Введение. В структуре заболеваемости населения индустриально развитых стран доминирующее положение занимают заболевания сердечно-сосудистой системы и среди них – ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония (АГ). Принято считать, что в структуре заболеваний, сопровождающихся повышением АД, до 25% составляет симптоматическая АГ [1]. По данным ВОЗ, у больных АГ не менее чем в 2% случаев причиной возникновения болезни считаются гормонально активные опухоли надпочечников. Истинная распространенность почечной симптоматической АГ неизвестна. Различные авторы приводят значения от 0,5 до 15,0% всех пациентов с повышенным АД [2, 3]. Обычно симптоматическая АГ встречается среди пациентов со злокачественной ее формой и повышает общий риск летального исхода в 3,3 раза по сравнению с общей популяцией, тогда как своевременно выполненная адреналэктомия позволяет добиваться хороших и удовлетворительных результатов до 97,4%, т.е. нормализации или снижения АД не менее чем на 15% от исходного.

Несмотря на это, число выполненных адреналэктомий по поводу феохроцитомы, синдромов Конна и Кушинга, дилатаций и стентирований почечной артерии при вазоренальной гипертонии (ВРГ) все еще незначительно, что, разумеется, не соответствует числу больных, потенциально нуждающихся в подобных операциях. По расчетам В. Н. Чернышева и соавт. [5], в России потребность в операциях по удалению альдостером может составлять десятки тысяч. При обследовании больных АГ в специальных клиниках в отношении 71% из них удалось выяснить причину АГ [6]. В США число пациентов с диагнозом ВРГ составляет 2,2 на 100 тыс. взрослого населения, а выполненных стентирований почечных артерий – 1,1 на 100 тыс. взрослого населения. По приблизительным подсчетам В. Н. Чернышева [1], в России число больных ВРГ может достигать 1,5 млн человек.

Одной из причин несвоевременного выявления и, соответственно, неадекватного лечения пациентов с симптоматической гипертонией считается трудность диагностики, особенно на первом (поликлиническом) этапе, обусловленная рядом причин. Во-первых, недостаточно широкий кругозор врачей общей лечебной сети в вопросах этиологии АГ [7] приводит к тому, что любое повышение АД расценивается как проявление эссенциальной АГ. Во-вторых, относительная успешность эмпирической гипотензивной терапии нередко позволяет врачу отказываться от продолжения поисков ее возможных причин. По данным В. Н. Чернышева и соавт. [6], при феохромоцитоме надпочечников (оперированы 106 больных), даже при кризовом течении АГ целенаправленное обследование большинства больных было отсрочено на 6 мес–10 лет [6]. Кроме того, существенных различий этих видов симптоматической гипертонии (кроме синдрома Кушинга) от эссенциальной АГ нет.

Цель исследования: анализ собственного опыта междисциплинарного подхода к диагностике и оперативному лечению пациентов с симптоматической АГ надпочечникового и почечного генеза.

Материалы и методы. В Чувашской Республике была принята программа «Симптоматическая гипертония», обязавшая врачей первичного звена здравоохранения проводить скрининг пациентов по выявлению симптоматической АГ, среди впервые выявленных больных АГ, особенно среди молодых, в отсутствие семейной предрасположенности, ее возникновения после 45 лет и со злокачественным течением. Таким образом, были отобраны 843 больных с подозрением на симптоматическую АГ.

С учетом определенной диагностической значимости отдельных симптомов, характерных для симптоматических гипертоний, нами был составлен перечень обязательных исследований: ортостатическая проба; биохимический анализ крови – определение уровня мочевины, креатинина, электролитов, глюкозы; аускультация почечных сосудов; УЗИ почек и допплеровское картирование почечных артерий, надпочечников; исследование глазного дна.

Показания к проведению следующего этапа обследования: ортостатическая гипотония (около 30 мм рт. ст.), устойчивый мочевой синдром с протеинурией, гипоизостенурией; щелочная реакция мочи, гипокалиемия; злокачественное и кризовое течения АГ, толерантность к гипотензивной терапии; асимметрия размеров почек, выявление шума в области почечных артерий при аускультации.

На следующем этапе обследования в урологическом, эндокринологическом, кардиологическом кабинетах Республиканской клинической больницы, в кардиоцентре и Республиканской детской больнице осуществлены дополнительно и/или по показаниям повторные исследования: УЗИ, компьютерная (КТ), магнитно-резонансную томографии (МРТ), артериография почечных сосудов и гормональные исследования (катехоламины, кортизол, альдостерон, ванилилминдальная кислота).

В результате проведенного скрининга и обследования среди первоначально заподозренных на симптоматическую надпочечную гипертонию больных у 154 (18,2%) была выявлена опухоль надпочечника. Возраст больных варьировался от 3,5 до 64,0 лет (средний возраст – 43 года), 92 (59,7%) женщины и 62 (40,3%) мужчины.

Показания к дальнейшему обследованию по выявлению ВРГ: дебют АГ до 30 или после 45 лет; внезапное начало гипертензии; тяжелая и/или резистентная АГ; неотягощенность семейного анамнеза; результаты лабораторных исследований (вторичный гиперальдостеронизм, гипокалиемия, умеренная протеинурия, повышение уровня креатинина); различия в размерах почек более 1,5 см по результатам УЗИ. К основным жалобам детей с ВРГ отнесены головные боли, слабость, иногда рвота, анорексия. Кроме клинического обследования им проведено УЗИ, включая допплеровское исследование сосудов почек, при которых были выявлены изменения, требующие ангиографического подтверждения, наличие участков сегмента сужения почечных сосудов.

Адреналэктомия при феохромоцитоме и альдостероме проведена с использованием тораколюмбального доступа. При удалении феохромоцитомы на этапе операции, продолжающемся до перевязки центральной вены надпочечника или удаления всей опухоли, стремились удерживать АД введением α-адреноблокаторов. После перевязки сосудов надпочечника тотчас прекращали введение препаратов, обладающих гипотензивным эффектом, и начинали введение коллоидных растворов, плазмы. В ряде случаев приходилось вводить вазопрессоры, использовать допамин-титрование под контролем АД, так как в дозе 5 мг/кг/мин допамин является антагонистом β-адренергических рецепторов, тем самым увеличивает сократительную способность миокарда и сердечный выброс без заметного повышения системного сосудистого сопротивления.

Большинство больных феохроцитомой и синдромом Конна обладают скрытой кортикальной недостаточностью, поэтому первые 1–3 суток после операции больным вводили гидрокортизон в дозе 50 мг и 2–4 раза в сутки. Поскольку при наличии альдостеромы и феохромоцитомы в одном из надпочечников атрофии противоположного надпочечника не происходит, исходя из этого, мы начиная с 5–7-х суток после операции прекращали введение кортикостероидов, что позволило постепенно стабилизировать АД в пределах возрастных норм.

Заместительная гормональная терапия проведена больным, перенесшим адреналэктомию по поводу гиперкортицизма, так как при этом возникает подавление функции в противоположном надпочечнике.

Длительность заместительной терапии этой группы больных зависела от скорости восстановления функции оставшегося надпочечника.

Начиная с 1997 г. в рентгенооперационном отделении Республиканского кардиологического диспансера мы проводили эндоваскулярные вмешательства – транслюминальную баллонную ангиопластику и имплантацию стентов в артерии с целью устранения ВРГ.

Результаты и обсуждение. Результатом проведенной работы с привлечением врачей различных специальностей и использованием современных методов диагностики: биохимических, гормональных исследований, УЗИ, КТ, МРТ, стало почти двукратное увеличение количества выявленных больных феохромоцитомой и синдромом Конна. Так, если за 1991–2000 гг. в клинике были прооперированы 52 больных надпочечниковой АГ, в том числе 25 – с феохромоцитомой, 9 – с альдостеромой, то за последние 10 лет – 102 больных, среди них 48 с феохромоцитомой, 34 с альдостеромой, что мы связываем с улучшением диагностики. Значительный рост заболеваний надпочечников за последние годы отмечен и другими авторами [4]. Таким образом, выявляемость феохромоцитомы в нашем регионе за последние годы составила 4–5 пациентов на 1 млн населения в год, что несколько больше, чем по литературным данным (8). На наш взгляд, это объясняется не тем, что в нашем регионе заболеваемость феохромоцитомой выше, чем в других регионах. Это связано с более целенаправленным выявлением этого заболевания путем проведения скрининга пациентов по выявлению симптоматической АГ с участием врачей различных специальностей.

Выполнение адреналэктомии 154 больным феохромоцитомой и альдостеромой позволило стабилизировать АД у 84,4% из них, а потребность в гипотензивной терапии сохранилась еще у 15,6% пациентов, но ни у кого АД не достигало дооперационного уровня.

На 10-й день после адреналэктомии по поводу двусторонней феохромоцитомы в одном наблюдении имел место летальный исход от полиорганной недостаточности. Больной был оперирован в крайне тяжелом состоянии при выраженной сосудистой и дыхательной недостаточности, что стало следствием длительной малоэффективной медикаментозной терапии интернистами.

Отбор больных, основанный на результатах УЗИ, допплеровского картирования кровотока, экскреторной урографии, спиральной КТ и МРТ, позволил выделить группу больных с подозрением на ВРГ, а затем и подтвердить этот диагноз. При этом при УЗИ у пациентов с подозрением на ВРГ в 75% наблюдений выявлены асимметрия почек более чем на 1,5 см по длине, а при допплеровском картировании отмечены признаки нарушения кровотока в почечных артериях. Для верификации ВРГ, определения показаний, тактики и объема предстоящего оперативного вмешательства всем этим больным проведена ангиография, так как мы считаем, что в настоящее время за правило должно быть принято положение Doss: «Ни один больной АГ с подозрением на ВРГ не может считаться полностью обследованным, если ему не производилась ангиография».

В нашем исследовании симптоматическая ВРГ выявлена у 81 больного, причиной которой были следующие заболевания: атеросклероз почечных сосудов – у 48 (59,2%) пациентов, фибромускулярная дисплазия почечных сосудов – у 18 (22,2%), неспецифический артериит – у 2 (2,5%), болезнь Такаясу – у 1 (1,3%), односторонняя сморщенная почка – у 3 (3,7%), нефроптоз – у 9 (11,1%). Структура причин ВРГ соответствует таковой, представленной другими исследователями [9].

Среди 67 пациентов с ВРГ, подвергнутых эндоваскулярным методам лечения, 48 (71,6%) страдали атеросклерозом, 18 (26,8%) – фибромускулярной дисплазией почечных артерий, 1 девочки 12 лет – болезнью Такаясу. У этой группы больных сужение почечной артерии достигало 70% и более. Всем им окончательный диагноз был установлен на основании данных артериографии и были проведены эндоваскулярные вмешательства: транслюминальная баллонная ангиопластика с имплантацией стентов Hippocampus (диаметр – 0,5–0,6 см, длина – 15–20 мм).

В результате стентирования почечных артерий удалось добиться восстановления адекватного кровотока, нормализации АД. Одна пациентка 12 лет с болезнью Такаясу после успешной ангиопластики после выписки из стационара не выполняла рекомендаций по приему дезагрегантов, вследствие чего развился тромбоз стента. С техническими трудностями проведена реканализация тромботической окклюзии левой почечной артерии (баллонная дилатация и тромболизис). Анатомически и рентгенологически проходимость артерии в зоне стентирования сегмента восстановлена, средняя ветвь, кровоснабжающая 70–80% массы левой почки, стала проходимой, а нижняя и верхняя ветви – нет. АД на фоне продолжающейся гипотензивной терапии в пределах верхних границ нормы. Больная находится под контролем врачей. За период наблюдения (в среднем 24 мес) рестеноз наступил у 2 (2,9%) пациентов, у 1 больной через 2 года после ангиопластики на стороне вмешательства возник камень, было проведено контактное дробление конкремента.

Больным, причиной симптоматической гипертонии у которых признана односторонняя сморщенная почка [3], провели нефрэктомию. В случаях, когда причиной АГ был выраженный нефроптоз, больным [9] была проведена операция – нефропексия. Больные неспецифическим артериитом лечились консервативно.

Заключение. Совместная работа врачей различных специальностей по программе «Cимптоматическая гипертония» позволяет своевременно выявлять пациентов с симптоматической АГ надпочечникового и почечного генеза. Современные методы диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) дают возможность достаточно точно диагностировать гормонально активные опухоли надпочечников. Тщательно собранный анамнез, использование УЗИ, допплеровского картирования кровотока, экскреторной урографии, спиральной КТ позволяют поставить предварительный диагноз, а артериография – верифицировать ВРГ и определить объем оперативного вмешательства.

После адреналэктомий по поводу гормонально активных опухолей надпочечников нормализация АД наступает у 84,4% пациентов.

Ангиопластика со стентированием почечной артерии при ее значимом стенозе в отсутствие летальности обеспечивает подавляющему большинству больных надежный гипотензивный эффект.