Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из наиболее распространенных урологических заболеваний, встречающееся у 40% урологических больных и у 3–4% населения [1, 2]. В США более 1 млн человек ежегодно госпитализируют для лечения камней почек и мочеточников, а общий уровень заболеваемости населения МКБ достиг 5,2% [3]. В России число официально зарегистрированных новых больных МКБ составляет ежегодно почти 750 тыс. человек [4]. При этом эндемичными зонами распространения МКБ являются Уральский, Центрально-Черноземный и Восточно-Сибирский регионы, а также Дальний Восток и Крайний Север. Для отдаленных регионов РФ еще 20 лет назад при МКБ были характерны большой процент (до 90) «открытых» оперативных вмешательств, высокая послеоперационная летальность, масса осложнений, длительные сроки госпитализации и временной нетрудоспособности, высокая общая смертность и инвалидность при МКБ [5].

В 1980-х гг. достижения науки обеспечили качественный скачок в решении проблемы лечения МКБ. Была реализована идея разрушать камни почек при помощи ударных волн, способных проникать в тело человека, не повреждая его. Группа физиков и врачей Германии во главе с К. Шосси создали прототип аппарата Dornier Human Model-1 и 7 февраля 1980 г. успешно выполнили первую в мире дистанционную литотрипсию (ДЛТ) человеку в урологической клинике Мюнхенского университета [6]. Это был революционный прорыв в урологии.

С 1983 г. начался выпуск серийных аппаратов Dornier HM3, которые получили широкое распространение в большинстве стран мира. По мере совершенствования аппаратов ДЛТ стала более доступной. При этом в мире литотрипторов компания «Dornier MedTech» считается признанным лидером рынка – только в России закуплены и успешно используются более 100 установок.

Дистанционная литотрипсия хорошо освоена в крупных медицинских центрах, больших городах [7–11]. Однако до сих пор существует много вопросов в отношении внедрения метода ДЛТ в отдаленных регионах РФ, эндемичных по МКБ. Были ли трудности и ошибки при внедрении? Какое место занял этот метод в этих районах? Стал ли он ведущим в лечении МКБ? Каковы результаты его применения? Внедрены ли последние научные наработки метода ДЛТ в небольших периферийных отделениях? Повлияло ли внедрение ДЛТ на результаты лечения МКБ, показатели временной нетрудоспособности и смертности?

Эти вопросы стали предметом нашего изучения.

Материал и методы. Пермский край, занимающий территорию, равную Дании, Голландии и Бельгии вместе взятым, с населением 3 млн человек является эндемичной зоной МКБ. Первый аппарат для ДЛТ появился в Пермском крае в 1993 г. Это был Compact Delta X фирмы «Dornier MedTech» (Германия). Как это часто происходило в то сложное время, его приобрели частные лица и разместили в амбулаторном урологическом центре, не имеющем ни одной урологической койки. Спасало ситуацию то, что на аппарате работал врач-специалист урологической клиники Пермской государственной медицинской академии (ПГМА), который советовался с нами по всем вопросам и госпитализировал больных в клинику при возникающих осложнениях. В 1995 г. мы добились, чтобы этот аппарат был размещен в 100-коечной урологической клинике ПГМА на базе ГКБ № 2 г. Перми, где было открыто поныне функционирующее отделение ДЛТ и эндоурологии.

Одновременно в 1993 г. в г. Губаха был установлен точно такой же аппарат Dornier Compact Delta X, который стал работать с полной нагрузкой, обслуживая население севера Пермского края. В 1994 г. появились два аппарата ДЛТ иных фирм, размещенных, соответственно, в урологическом отделении Краевой клинической больницы и ГБ № 1 г. Березники. К сожалению, два последних литотриптора имели конструктивные недостатки, работали не с полной нагрузкой, а через 6 лет эксплуатации пошли под списание.

В 2008 г. в отделении ДЛТ и эндоурологии ГКБ № 2 Перми был установлен второй аппарат фирмы «Dornier MedTech» – конструктивно более передовой Compact Delta II, а в 2009 г. аналогичный литотриптор был установлен в урологическом отделении Краевой клинической больницы.

Таким образом, за 22-летний период (с 1993 по 2014 г.) в Пермском крае эффективно функционировали 4 литотриптора (все фирмы «Dornier MedTech» [Германия]) с электромагнитным принципом генерации ударных волн.

Общее число больных, подвергнутых ДЛТ за период с 1993 по 2014 г., составило 18 299, из них 16 754 (91,6%) пациентам ДЛТ выполнена на 4 литотрипторах фирмы «Dornier MedTech».

Нами подробно изучены результаты ДЛТ за 20 лет (с 1995 по 2014 г.: до 2002 г. – ретроспективно, с 2002 г. – проспективно), выполненной в отделении ДЛТ и эндоурологии 100-коечной урологической клиники ПГМА на базе ГКБ № 2 Перми. Дробление осуществлено на аппаратах Compact Delta X (3830 больных) и Compact Delta II (2224 больных), т.е. в целом ДЛТ были подвергнуты 6054 пациента.

Из 6054 больных было 2846 (47%) мужчин и 3208 (53%) женщин. Следует отметить, что подавляющее большинство больных – 4843 (80%) – находились в трудоспособном возрасте (от 18 до 60 лет, табл. 1) и мини-инвазивное устранение заболевания позволило им в кратчайшие сроки приступить к работе.

С другой стороны, 782 (12,9%) больных были пожилыми, а 368 (6,1%) находились в старческом возрасте и возрасте долгожительства, когда возрастает риск открытой операции, грозящей осложниться тяжелыми, нередко смертельными осложнениями.

Как видно из табл. 2, у 3591 (59,3%) больного камни локализовались в почке, у 2463 (40,7%) – в мочеточнике. Одиночные камни, подвергнутые ДЛТ, имелись у 5752 (95%) больных, множественные – у 302 (5%). 3002 (49,6%) больным ДЛТ проводили в правой почке или мочеточнике, 3052 (50,4%) – слева. Длительность заболевания уролитиазом (по первым клиническим симптомам) составила от часа до 39 лет. При этом 362 (6%) пациентам ранее со стороны литотрипсии выполнялась открытая операция (пиело- или уретеролитотомия), что затрудняло ДЛТ.

Конкременты по наибольшему диаметру имели следующие размеры (при множественных камнях размер указан по камню наибольшего диаметра): от 0,5 до 1,0 см – 2731 (45,1%) больному, от 1 до 2 см – 2904 (48%), от 2 до 3 см – 380 (6,3%), неполные коралловидные (К1) – 39 (0,6%). Камни наибольшим диаметром (менее 1 см) располагались преимущественно в мочеточнике или чашечке, а в лоханке чаще всего разрушали конкременты размером от 1,0 до 2,5 см. При наиболее крупных и полных коралловидных камнях (К2–К4) ДЛТ как монотерапию считали противопоказанной, осуществляя комбинированное лечение.

786 (13%) больным выполнена экстренная ДЛТ при обтурирующем камне мочеточника и купированной почечной колике.

Большинству (98,8%) пациентов ДЛТ выполнена в условиях урологического стационара. До проведения ДЛТ осуществлено полное урологическое обследование, включившее общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови с определением уровня мочевины, креатинина, ферментов и других показателей, развернутую коагулограмму, ЭКГ, определение группы крови и резус-фактора, обзорную и экскреторную урографию, УЗИ почек и мочевых путей, изотопную ренографию, пробу Реберга, бактериальный посев мочи. По показаниям осуществлены компьютерная томография, динамическая нефросцинтиграфия и уретеропиелоскопия. При почечной колике и обтурирующем камне мочеточника все исследования выполнены срочно – в течение 2–4 ч, в любое время суток (в клинике круглосуточно дежурят 3 уролога, рентгенолог, специалист УЗИ, биохимик и лаборант).

За первые 10 лет работы осуществлен строгий отбор больных для ДЛТ, в последующем показания к ДЛТ расширяли с учетом рекомендаций ведущих центров [7, 8].

Дистанционную литотрипсию считали абсолютно противопоказанной при нефункционирующей почке, наличии обструкции в мочевых путях ниже уровня конкремента, беременности, нарушениях свертывающей системы крови, ожирении с массой тела более 130 кг, наличии у пациента постоянного электрокардиостимулятора, остром пиелонефрите, бактериурии свыше 100 млн микробных тел в 1 см3, туберкулезе, тяжелой дыхательной, сердечно-сосудистой, печеночной и почечной недостаточности.

При крупных (свыше 2 см) и коралловидных (К1) камнях почки, аномалиях почек, единственной или единственно функционирующей почке, длительном нахождении конкремента в мочеточнике перед ДЛТ осуществляли дренирование мочевых путей катетером-стентом или мочеточниковым катетером (реже).

Дистанционная литотрипсия 3830 анализируемым больным осуществлена на аппарате Dornier Compact Delta X с электромагнитным принципом генерации ударных волн, при наличии ультразвуковой и рентгеновской систем наведения. 2224 больным (с 2008 г.) ДЛТ проведена на усовершенствованном аппарате Dornier Compact Delta II.

Ввиду особенностей конструкции генератора ударной волны данные литотрипторы позволяют проводить дробление без обезболивания, которое нами за 20 лет работы на этих аппаратах не осущетвлено ни одному пациенту.

В аппарате Dornier Compact Delta II используется принципиально новый, высокоэффективный электромагнитный источник генерации ударно-волновых импульсов EMSE 220F-XXP, посредством которого удается добиваться мелкодисперсной фрагментации мочевых камней, причем при меньшем, чем предыдущие модели, количестве импульсов. Характер фрагментации камня не «откольный», а более безопасный, эрозионный, т.е. происходит постепенное осыпание камня, начиная с его периферии. Фрагменты разрушенного камня имеют диаметр менее 1–2 мм. Полностью встроенный источник ударных волн и С-образная дуга делают настройку быстрой и надежной. Данная конструкция вместе с изометрическими перемещениями терапевтической головки и совершенными системами формирования изображений гарантирует точное позиционирование конкрементов. Изображение формируется с помощью рентгена и изоцентрического ультразвука. Для УЗ-наведения используется патентованный локализационный манипулятор, позволяющий проводить ДЛТ даже в условиях затрудненной визуализации. Аппарат имеет цифровую рабочую систему (UIMS), которая относится к новому поколению формирования изображений и управления данными.

Немаловажно, что аппарат Dornier Compact Delta II занимает небольшую площадь, удобен в размещении и легок в обслуживании.

О фрагментации конкрементов и элиминации их фрагментов судили по данным ультразвукового и рентгеновского исследований в динамике. Результаты ДЛТ и осложнения фиксировали в стационаре и при последующем диспансерном наблюдении.

За 22-летний период в урологической клинике ПГМА и по всему Пермскому краю изучены число и результаты открытых и мини-инвазивных вмешательств при МКБ, послеоперационные осложнения, летальность, койко-день и показатели временной нетрудоспособности.

Полученные в процессе исследования данные обрабатывали на компьютере с помощью программной системы Statistica for Windows. Критерием статистической достоверности получаемых результатов считали величину р<0,05.

Результаты и обсуждение. Полное разрушение конкрементов до размеров менее 1–3 мм с последующей их элиминацией достигнут у 5630 из 6054 пациентов, что составило 93%. При этом полную дезинтеграцию за один сеанс наблюдали у 3832 (63,3%) больных, за 2–3 сеанса – у 1798 (29,7%).

У 378 (6,2%) больных произошла частичная дезинтеграция камней. Преимущественно это были больные с крупными и коралловидными (К1) камнями почек.

Таким образом, положительный результат ДЛТ на аппаратах Dornier Compact Detla Х и Dornier Compact Delta II достигнут у 6008 (99,2%) больных.

Результаты ДЛТ, проведенной в нашей урологической клинике, в отдаленном регионе РФ, мало уступают таковым в ведущих урологических клиниках [7–11]. Таким образом, освоение современной высокоэффективной аппаратуры ДЛТ фирмы Dornier MedTech с получением неплохих результатов лечения вполне возможно и в отдаленных регионах РФ при несколько более низком, чем в Москве и Европе, уровне квалификации и профессиональной подготовки специалистов. Следовательно, целесообразно и экономически выгодно внедрять инновационные и высокотехнологичные методы не только в крупных медицинских центрах, но и в отдаленных территориях РФ.

Лишь 46 (0,8%) больным разрушить конкремент не удалось. 30 из них в последующем выполнена успешная контактная литотрипсия. 16 пациентам проведено открытое оперативное вмешательство (пиело- или уретеролитомия, 1 больному в сочетании с нефростомией и декапсуляцией почки). Этим больным оперативно были удалены конкременты очень плотной структуры, резистентные к любому разрушающему воздействию. Исследование этих удаленных камней показало, что они состоят из кальция оксалата моногидрата, являются брушитными или цистиновыми. Согласно данным Ю. Г. Аляева и соавт. [7], камни подобного состава по своим физическим свойствам таковы, что их невозможно разрушить путем ДЛТ.

Исследование показало, что путем использования более совершенного аппарата Compact Delta II, а также с учетом накопленного опыта можно значительно снизить число ударно-волновых импульсов, не безразличных для почки и окружающих тканей и органов. Так, при работе на аппарате Compact Delta X, особенно в начале внедрения ДЛТ в Пермском крае, для дробления камней почек требовалось 1500–2500 ударно-волновых импульсов на 1 больного, при коралловидных камнях почек и камнях мочеточника, труднее поддающихся разрушению, – 2000–4000 импульсов. На 1 больного в среднем потребовалось 1,38 сеанса ДЛТ.

За последующие 8 лет, работая на более современном литотрипторе Compact Delta II, ДЛТ осуществляли в щадящем режиме. За один сеанс при дроблении камней лоханки и чашечек больной получал в среднем 1310±150 ударно-волновых импульсов, при крупных и коралловидных (К1) камнях – 2012±168, конкрементах мочеточника – 1590±165 импульсов. При этом из общего количества импульсов около 76% было проведено в щадящем, низкоэнергетическом режиме. Среднее количество сеансов на 1 больного сократилось и составило 1,28.

У 566 (9,3%) больных после ДЛТ наблюдали купируемую почечную колику, у 19 (0,3%) – небольшую «каменную дорожку» в мочеточнике, которая была легко устранена, у 72% – незначительную макрогематурию при первых мочеиспусканиях (розовая моча), что, согласно данным литературы [5, 8, 11] и существующим инструкциям по ДЛТ, не относится к осложнениям и считается закономерным следствием применения данного метода. Почечная колика была купирована медикаментозно, «каменная дорожка» ликвидирована установкой катетера-стента и постепенной элиминацией фрагментов камней наружу.

Осложнения ДЛТ зафиксированы у 39 (0,64%) больных. Подкапсульная гематома почки наблюдалась у 2 (0,03%) больных, интенсивная макрогематурия в течение 3 сут без развития анемии – у 9 (0,15%). Эти геморрагические осложнения, связанные с легким повреждением сосудов паренхимы почки ударной волной, встретились за первые 2 года работы, когда шло освоение литотриптора и накопление опыта. У 28 (0,46%) больных отмечен острый пиелонефрит, связанный с обструкцией мочеточника фрагментами камней. У 38 больных осложнения устранены консервативными методами (гемостатическая терапия при геморрагических осложнениях, установление катетера-стента в мочеточник с антибактериальной терапией). Оперирован 1 больной с осложнением, у которого после неэффективной ДЛТ развился гнойный пиелонефрит (проведены нефростомия, декапсуляция почки и удаление плотного камня без следов фрагментации).

Летальных исходов после ДЛТ не отмечено.

Диспансерное наблюдение за больными в сроки до 5 лет после ДЛТ не выявило случаев нефрогенной артериальной гипертензии и нефросклероза. Рецидивное камнеобразование в течение 5 лет зафиксировано у 5,8% больных, подвергнутых ДЛТ, и у 6% пациентов, которым было выполнено открытое оперативное вмешательство (пиело- или уретеролитотомия; р>0,05).

Достаточно низкий процент рецидивного камнеобразования в обеих группах больных в определенной степени мы связываем с активным проведением метафилактики по методикам Ю. Г. Аляева и соавт.[1], в которых учитываются метаболические нарушения и состав конкремента.

Наиболее распространенным среди наших больных был кальций оксалатный вид камнеобразования (65,1%). Уратное камнеобразование наблюдалось у 12,2% пациентов, фосфатное – у 5,7%, смешанное – у 17%. Среди видов смешанного камнеобразования у 74,4% наблюдалось образование камня из кальция оксалата и мочевой кислоты, у 23% имели место смешанные фосфорсодержащие камни. Знание состава конкремента позволяло, используя методики Ю. Г. Аляева и его учеников [1], детализировать программу индивидуальной метафилактики после ДЛТ и открытых операций и тем самым снижать число рецидивов.

Внедрение прежде всего ДЛТ, а также контактной литотрипсии, в течение 22 лет кардинально изменило картину оказания специализированной урологической помощи больным МКБ как в отдельных урологических отделениях, так и во всем Пермском крае.

В 1992 г. в урологической клинике ПГМА, оказывающей урологическую круглосуточную помощь большинству жителей Перми, за год было выполнено 508 открытых операций по поводу МКБ (нефро-, пиело-, уретеролитотомии, нефростомии и нефрэктомии) и ни одной литотрипсии, в 2002 г. – 80 открытых операций, 315 ДЛТ и 50 контактных литотрипсий, в 2013 г. – 22 открытых операции, 545 ДЛТ и 190 контактных литотрипсий.

Соотношение открытых операций к литотрипсиям в 2013 г. составило 1:34, а конкретно к ДЛТ – 1:25.

Частота послеоперационных осложнений после открытых операций в 1992 г. составила 19,2%, в 2013 г. – 9,1%, а послеоперационная летальность – 4,6 и 4,5% соответственно. В то же время число осложнений после ДЛТ было значительно ниже – 0,64%, а летальные исходы отсутствовали.

Средний койко-день при открытых операциях, производимых в клинике по поводу МКБ, в 1992 г. составил 26,6±4,0, в 2013-м – 16,0±2,0, а при ДЛТ в 2013 г. был всего лишь 6,5±1,5 дня, т.е. снизился по сравнению с 1992 г. в 4 раза (р<0,001). В том же 2013 г. средние сроки временной нетрудоспособности при открытых операциях составили 60,4±6,8 дня, а при ДЛТ – 6,7±1,6, что в 9 раз меньше (р<0,001). За последние 22 года в Пермском крае с населением 3 млн человек дистанционная и контактная литотрипсия выполнена более 40 тыс. больных. Благодаря этому число открытых операций по поводу МКБ в Пермском крае за эти 22 года снизилось в 11 раз и составляет только 4% от общего числа больных МКБ, летальность при МКБ уменьшилась в 5,4 раза, а средний койко-день и сроки реабилитации больных сократились в 4,1 раза.

Заключение. В отдаленных районах РФ, эндемичных по МКБ, целесообразно широкое внедрение аппаратов ДЛТ лучших мировых образцов. Современный литотриптор Dornier Compact Delta II занимает небольшую площадь, мобилен, легок в установке и эксплуатации. Дистанционная литотрипсия на этом аппарате не требует обезболивания, позволяет добиваться положительных результатов лечения от 99,2% больных МКБ с минимальным количеством осложнений и отсутствием летальных исходов. Полное разрушение конкремента с элиминацией фрагментов достигнуто у 93% из 6054 больных, частичная дезинтеграция камня – у 6,2%. Внедрение метода ДЛТ с преимущественным использованием четырех литотрипторов фирмы «Dornier» в Пермском крае позволило уменьшить число открытых операций в 11 раз, снизить летальность от МКБ в 5,4 и сократить сроки лечения в 4,1 раза.