Под эректильной дисфункцией понимают неспособность к достижению и поддержанию эрекции на уровне, необходимом для обеспечения удовлетворительного сексуального акта [1, 2]. Хотя эректильная дисфункция не угрожает жизни пациента, она остается тяжелейшей психологической и физиологической проблемой, при том что в настоящее время показана взаимосвязь качества интимной жизни с общим здоровьем и даже с продолжительностью жизни [3]. Только в США эректильная дисфункция отмечается у 20–30 млн мужчин [1], причем с возрастом распространенность эректильной дисфункции растет [2, 4]. Считается, что к 2025 г. во всем мире будет насчитываться 322 млн человек, страдающих нарушениями эрекции [2]. Ранее считалось, что в основе эректильной дисфункции лежат психологические причины, однако в дальнейшем было показано, что к ней часто приводят причины органического характера, выявление и лечение которых позволяют существенно улучшать качество жизни больных [2, 5, 6]. В настоящее время установлено, что у 80% больных нарушения эрекции обусловлены органическими причинами, приводящими к расстройствам кровообращения и иннервации пещеристых тел полового члена [3].

Причинами развития эректильной дисфункции могут быть различные факторы – психологические, неврологические, эндокринологические, сосудистые (артериальные и связанные с нарушением функционирования кавернозных тел) либо комбинация вышеперечисленных факторов [1–3, 5–9].

Физиологические механизмы эрекции

Эрекция представляет собой нейрососудистый процесс, который регулируется психологическими и эндокринным факторами [1, 2, 5, 9]. При сексуальной стимуляции происходит высвобождение релаксирующих нейротрансмиттеров из нервных окончаний и релаксирующих факторов из эндотелиальных клеток полового члена, что приводит к расслаблению гладкой мускулатуры артерий и артериол, кровоснабжающих ткань кавернозных (пещеристых) тел, и значительному увеличению кровотока в половом члене [1, 2]. В то же время расслабление трабекулярной гладкой мускулатуры обеспечивает быстрое заполнение кровью и расширение кавернозных пространств. Происходит сдавление поверхностных субтуникулярных сплетений между трабекулами и белочной оболочкой (tunica albuginea), что приводит к почти полному затруднению венозного оттока. Следует заметить, что пассивное прекращение оттока через глубокую вену связано с тем, что она не имеет структур, предохраняющих ее от сдавления внутри образовавшейся области повышенного давления [10]. Все это сопровождается заполнением кровью кавернозных тел и эрекцией полового члена [9]. В норме кровоток составляет 10 мл/мин в состоянии покоя и приблизительно 60 мл/мин во время стимуляции [11]. В фазе полной эрекции, когда половой член принимает по отношению к животу перпендикулярное положение, интракавернозное давление может достигать 90–100 мм рт. ст. [1, 11]. В среднем объем крови внутри полового члена при переходе его из фазы покоя в состояние эрекции увеличиваетсяв8раз[10].

При половом акте или мастурбации (и то, и другое происходят при участии бульбокавернозного рефлекса) ишиокавернозные мышцы сдавливают заполненные кровью пещеристые тела, что сопровождается дальнейшим усилением эрекции и еще большим повышением интракавернозного давления до нескольких сотен мм рт. ст. (фаза ригидной эрекции). В течение этой фазы и приток крови, и ее отток останавливаются [1]. Первым признаком набухания полового члена является увеличение его длины, предшествующее увеличению длины его окружности [10]. При достаточно интенсивной стимуляции происходит увеличение объема полового члена, сначала медленное, потом быстрое [10]. Уменьшение эрекции может быть следствием прекращения выброса нейротрансмиттеров, снижением уровня вторичных мессенджеров фосфодиэстеразы или симпатической импульсации при эякуляции [1]. Сокращение трабекулярной гладкой мускулатуры открывает пути венозного оттока, при оттоке крови эрекция исчезает.

Половой член иннервируется вегетативными и соматическими нервами. В области таза симпатические и парасимпатические нервы, сливаясь, образуют пещеристые (кавернозные) нервы, которые входят в пещеристые тела, губчатое тело и головку полового члена, регулируя кровоток в расслабленном состоянии полового члена и в период эрекции. Соматическая часть, срамной нерв, обеспечивает чувствительность полового члена, а также сокращение и расслабление располагающейся вне полового члена поперечно-полосатой мускулатуры (бульбокавернозной и ишиокавернозной мышц) [1]. Вне эрекции происходит постоянное поддержание тонуса гладкомышечной мускулатуры внутри пещеристых тел под влиянием следующих факторов: постоянной активности, присущей гладким мышцам, адренергическим влияниям и выделяющимся из эндотелия веществам, приводящим к мышечному сокращению, — простагландину F2α и эндотелинам [1]. Основным нейротрансмиттером, обеспечивающим эрекцию, является оксид азота, причем его высвобождение из клеток эндотелия не связано ни с адренергической, ни с ацетилхолинергической импульсацией [1, 2, 9]. Внутри миоцитов оксид азота активирует фермент гуанилатциклазу, под действием которой увеличивается внутриклеточная концентрация циклического гуанизинмонофосфата (цГМФ) [1, 9]. цГМФ меняет активность ряда специфических протеинкиназ, которые участвуют в фосфорилировании белков и функционировании ионных каналов, что приводит к открытию калиевых каналов и гиперполяризации мембран миоцитов, накоплению кальция в эндоплазматическом ретикулууме и блокаде поступления ионов кальция в клетки вследствие закрытия кальциевых каналов [1, 9]. Все это лежит в основе расслабления гладкомышечной мускулатуры [9]. Прекращение эрекции связано с гидролизом цГМФ до ГМФ под действием фосфодиэстеразы (ФДЭ) 5-го типа. Другие типы ФДЭ также имеются в пещеристых телах, однако сколь-либо значимой роли в процессах, приводящих к эрекции, они не играют [1]. ФДЭ 5-го типа селективна лишь в отношении эректильной функции и не имеет системного влияния [9].

Патофизиология эрекции

Выделяют следующие виды эректильной дисфункции: психогенную, органическую (неврогенная, гормональная, артериальная, кавернозная, ятрогенная) или смешанную [1, 2, 5]. Последняя форма встречается наиболее часто. Нарушения эрекции могут также появляться при инфекционных заболеваниях мочеполовой системы, возникающих, в частности, на фоне аденомы предстательной железы [2]. Среди психогенных причин эректильной дисфункции чаще всего имеют место тревожность, отсутствие сексуального возбуждения, наличие психических заболеваний, таких как депрессия или шизофрения [1]. Следует отметить, что раньше психогенным причинам нарушений эрекции придавалось неоправданно большое значение, в дальнейшем было показано, что в основе этих расстройств лежат органические заболевания [11]. Так, в частности, углубленное обследование мужчин с «психогенной» эректильной дисфункцией нередко позволяет выявлять у них изменения, свидетельствующие об органическом характере заболевания [12]. Особую группу составляют пациенты с первично психиатрическими заболеваниями. В частности, у мужчин с шизофренией основной проблемой считается снижение или отсутствие либидо, причем на фоне терапии нейролептиками либидо может повышаться, однако возникают ятрогенные нарушения эрекции, оргазма и сексуального удовлетворения [1].

Среди неврологических заболеваний, приводящих к нарушению эрекции, следует отметить болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз, перенесенный ишемический или геморрагический инсульт, спинную сухотку и черепно-мозговую травму. Эректильная дисфункция часто встречается при идиопатической ортостатической гипотензии, периферической вегетативной недостаточности, полиневропатиях различного генеза [8]. Снижение половой функции отмечено у 2/3 больных височной эпилепсией [10]. У мужчин с поражением спинного мозга степень эректильной дисфункции зависит от основного заболевания и выраженности спинального поражения. При рассеянном склерозе нарушения половой функции возникают наряду с расстройствами функций тазовых органов, при этом стадия задержек мочеиспускания обычно соответствует ослаблению эрекции [8]. В патогенезе эректильной дисфункции особое значение придается дисфункции лимбико-ретикулярного комплекса [8].

Среди гормональных причин нарушений эрекции важную роль играет снижение уровня андрогенов. Однако сохранность эрекции у мужчин с гипогонадизмом в ответ на зрительные сексуальные стимулы заставляет предполагать, что дефицит андрогенов не является критически важным для достижения эрекции [1]. Репродуктивная и сексуальная дисфункции могут возникать при гиперпролактинемии любого генеза, поскольку пролактин ингибирует центральную допаминергическую активность и таким образом подавляет высвобождение гонадотропинрилизинг-фактора, что приводит к гипогонадотропному гипогонадизму [1].

Сосудистые артериальные нарушения, которые могут способствовать развитию эректильной дисфункции, весьма многообразны. Это артериальная гипертензия, гиперлипидемия, курение, сахарный диабет, облучение области таза и связанное с этим поражение артерий [1, 5, 8, 10, 13]. Обусловленные атеросклеротическим процессом изменения эндотелия происходят в различных отделах сосудистой системы, причем в 2/3 случаев эректильная дисфункция возникает до появления первых симптомов ИБС [2, 13]. Локальный стеноз артерий, кровоснабжающих половой член, может возникать у мужчин, перенесших тупую травму таза или промежности (например, велосипедную травму) [1]. При артериальной гипертензии к нарушениям эрекции приводит не повышенное АД, а связанные с гипертензией стенотические изменения артерий. Эректильная дисфункция может также быть проявлением патологических процессов в венозной системе. Веноокклюзивная дисфункция может быть вызвана образованием крупных венозных каналов, дренирующих пещеристые тела, дегенеративными изменениями белочной оболочкой (tunica albuginea) (при старении, сахарном диабете), травматическими повреждениями полового члена, структурными изменениями гладкой мускулатуры и эндотелия в пещеристых телах, недостаточным расслаблением трабекулярной гладкой мускулатуры (у тревожных мужчин с повышенным адренергическим тонусом), а также при шунтах, возникших при оперативном лечении приапизма [1]. Эректильная дисфункция также может быть вызвана снижением АД, препятствующим достижению величины внутрипещеристого давления, необходимого для достижения эрекции [10]. Также нарушения эрекции вследствие тревожности, депрессии и нарушения кровоснабжения полового члена нередко встречаются у мужчин с сердечной недостаточностью, ИБС, у перенесших инфаркт миокарда [1].

Причиной ятрогенной эректильной дисфункции, которая встречается в 25% всех случаев [2], могут быть лекарственные препараты, действующие на различные нейротрансмиттерные системы: серотонинергическую, норадренергическую, допаминергическую, которые в норме обеспечивают эрекцию [1; 2]. Это нейролептики, антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты, препараты лития, ингибиторы моноаминоксидазы), гипотензивные средства. К нарушениям эрекции могут также приводить тиазидные диуретики и спиронолактон (последний может, кроме того, вызывать гинекомастию и снижение либидо), клофибрат, дигоксин [1, 2], транквилизаторы (седуксен, элениум) [8]. В частности, эректильная дисфункция на фоне терапии дигоксином может быть следствием гормональных изменений: у мужчин, получавших дигоксин, уровень эстрадиола был почти в 3 раза выше, уровень тестостерона — почти на 2/3 ниже, а уровень лютеинизирующего гормона был ниже почти на 50% [10]. Связанная с курением эректильная дисфункция обусловлена вазоконстрикцией и усилением венозного оттока (вследствие сокращения гладкомышечной мускулатуры пещеристых тел) [1]. При этом нарушения эрекции у курящих встречаются в 2 раза чаще, чем у некурящих [2]. Алкоголь в небольших дозах улучшает эрекцию и увеличивает либидо, что связано с его сосудорасширяющим эффектом и анксиолитическим действием, однако в больших дозах он приводит к угнетению центральной нервной системы, снижению либидо и преходящей эректильной дисфункции [1]. В основе нарушений эрекции могут также лежать столь характерные для хронического алкоголизма гипогонадизм и полиневропатия. Антиандрогенным эффектом обладает антагонист гистаминовых H2-рецепторов циметидин [1]. К нарушениям эрекции приводит и ранитидин [2]. Среди гормональных препаратов, которые могут вызывать эректильную дисфункцию, следует особо отметить эстрогены, прогестерон, кортикостероиды [2]. Кроме того, подобными побочными эффектами обладают цитостатики (метотрексат), иммуномодуляторы (интерферон-α), антиконвульсанты [2].

Сексуальные расстройства прогрессивно нарастают при старении [1, 2, 8, 11]. При этом увеличивается временной промежуток между сексуальной стимуляцией и эрекцией, снижается выраженность эрекции, уменьшается объем эякулята, более протяженным становится рефрактерный период между эрекциями [1]. Для пожилых сохранность чувствительности гениталий является важным фактором достижения рефлексогенной эрекции, поскольку с возрастом происходит снижение значимости психологической сексуальной стимуляции [1, 2]. Однако с возрастом уменьшается чувствительность пениса к тактильной стимуляции в дополнение к снижению концентрации тестостерона в сыворотке крови и увеличению тонуса мышц пещеристых тел [1].

Среди системных заболеваний особого внимания заслуживают сахарный диабет и хроническая почечная недостаточность. При сахарном диабете, для которого характерна микрои макроангиопатия, риск развития нарушений эрекции нарастает при увеличении длительности этого заболевания, а также коррелирует с уровнем гликозилированного гемоглобина [2, 10]. Эректильная дисфункция отмечается почти у половины мужчин, страдающих сахарным диабетом [1], при этом риск развития нарушений эрекции у данной категории больных в 3 раза выше, чем в популяции [14]. В дополнение к поражению мелких сосудов при сахарном диабете в области пещеристых тел повреждаются окончания нервов и эндотелий. У больных сахарным диабетом мужчин отмечается повышение адренергического тонуса и дисфункция парасимпатического звена вегетативной нервной системы [14]. При хронической почечной недостаточности нередко отмечается нарушение эрекции и снижение либидо [1, 10]. Так, сниженную или частичную способность к развитию эрекции сохраняют от 38 до 80% больных, находящихся на диализе [10]. Механизм этих расстройств носит сложный характер. В частности, имеют место снижение уровня тестостерона, сосудистые нарушения, побочные эффекты проводимой терапии, полиневропатия и психологические факторы.

Диагностика эректильной дисфункции

Поскольку эректильная дисфункция может возникать вследствие совершенно разных заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, компрессия спинного мозга и т.д.), большое значение для диагностики ее причины имеет оценка анамнеза (включая сексуальный и психосоциальный анамнез), соматическое и неврологическое исследование, а также данные параклинических методов исследования [1, 2, 5–7]. Детальная оценка психосоциального анамнеза помогает в ряде случаев выявлять психологические или межличностные проблемы, скрытые столь глубоко, что даже сам пациент не отдает себе в этом отчет. Подобной категории больных помогают занятия с психотерапевтами, прошедшими специальную подготовку. Следует дифференцировать проблемы, связанные с нарушениями эрекции, другими проблемами в сексуальной сфере, например с преждевременной эякуляцией [2]. Часто больные путают нарушения эрекции с пониженным либидо или нарушениями эякуляции [11].

Для клинической оценки эректильной дисфункции широко используется специальная шкала — Международный индекс эректильной функции (МИЭФ) (англ. International Index of Erectile Function) [1, 2]. Эта шкала состоит из серии вопросов, ответы на которые позволяют детализировать имеющиеся проблемы: 1) эректильная функция (6 вопросов), 2) оргазм (2 вопроса), 3) половое влечение (2 вопроса), 4) удовлетворение от полового акта (3 вопроса), 5) общее половое удовлетворение (2 вопроса) [1]. В настоящее время разработан и широко применяется специализированный опросник МИЭФ-5, созданный на основе МИЭФ и предназначенный для оценки только эректильной составляющей копулятивной функции мужчин.

Имеет значение и течение заболевания [11]. Так, постепенное прогрессирующее нарастание эректильных расстройств характерно для органических заболеваний, в то время как остро возникшее нарушение эрекции в отсутствие травмы или других явных причин подразумевает психологическую причину [1, 2].

Физикальное обследование должно обязательно включать оценку грудных желез, пениса и яичек, распределения волосяного покрова, пальпаторную оценку пульсации артерий, оценку чувствительности в генитальной зоне, области промежности и на нижних конечностях [1, 2, 11]. Для гипогонадизма характерны небольшие по размеру яички, гинекомастия, недостаточное оволосение тела [2, 11]. Лабораторное исследование должно обязательно включать общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (уровень глюкозы, креатинина, липидов), а также определение уровня тестостерона в утренние часы [1, 2], когда его концентрация наиболее высока [10]. В связи с тем что содержание тестостерона в сыворотке крови подвержено как кратковременным, так и более длительным колебаниям, результаты его однократного определения могут приводить к неправильным выводам [10]. Было показано, что после полового акта происходит увеличение уровня тестостерона, в то время как после мастурбации его уровень не меняется [10]. Если концентрация тестостерона действительно низкая, необходимо определение содержания свободного тестостерона, пролактина и лютеинизирующего гормона [1, 2, 8]. Лечащему врачу, оценивающему полученные данные и планирующему дальнейший алгоритм обследования, следует обсуждать все это непосредственно с пациентом, так же как и предоставлять ему в доступной форме информацию о сексуальной физиологии и патофизиологии. Наличие эндокринопатии или сосудистых расстройств (артериальная гипертензия, ИБС) служит показанием к направлению пациента к специалистам соответствующего профиля. Консультация кардиолога особенно важна, если пациент высказывает пожелание (при наличии соответствующих показаний) принимать в дальнейшем ингибиторы ФДЭ 5-го типа, например силденафил.

Разумеется, участие невролога в ведении больного настоятельно необходимо при подозрении на поражение головного или спинного мозга, периферической нервной системы. Важное значение имеет выявление признаков поражения нервной системы, особенно симптоматики, связанной с вертеброгенным поражением. Следует оценивать поверхностную (тактильную и болевую) чувствительность и двигательную сферу [11]. Так, наличие даже легкого пареза в нижних конечностях можно выявлять, оценивая походку. При этом желательно попросить больного пройти на пятках и носках, а также присесть. У пациентов с поражением корешка L5 могут отмечаться трудности при ходьбе на пятках, а при поражении корешка S1 – при ходьбе на носках. Весьма чувствительным тестом считается стояние больного на одной ноге (вначале той, в которой подозревается наличие пареза) и последующее тыльное сгибание стопы 10–15 раз. Результаты этого теста сравнивают с таковыми на непораженной стороне. Такой характерный для поражения L5-корешка симптом, как «свисающая стопа», у некоторых больных может отсутствовать, что обусловлено анатомическими особенностями: у части лиц иннервация m. tibialis ant. осуществляется не корешком L5, а корешком L4 [15]. Следует заметить, что поражение корешка S1 сопровождается менее явными двигательными нарушениями, чем поражение корешка L5. Причина в весьма значительном объеме иннервируемых S1-корешком мышц, поэтому при легких поражениях двигательный дефект клинически может не проявляться. В таких случаях правильный диагноз помогают поставить результаты электромиографии. При наличии слабости в стопе («свисающая стопа»), что характерно для поражения L5-корешка, пациент старается компенсировать дефект, высоко поднимая при ходьбе колено (степпаж). При выраженном поражении корешка L5 также может возникать слабость m. gluteus med., что сопровождается контралатеральным смещением таза вниз (походка Тренделенбурга). При поражении корешка S1 походка становится прихрамывающей в основном из-за слабости отталкивания от опоры носком. В тяжелых случаях к этому присоединяется некоторое смещение туловища кзади, препятствующее падению вперед и возникающее как компенсация слабости m. gluteus max. Оценивая ходьбу больных, следует учитывать и возможность психогенного характера этих нарушений.

Не менее важным, чем оценка двигательной сферы, представляется исследование чувствительности. Выявление чувствительных расстройств на медиальной поверхности голени характерно для поражения дерматома L4, на тыльной поверхности стопы – L5 и на подошвенной поверхности стопы – S1. Выпадение глубоких рефлексов при вертеброгенном поражении корешков, как правило, носит односторонний характер. При поражении корешка L4 может отмечаться выпадение коленного рефлекса, при поражении S1 – ахиллова. Наиболее часто встречающаяся в практике радикулопатия L5-корешка обычно не сопровождается характерным выпадением того или иного глубокого рефлекса, за исключением медиального подколенного рефлекса, диагностическая значимость которого, впрочем, весьма дискуссионна [15]. Среди поверхностных рефлексов, исследование которых имеет диагностическую ценность, следует отметить кремастерный рефлекс (L1и L2-корешки), анальный рефлекс (S2-, S3и S4-корешки) [15]. Состояние S2-, S3и S4-корешков также можно оценить, исследуя подошвенный рефлекс. Важную роль играет исследование симптомов натяжения, а также выявление тазовых расстройств (в частности, при центральной грыже L5–S1 могут повреждаться только S2–S4-корешки, что сопровождается изолированными нарушениями тазовых функций) [15]. Положительный симптом Ласега характерен для поражения корешков при грыже дисков на уровнях L4–L5 и L5–S1, а симптом Вассермана – для грыжи на уровнях L2, L3 или L4. Вертеброгенное повреждение спинного мозга сопровождается появлением пирамидной симптоматики, проводниковых расстройств чувствительности и тазовых нарушений. В подобных случаях необходимо проведение нейровизуализационного исследования выше пояснично-крестцового отдела.

В случае необходимости подтверждения неврологического характера имеющихся нарушений используют электрофизиологические методы исследования – электромиографию мышц промежности, определение рефрактерности крестцовых нервов, регистрацию вызванных потенциалов головного мозга при раздражении наружных половых органов, магнитную стимуляцию кортикальных и спинальных центров с последующей регистрацией вызванного моторного ответа [5, 8, 11]. Сопоставление результатов объективного неврологического обследования с параклиническими данными позволяет более точно определить нарушения эрекции неврогенного генеза [11].

В случае если имеются показания к проведению интракавернозной терапии и больной дал на это согласие, используют инъекции в половой член вазодилататоров в комбинации с сексуальной стимуляцией [7]. Для выявления сосудистых нарушений проводят дуплексную ультрасонографию [6], в редких случаях – артериографию сосудов таза или кавернозографию, а для дифференциальной диагностики психогенных и органических нарушений эрекции – ночное мониторирование состояния пениса с помощью специальной аппаратуры [1, 2], хотя в рутинной практике эти методы обычно не используются [2]. Самым распространенным способом оценки состояния артерий в пещеристой ткани полового члена на сегодняшний день служит ультразвуковое исследование с интракавернозным фармакотестом [5, 7]. При этом можно выявить признаки фиброза кавернозных тел, фибропластическую индурацию полового члена, признаки окклюзии артериального кровотока на уровне внутренних подвздошных сосудов [5–7].

Лекарственная терапия эректильной дисфункции

Поскольку к нарушению эрекции могут приводить различные причины, универсального метода лечения этих нарушений нет. В случае подозрения на ятрогенный характер эректильной дисфункции может понадобиться коррекция проводимой терапии, а при наличии сосудистых факторов риска (ожирение, гиподинамия и др.) – изменение образа жизни. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют об улучшении эрекции при прекращении курения [2]. При первичном гипогонадизме необходима терапия андрогенами. Следует заметить, что исторически андрогены рассматривались в качестве лекарственных средств, назначаемых при нарушениях эрекции, однако в настоящее время в связи с появлением более эффективных и безопасных препаратов тестостерон не должен применяться к мужчинам, эректильная дисфункция которых не связана с первичным гипогонадизмом [1]. В частности, было показано, что, несмотря на активацию сексуального поведения, тестостерон не улучшает эрекцию, не влияет на психологические и эмоциональные нарушения, лежащие в основе этих расстройств [1]. Для мужчин с гипогонадизмом пероральное использование тестостерона менее эффективно, чем применение внутримышечных или трансдермальных форм [2], к тому же сопряжено с развитием гепатотоксического эффекта (холестаз, гепатит, образование доброкачественных или злокачественных опухолей печени) [1]. Поскольку тестостерон стимулирует рост ткани предстательной железы, он противопоказан мужчинам с гиперплазией простаты [1].

В настоящее время при эректильной дисфункции наиболее широко используются ингибиторы ФДЭ 5-го типа [2, 3]. Они рассматриваются как препараты первой линии терапии [2]. Силденафил является селективным ингибитором ФДЭ 5-го типа, которая инактивирует цГМФ [1, 2]. Используемый с 1998 г., он стал препаратом выбора для большинства мужчин с эректильной дисфункцией. За 15 лет использования в клинической практике лечение силденафилом получили более 40 млн пациентов [3]. Не так давно на российском рынке появился силденафил под торговым названием «Торнетис» («Сандоз»), биоэквивалентный оригинальному препарату (Виагра), но выпускаемый в более удобной форме – таблетке, содержащей 100 мг действующего вещества, при необходимости легко разделить на две или четыре части [3, 9]. Таким образом, пациент может выбрать любую удобную для него дозировку силденафила – 25, 50, 75 или 100 мг [3, 9]. Подобный подбор дозы препарата самим пациентом позволяет добиваться большей эффективности терапии [16].

Механизм действия ингибиторов ФДЭ 5-го типа базируется на физиологических механизмах, лежащих в основе возникновения эрекции [9]. Когда в ответ на сексуальную стимуляцию происходит увеличение содержания оксида азота в гладкомышечной ткани полового члена, ингибирование ФДЭ 5-го типа силденафилом приводит к значительному подъему концентрации цГМФ в головке полового члена, пещеристых телах и губчатом теле, что сопровождается расслаблением гладких мышц и лучшей эрекцией [1, 2]. При этом силденафил не оказывает эректогенного влияния на половой член в отсутствие сексуальной стимуляции, когда концентрация оксида азота и цГМФ низкая [1]. Препарат быстро абсорбируется, пик концентрации в плазме крови достигается через 30–120 мин (в среднем через 60 мин). Силденафил метаболизируется преимущественно печенью, период полувыведения составляет около 4 ч [1]. Следует заметить, что клинические данные свидетельствуют о достаточно продолжительном периоде действия этого препарата (до 24 ч), хотя традиционно считается, что он равен 4 ч [16]. Препарат обычно рекомендуют принимать в начальной дозе 50 мг за 1 ч до полового акта, не более одного раза в сутки. В случаях тяжелой формы эректильной дисфункции рекомендуется начальный прием 100 мг, чтобы не дискредитировать препарат в глазах больного, в дальнейшем его дозу можно титровать. Таким образом, в зависимости от соотношения эффективность/переносимость доза может быть либо увеличена до 100, либо снижена до 25 мг.

Мета-анализ результатов 14 рандомизированных исследований, в который вошли 2283 больных эректильной дисфункцией, показал несомненные преимущества силденафила по сравнению с плацебо – число больных, имевших хотя бы один успешный половой акт в группе, получавшей силденафил, составило 83% по сравнению с 45% получавших плацебо [2]. В большой серии исследований было показано, что прием силденафила обусловливает улучшение по следующим пунктам МИЭФ: эректильная функция, оргазм и общее половое удовлетворение, тогда как влияние на либидо было минимальным [1]. Имеются данные, свидетельствующие о способности силденафила при ежедневном приеме восстанавливать нормальные спонтанные эрекции у больных, перенесших радикальную нервосберегающую простатэктомию, а также восстанавливать при длительном приеме функцию эндотелия и снижать выраженность сосудистых воспалительных изменений у больных сахарным диабетом [9, 17].

Терапия силденафилом рассматривается как довольно безопасная для подавляющего большинства мужчин, принимающих этот препарат [1, 18]. Побочные реакции на фоне приема этого препарата в большинстве случаев имеют легкий/умеренный характер и непродолжительны [1]. Так, среди мужчин, принимавших от 25 до 100 мг силденафила, 16% отметили возникновение головной боли, 7% – диспепсию, 3% – зрительные феномены, в частности, в виде преходящей повышенной чувствительности к свету и легкого цветового оттенка предметов в поле зрения [1, 2]. Считается, что зрительные феномены обусловлены ингибированием ФДЭ 6-го типа в сетчатке [1, 2]. Несмотря на то что к хроническим зрительным нарушениям силденафил не приводит, все же считается, что перед началом терапии этим препаратом мужчинам с заболеваниями сетчатки необходима консультация окулиста. Также препарат не рекомендуют применять больным, имеющим указание в анамнезе на ишемическую невропатию зрительного нерва [2]. Следует отметить, что побочные реакции носят дозозависимый характер: они в 2 раза чаще отмечаются при использовании 100 мг, чем меньшей дозы, препарата. Силденафил характеризуется и наименьшей длительностью побочных эффектов – в среднем 3,9 ч (для сравнения: у варденафила она составляет 7,7, у тадалафила – 14,9 ч) [3]. Противопоказан одновременный прием силденафила и нитратов, поскольку это может приводить к выраженной артериальной гипотензии вплоть до летального исхода [1]. У пациентов с мультисистемной атрофией на фоне назначения этого препарата могут возникать эпизоды ортостатической гипотензии [19]. Противопоказания к приему ингибиторов ФДЭ 5-го типа: нестабильная стенокардия, недавно перенесенный инфаркт миокарда, постоянная аритмия и злокачественная артериальная гипертензия [9]. К особенностям силденафила, так же как и варденафила, относится наименьшая среди ингибиторов ФДЭ 5-го типа селективность к ФДЭ 11-го типа, что обусловливает большую безопасность в отношении больных заболеваниями сердца, гипофиза и гонад [3].

Разумеется, ингибиторы ФДЭ 5-го типа эффективны не для всех больных эректильной дисфункцией. Одной из причин может быть имеющийся у пациента гипогонадизм, что требует соответствующей коррекции [14]. Поскольку действие ингибиторов ФДЭ 5-го типа основано на взаимодействии оксида азота с NO-синтетазами нервных окончаний и эндотелия пещеристых тел, снижается эффективность этих лекарственных средств для больных с сосудистыми заболеваниями, когда имеется дисфункция эндотелия или биодоступность оксида азота снижена, например, в результате повреждения нервных проводников или после радикальной простатэктомии [9].

Еще одной группой препаратов, используемых при эректильной дисфункции, являются антагонисты адренергических рецепторов. Йохимбин, антагонист α-адренергических рецепторов, действует на церебральные структуры, ответственные за возникновение либидо и поддержание эрекции [1]. Несмотря на то что препарат более эффективен, чем плацебо, при всех типах эректильной дисфункции (причем наиболее значительно при заболевании неорганического генеза), при органических причинах он не рекомендуется к использованию, поскольку его эффект рассматривается как незначительный [1]. Среди побочных реакций йохимбина следует упомянуть тахикардию, легкий тремор рук, повышение АД и ощущение тревоги. Среди других препаратов можно выделить антагониста α-адренергических рецепторов фентоламин, действующий на допаминергические рецепторы апоморфин, действующий на серотонинергическую систему тразодон; неспецифический ингибитор ФДЭ (увеличивающий содержание и цАМФ, и цГМФ) папаверин и обладающий расслабляющим гладкую мускулатуру действием вазоактивный интестинальный полипептид [1]. Трансуретрально используется алпростадил, синтетический аналог простагландина Е1. Ограничивает его использование появление боли в области полового члена (у 32% больных), а также боли и жжение в области уретры (у 12% больных) [1]. В ряде случаев применяют введение препаратов альпростадил, папаверин и фентоламина в пещеристые тела [1, 2].

Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о гетерогенности эректильной дисфункции. В основе возникновения этого синдрома лежат причины психогенного характера, а также органические (соматические и неврологические) заболевания, которые выявляются у подавляющего большинства больных. Одной из частых причин эректильной дисфункции остаются ятрогении, причем к нарушениям могут приводить препараты разных групп, назначаемые по различным показаниям. Показано, что основным нейротрансмиттером, обеспечивающим эрекцию, служит оксид азота, который, активируя фермент гуанилатциклазу, увеличивает внутриклеточную концентрацию цГМФ. В настоящее время разработаны эффективные методы лечения нарушений эрекции. При этом к препаратам первой линии относятся максимально эффективные и удобные к применению ингибиторы ФДЭ 5-го типа, и в частности силденафил.