терапии после сеанса ДУВЛ.

Материалы и методы. В исследование включены 40 пациентов с конкрементами ЧЛС и верхней трети мочеточника, которым проводилась электрокондуктивная ДУВЛ на аппарате Sonolith i-sys («Edap TMS», Франция). Пациенты были разделены на две группы по 20 человек. Больные 1-й (контрольной) группы получали стандартную периоперационную терапию. В схему ведения пациентов 2-й группы был включен роватинекс, который назначали перорально по 1 капсуле 3 раза в сутки на протяжении 30 дней. Необходимости в отмене препарата ввиду развития каких-либо побочных явлений не возникало. После полного отхождения фрагментов конкремента курс роватинекса не прерывали; более того, пациентам рекомендовали продолжить прием препарата, так как одним из показаний к его применению служит профилактика рецидивов камнеобразования в почках. Пациенты были сопоставимы по возрасту, полу и свойствам дезинтегрируемого конкремента (см. таблицу). С целью наиболее точного определения рентгенологической плотности (в единицах Хаунсфилда — HU), размера и локализации камней всем больным была выполнена компьютерная томография. Для исследования намеренно были подобраны пациенты с конкрементами сравнительно небольших размеров и плотности (см. таблицу); сочетание этих факторов делает наиболее вероятной дезинтеграцию за один сеанс [7]. Это сделано для объективизации результатов исследования; в противном случае их интерпретация была бы затруднена.

Оценка результатов проведена на 30-й день после сеанса ДУВЛ. Проведены опрос с использованием 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и комплекс лабораторно-инструментальных исследований (общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ центрифугата мочи по Нечипоренко, ультрасонография почек, обзорная урография, компьютерная томография забрюшинного пространства).

Статистическая обработка данных сделана с помощью t-критерия Стьюдента для оценки различий по непрерывным значениям и критерия согласия Пирсона для сравнения частоты осложнений и выявления значимой бактериурии в двух группах. Статистически значимыми считали значения при p<0,05. Клинически значимую бактериурию определяли в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов.

Результаты. Всеми пациентами достигнута полная фрагментация конкремента, что подтверждено данными ультразвукового исследования и компьютерной томографии.

У 2 пациентов 1-й группы в послеоперационном периоде на фоне «каменной дорожки» в мочеточнике развился острый обструктивный пиелонефрит, потребовавший эндоскопической экстракции фрагментов и внутреннего дренирования верхних мочевыводящих путей с использованием мочеточникового катетера-стента. Таким образом, частота осложнений в контрольной группе составила 10%. Среди пациентов 2-й группы клинически выраженных осложнений отмечено не было (p<0,05).

Отхождение фрагментов дезинтегрированного конкремента у пациентов 2-й группы происходило быстрее, чем в 1-й, – 15,3 против 23,1 сут (p 0,05). Кроме того, оно сопровождалось менее выраженным дискомфортом и болевыми ощущениями по ВАШ – 2,0 и 4,3 балла соответственно (p<0,05). Трем (15%) пациентам 1-й группы и 2 (10%) – 2-й потребовалось дополнительное назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (кеторолак, диклофенак) в связи с интенсивной болью в период отхождения фрагментов дезинтегрированного конкремента; в этом отношении различия между группами оказались статистически незначимыми (p>0,05).

Все пациенты, принимавшие роватинекс, отметили мягкий диуретический эффект. Среднее количество лейкоцитов в 1 мл мочи, определенное по методу Нечипоренко, составило 3520 в 1-й группе и 1900 — во 2-й (p<0,05). Клинически значимая бактериурия с ростом колоний E. coli и Enterococcus faecalis в 1-й группе выявлена у 12 (60%) пациентов, во 2-й — у 3 (15%) (p<0,05). Частота и интенсивность качественных изменений в моче (лейкоцитурия, бактериурия) во 2-й группе были статистически значимо ниже, чем в контрольной (p<0,05).

Обсуждение. В рамках данного исследования развитие осложнений инфекционно-воспалительного и обструктивного характера в ближайший период после сеанса ДУВЛ следует принять за «жесткую» конечную точку, наиболее четко демонстрирующую фактическое превосходство того или иного режима медикаментозной поддержки. Полное отсутствие осложнений в группе пациентов, принимавших роватинекс, говорит в пользу эффективности данного препарата в их профилактике. Данный вывод очевиден, но в перспективе он должен быть подтвержден исследованиями с привлечением большего числа больных.

Сложно оценить вероятность развития серьезных обструктивных инфекционно-воспалительных осложнений, основываясь на ограниченном клиническом материале, полученном в тщательно контролируемых условиях университетской клиники. Однако мы можем косвенно судить о ней, основываясь на сравнении суррогатных конечных точек, характеризующих субклинические процессы и патофизиологию почек и верхних мочевыводящих путей после воздействия ДУВЛ. Так, у пациентов, принимавших роватинекс, существенно реже развивалась клинически значимая бактериурия и интенсивная бактериурия по сравнению с контрольной группой, что говорит о снижении риска развития выраженных инфекционно-воспалительных осложнений за счет наличия у препарата уроантисептических свойств.

Полное отхождение фрагментов конкремента отмечено раньше в группе пациентов, принимавших роватинекс, что объясняется потенцированием препаратов с прямым литокинетическим эффектом, применяемых в составе комплексной терапии [8]. Не исключено и собственное экспульсивное действие роватинекса, обусловленное тропностью терпеновых соединений, входящих в его состав, к гладкой мускулатуре мочеточников [9, 10].

Некоторый диуретический эффект, присущий практически всем лекарственным средствам растительного происхождения, применяемым при уролитиазе, не вызывал у пациентов значительных неудобств и наряду с другими фармакодинамическими факторами способствовал более быстрому отхождению фрагментов.

Заключение. Включение фитопрепарата роватинекс в схему ведения пациентов после перенесенной ДУВЛ снижает частоту развития осложнений этой процедуры, облегчает процесс отхождения фрагментов конкремента и позволяет добиваться уменьшения выраженности бактериурии.