Введение. Мочекаменная болезнь занимает одно из ведущих мест среди урологических заболеваний по частоте распространения. Ежегодная заболеваемость уролитиазом в мире составляет от 0,5 до 5,3%. Абсолютное число зарегистрированных больных в РФ с 2002 по 2012 г. увеличилось на 9,2% [1]. Многолетние наблюдения позволили определить эндемичность регионов России как по распространенности, так и по виду мочевых камней. Так, в Московском регионе доминируют оксалатные конкременты, в южных регионах России – камни, состоящие из мочевой кислоты. В некоторых регионах за последние годы отмечается увеличение частоты уратного уролитиаза до 20–30% [2]. Применение современных методов лечения мочекаменной болезни, таких как дистанционная литотрипсия, позволяет избавлять пациента от камня, однако значительное количество резидуальных камней в мочевых путях, недостаточное или неадекватное лечение больных в послеоперационном периоде ведут к прогрессированию хронического пиелонефрита и быстрому рецидивированию мочекаменной болезни [3]. С этих позиций важную роль приобретают лекарственные препараты растительного происхождения, а также биологически активные добавки, являющиеся эффективным средством лечения и профилактики нефролитиаза [4, 5].

Цель исследования – разработка эффективных мероприятий по реабилитации больных уратным и смешанным уролитиазом.

Материал и методы. В урологической клинике РУДН 113 пациентам в возрасте от 19 до 78 лет проведен литолиз уратных и смешанных конкрементов путем парентерального введения препарата Трометамол-Н («Berlin Chemie», Германия. Регистрационный номер ЛСР 001567/08 от 14.03.2008). Препарат вызывает повышение рН мочи до 8, поэтому высокоэффективен при уратных конкрементах, растворимых в щелочной среде.

С целью метафилактики помимо лекарственных препаратов больные получали биологически активные добавки фирмы P.T. Industri Jamu Borobudur (Индонезия): Пролит, Урисан, Пролит Супер Септо. Пролит способствует выведению мелких конкрементов, улучшает микроциркуляцию в почках после дистанционной литотрипсии, предупреждает образование конкрементов вновь. Пролит Супер Септо обладает антисептическими и антибактериальными свойствами, препятствует воспалению, улучшает клубочковую фильтрацию, оказывает диуретическое и спазмолитическое действия. Урисан способствует ощелачиванию мочи, увеличивает клубочковую фильтрацию, диурез, выведение мочевой кислоты почками, обладает противовоспалительным и спазмолитическим эффектами [6].

Диагностика уратного и смешанного уролитиаза, динамический контроль во время лечения включали комплекс клинико-лабораторных исследований, таких как определение уровня мочевой кислоты крови и мочи, УЗИ почек.

В возрасте до 40 лет было 16,8% пациентов, 41–50 лет – 26,6%, 51–60 лет – 33,6%, 61–70 лет – 15%, старше 70 лет – 8%, т.е. большинство пациентов были трудоспособного возраста. Мужчин было 51 (45,1%), женщин – 62 (54,9%).

Наиболее часто конкременты локализовались в почках – 77 (68,1%) наблюдений, значительно реже в мочеточнике, из них в нижней трети – 16 (14,2%), в верхней трети – 12 (10,6%), в средней трети – 8 (7,1%).

У 40 (35,4%) пациентов размеры конкрементов не превышали 1 см, у 36 (31,9%) составили от 1 до 2 см, у 25 (22,1%) – от 2 до 3 см, у 12 (10,6%) – свыше 3 см.

Все пациенты были распределены в две группы. Первую составили 88 (77,9%) пациентов с уратными камнями, которые у 57 (64,8%) человек локализовались в почке, а у 31 (35,2%) – в мочеточнике. Размеры конкрементов у данных больных колебались от 0,5 до 2,5 см. Всем пациентам проведен парентеральный литолиз Трометамолом-Н. При этом пациенты с уратными камнями мочеточника дополнительно получали Пролит для улучшения контакта литолитического препарата с уратными конкрементами. Во 2-ю группу вошли 25 (22,1%) пациентов со смешанными конкрементами, которые у 20 (80%) локализовались в почке, у 5 (20%) – в мочеточнике; размеры конкрементов варьировались от 1,0 до 3,5 см. Этим больным было проведено внутреннее стентирование почки и верхних мочевых путей с последующей экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией и парентеральным литолизом препаратом Трометамол-Н. При этом всем пациентам назначали Пролит Супер Септо для уменьшения повреждающего действия дистанционной литотрипсии на паренхиму почки, предотвращения обострения инфекции мочевых путей [6]. Необходимость внутреннего стентирования верхних мочевых путей обусловлена длительным нахождением конкрементов, наличием хронического пиелонефрита, большими размерами конкремента.

Бактериурия 104 и выше в 1 мл мочи по данным бактериологического исследования мочи выявлена у 8 (32%) пациентов со смешанным уролитиазом, из них у 6 (75%) выделены E. сoli, у 2 (15%) – Proteus Mirabilis, чувствительные к препаратам группы аминогликозидов, цефалоспоринов III поколения, фторхинолонов. В связи с этим до проведения дистанционной литотрипсии и литолиза проведена целенаправленная антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам.

Трометамол-Н вводили внутривенно капельно со скоростью от 30 до 60 капель в 1 мин. В течение одного сеанса литолиза объем инфузии составил до 500 мл препарата. При парентеральном литолизе необходимо учитывать следующее обстоятельство: у больных мочекаменной болезнью на стороне локализации конкремента всегда имеет место снижение функции почки. В результате большая часть лекарственных препаратов, введенных в организм больного, выводится здоровой контралатеральной почкой, лишь малая часть – больной. Для решения этой проблемы всем больным проведена лазеротерапия по разработанной в клинике РУДН методике [7].

Активные реабилитационные мероприятия на амбулаторном этапе проведены 98 (86,7%) из 113 пациентов: 79 (80,6%) пациентам 1-й группы, 19 (19,4%) – 2-й.

Результаты. Оценка эффективности проводимого литолиза осуществлена на основании данных УЗИ, а также результатов определения концентрации мочевой кислоты в крови и моче до начала и в процессе растворения.

Установлено, что до начала литолиза у 94 (83,2%) пациентов имело место повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови: у 51 (45,1%) пациента ее уровень составил от 426 до 600 мкмоль/л, у 34 (30,1%) – от 601 до 775 мкмоль/л и у 9 (8%) превысил 776 мкмоль/л. При этом у больных с уратными камнями уровень мочевой кислоты в сыворотке крови был 715,57±139,3 мкмоль/л, у больных со смешанными камнями – 534,9±74,3.

После окончания курса литолиза отмечено достоверное снижение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. Как видно на рис. 1, нормальные показатели мочевой кислоты в сыворотки крови имели место у 56 пациентов, что составило 49,6%, у 45 (39,8%) эти показатели были субнормальными (от 426 до 600 мкмоль/л), у 12 (10,6%) находились в пределах от 601 до 775 мкмоль/л. Следует особо отметить, что ни у одного пациента уровень мочевой кислоты в сыворотке крови не превысил 776 мкмоль/л (рис. 1).

Таким образом; приведенные данные свидетельствуют о тенденции к нормализации показателей мочевой кислоты в сыворотке крови в процессе литолитической терапии.

Концентрация мочевой кислоты в моче на фоне проведения курса литолиза повысилась с 4,5±0,8 до 15,0±0,9 ммоль/л (в среднем в 3 раза) (рис. 2). Данное повышение мочевой кислоты в моче обусловлено растворением конкрементов.

Первой группе для растворения конкрементов потребовалось от 3 до 12 сеансов литолиза. У 83 (94,3%) из 88 пациентов уратные камни растворились полностью, у 5 (5,7%) после частичного литолиза остались фрагменты размером до 0,6 см, избавиться от которых не смогли в связи с отказом больных от лечения в стационаре по семейным обстоятельствам. Скорость растворения конкрементов колебалась от 0,5 до 2,0 мм в сутки.

Во 2-й группе из 25 пациентов со смешанным уролитиазом 11 (44%) проведен 1 сеанс экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии, 14 (56%) – 2 сеанса. Для растворения фрагментов проведено от 4 до 7 сеансов парентерального литолиза. У 11 (44%) пациентов смешанные конкременты растворились полностью, у 15 (56%) после частичного литолиза остались фрагменты размером до 0,6 см.

В 1-й группе 74 (93,7%) пациентам, у которых уратные конкременты растворились полностью, метафилактические мероприятия включали назначение Урисана в течение 3 мес. Пяти (6,3%) пациентам после частичного растворения уратных конкрементов проведена метафилактика, включившая назначение Пролита и Урисана в комбинации с препаратом Блемарен. При контрольном обследовании через 2 мес у них констатировали полное растворение фрагментов уратных конкрементов, в связи с чем в течение 3-го месяца они получали только Урисан.

У больных уратным уролитиазом исходная концентрация мочевой кислоты составила в среднем 504,54±83,1 мкмоль/л. Через 1 мес метафилактики она снизилась до 435,6±48,4 мкмоль/л, через 2 мес – до 346,4±51,2, а к исходу 3-го месяца составила 283,5±47,4 мкмоль/л (рис. 3). Таким образом, показатели мочевой кислоты в сыворотке крови оставались в пределах нормы с тенденцией к постепенному снижению и снизились на 44%. Концентрация мочевой кислоты в моче оставалась в пределах 4,3±0,8 ммоль/л без существенных колебаний.

Из 19 (19,4%) пациентов со смешанным уролитиазом у 8 (42,1%) после полного растворения конкрементов для метафилактики использованы биологически активные добавки Пролит Супер Септо и Урисан в течение 3 мес, у 11 (57,9%) пациентов после частичного литолиза – Пролит Супер Септо и Урисан в комбинации с препаратом Блемарен также в течение 3 мес. После проведенного лечения у 8 (72,7%) больных фрагменты растворились полностью, у 3 (27,3%) после частичного литолиза отошли фрагменты смешанных конкрементов размером до 0,4 см. В процессе реабилитации уровень мочевой кислоты в крови оставался в пределах нормы с тенденцией к постепенному снижению. Так, исходная концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови составила 441,09±67,1 мкмоль/л, через 1 мес снизилась до 384,1±46,2, через 2 мес – до 341,4±52,1, а спустя 3 мес – до 325,18±78,2 мкмоль/л (см. рис. 3), т.е. в целом снизилась на 26%. В моче концентрация мочевой кислоты оставалась в пределах 3,9±0,7 ммоль/л без существенных колебаний.

При контрольном исследовании через 6 мес отмечено повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови до 531,4±86,2, в моче – до 767,2±81,2 мкмоль/л в отсутствие рецидива камнеобразования у всех наблюдавшихся больных. Это потребовало проведения повторного курса терапии Урисаном в течение 3 мес с положительным эффектом.

Заключение. Полиэтиологичность и широкое разнообразие клинических форм мочекаменной болезни требуют от врача-уролога при реабилитации больных уролитиазом, с одной стороны, индивидуального подхода к каждому пациенту, с другой – использовать только комплексные лечебные и метафилактические мероприятия.

Пролит не оказывает литолитического воздействия на уратные конкременты, но способствует улучшению контакта литолитического препарата с камнями, особенно при их локализации в мочеточнике, скорейшему отхождению мелких фрагментов во время литолитической терапии.

Назначение Пролита Супер Септо наиболее целесообразно при смешанном уролитиазе и способствует уменьшению инфекционно-воспалительных осложнений для больных при проведении дистанционной литотрипсии, изгнанию конкрементов и их разрушенных фрагментов. Пролит Супер Септо, как и Пролит, можно использовать в комплексной терапии и метафилактике уратного и смешанного уролитиаза.

Урисан способствует подщелачиванию мочи, оказывает урикозурическое воздействие, обладает спазмолитическим и противовоспалительным эффектом, поэтому может с успехом применяться для реабилитации больных уратными и смешанным уролитиазом.

В ходе проведенного исследования показаны высокая клиническая эффективность и патогенетическая обоснованность включения биологически активных добавок Пролит, Пролит Супер Септо и Урисан в комплекс реабилитационных мероприятий для больных уратными и особенно смешанными камнями, требующими проведения дистанционной литотрипсии. Применение данных препаратов способствует не только ускорению растворения конкрементов, но и отхождению фрагментов, а также солей, предотвращению обострения мочевой инфекции. Прием данных препаратов для метафилактики способствует уменьшению рецидива камнеобразования, что обусловлено нормализацией метаболических процессов в организме пациентов, страдающих мочекаменной болезнью.