Введение. Благодаря активному внедрению в повседневную практику дистанционной и контактной уретеролитотрипсии количество открытых оперативных пособий по поводу камней мочеточника в настоящее время в развитых странах не превышает 3,5% [1, 2]. Альтернативой открытым операциям служит лапароскопический подход, который может быть осуществлен как трансперитонеальным, так и ретроперитонеальным доступом [3, 4].

Показания к лапароскопическим операциям при уретеролитизе:

• крупные плотные «вколоченные» камни средней и верхней третей мочеточника;
• низкая эффективность предполагаемой или осуществленной дистанционной ударно-волновой уретеролитотрипсии (ДУВЛ), контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ), чрескожной уретеролитотрипсии (ЧЛТ);
• аномалии развития мочевых путей или конституциональные особенности, препятствующие проведению ДЛТ, КУЛТ или ЧЛТ;
• необходимость проведения симультанного лечения (уретеролитотомия+резекция стенки кисты или уретеролитотомия+резекция мочеточника по поводу стриктуры) [5–8].

Вероятность избавления пациента от камня за одну операцию при камнях верхней и средней третей мочеточника при лапароскопической транс- или ретроперитонеальной уретеролитотомии выше по сравнению с КУЛТ и ДУВЛ [5, 9]. Преимуществом лапароскопической уретеролитотомии является возможность удаления камня целиком вне зависимости от его размеров. Лапароскопическая и ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия может заменить уретеролитотомию из традиционного открытого доступа для подавляющего большинства больных [5, 10, 11].

Выбор доступа при лапароскопической уретеролитотомии (транс- или ретроперитонеальный) зависит от конституциональных особенностей больного, наличия или отсутствия ранее перенесенных операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, а также от опыта хирурга и владения им лапароскопическими навыками [12–14].

Масса исследований посвящена дренированию верхних мочевых путей (ВМП) у больных уретеролитиазом при проведении ДУВЛ, КУЛТ, ЧЛТ, традиционной открытой уретеролитотомии. Не стали исключением и лапароскопические пособия. Существуют приверженцы как интраоперационного, так и дооперационного стентирования ВМП. Более 
того, ряд авторитетных исследователей свидетель-ствуют в пользу бездренажных операций [15–18].

Сторонники дооперационного дренирования ВМП считают, что предварительная установка катетера-стента предотвращает развитие обструктивного пиелонефрита, восстанавливает временно сниженную функцию почки, позволяет осуществлять пассивную дилатацию мочеточника, облегчает поиск мочеточника во время уретеролитотомии и сокращает продолжительность оперативного пособия [4, 19].

Основным недостатком дооперационного стентирования мочеточника считают затруднение интраоперационной инструментальной локации камня из-за наличия стента как твердого предмета в мочевых путях. Более того, в 2–15% наблюдений проведение стента мимо камня не представляется возможным. В подобных, менее благоприятных, обстоятельствах возникает необходимость интраоперационного стентирования мочеточника [10, 20].

Бездренажная уретеролитотомия как при открытом, так и при лапароскопическом подходе считается возможной в отсутствие выраженных изменений со стороны стенки мочеточника, а также при уверенности в отсутствии резидуальных фрагментов камня и камней ипсилатеральной почки [10, 18].

К преимуществам дренирования мочевых путей стентом относят:

• меньшую вероятность формирования мочевых затеков и свищей;
• меньшую вероятность формирования стриктуры в зоне локализации камня и уретеротомии;
• меньший риск осложнений от возможных резидуальных фрагментов камня;
• минимальный риск возникновения бактериотоксического шока на фоне антибактериальной терапии и обструкции мочеточника;
• возможность воздержаться от ушивания раны мочеточника при небольших уретеротомиях.

Несмотря на значительные преимущества, стентирование ВМП у этой категории больных не лишено недостатков.

К последним относят:

• большую длительность операции при необходимости интраоперационной установки стента, большую общую продолжительность лечения;
• техническую сложность контроля расположения завитков стента в случае неправильного расположения, что сопряжено с риском возникновения обструктивного пиелонефрита;
• потребность для ряда больных рентгеновского контроля этапа дренирования мочеточника с дополнительным облучением пациента и медицинского персонала;
• необходимость последующего удаления стента.

Основными доводами в пользу бездренажной уретеролитотомии служат продолжительность операции, более быстрый период выздоровления (по сравнению с до- или интраоперационным дренированием ВМП) и сравнимое количество стриктур мочеточника.

Цель работы: определить возможности выполнения различных видов дренирования верхних мочевых путей при лапароскопической трансперитонеальной и ретроперитонеоскопической уретеролитотомии, оценить их преимущества и недостатки, а также определить место бездренажной уретеролитотомии.

Материалы и методы. За период с 2010 по 2014 г. нами выполнено 44 лапароскопические уретеролитотомии. Камни локализовались в средней и верхней третях мочеточника. Критериями отбора больных для лапароскопических уретеролитотомий стали крупные (8–30 мм) высокой плотности камни; не-эффективность сеансов ДУВЛ или КУЛТ; сочетание 
крупных камней мочеточника со стриктурой мочеточника или клинически значимыми кистами почки.

В 17 (38,6%) наблюдениях операцию выполняли трансперитонеально, в 27 (61,4%) – ретроперитонеального доступа.

Среди больных, перенесших лапароскопическую уретеролитотомию трансабдоминальным доступом, 10 пациентам стент установлен до операции, 4 – интраоперационно, 3 пациентам до операции установлен мочеточниковый катетер до уровня камня (стентированию препятствовали выраженные структурные изменения в области конкремента) с последующей интраоперационной его заменой на стент. Из 27 ретроперитонеоскопических операций в 7 наблюдениях выполняли бездренажную уретеролитотомию, 14 пациентам стент устанавливали до операции, 4 больным дренирование ограничивали дооперационной установкой мочеточникового катетера. Одному больному дренирование осуществляли посредством предварительно установленной нефростомы, и в одном наблюдении стент был установлен интраопера-
ционно.

У одного больного во время лапароскопиче-ской уретеролитотомии выявлен критический стеноз мочеточника дистальнее расположения камня 
(в анамнезе открытая уретеролитотомия), что потребовало резекции мочеточника и уретероуретеростомии. Дренирование осуществляли с помощью стента, установленного в ходе операции.

Длительность дренирования ВМП стентом составила от 15 до 45 сут. Применяли стенты зарубежных производителей 6–8 СН.

Результаты. Полная санация мочеточника от камней 42 (95,4%) больным проведена лапароскопическим способом. В 2 (4,6%) наблюдениях в ходе ретроперитонеоскопической уретеролитотомии осуществлена конверсия в открытую уретеролитотомию. Причины перехода: трудности обнаружения мочеточника (выраженный сколиоз грудного и поясничного отделов позвоночника, воспалительная инфильтрация парауретеральной клетчатки) и невозможность локации камня на этапе инструментальной ревизии мочеточника. Дренирование в этих случаях осуществляли посредством стента, установленного интраоперационно.

В одном наблюдении при лапароскопической уретеролитотомии произошла миграция камня в почку, что потребовало уретеропиелоскопии и литоэкстракции по сформированным троакарным доступам. Иных значимых осложнений не отмечено.

Страховой дренаж 31 (70,4 %) больному удален на 2-е сутки после операции, 13 (29,6%) – на 3-и сутки (сроки определялись количеством отделяемого).

За указанный временной интервал наблюдения (до 4 лет) стриктур мочеточника не выявлено как в группе больных со стентированием ВМП, так и в группе бездренажных уретеролитотомий.

Длительность послеоперационного периода была сопоставимой в группах с дренированием ВМП стентом, временным дренированием и бездренажной лапароскопической уретеролитото-
мией.

Обсуждение. Результаты проведенного нами исследования показали, что дооперационная установка стента предпочтительна для всех пациентов с сопут-
ствующим наличием камней в ипсилатеральной почке, а также для больных, которым планируется трансабдоминальная лапароскопическая уретролитотомия. В случае невозможности проведения стента мимо камня мочеточника на дооперационном этапе возможны временное дренирование мочеточника катетером или интраоперационная замена катетера на стент.

При лапароскопическом трансабдоминальном доступе возможна интраоперационная установка стента в ВМП, при ретроперитонеоскопическом доступе возможности стентирования значительно ограничены малым рабочим пространством.

При ретроперитонеоскопическом лапароскопическом доступе бездренажная уретеролитотомия возможна при условии отсутствия выраженных воспалительных изменений стенки в зоне локализации камня, полностью санированном от камней в мочеточнике, атравматичной уретеролитотомии, отсутствия камней в ипсилатеральной почке.

Дооперационное дренирование ВМП катетером-стентом предпочтительно во всех случаях при транс- абдоминальном доступе.

Тактика в отношении дренирования ВМП индивидуальна и зависит от структурно-функциональных особенностей мочеточника и чашечно-лоханочной системы пациента, а также от предпочтений хирурга.

Для выработки рекомендаций в отношении бездренажных уретеролитотомий необходим анализ большего количества наблюдений.