Введение. Несмотря на определенные успехи, достигнутые за последние десятилетия в лечении мочекаменной болезни (МКБ), далеко не все проблемы этого заболевания решены. Одну из них составляют резидуальные камни, остающиеся в почке в ходе выполнения операций по их удалению [1, 2].

Методом выбора при удалении коралловидных и других крупных камней почек стала перкутанная нефролитотрипсия (ПКНЛТ) [3, 4].

Хотя эндоскопические вмешательства при нефролитиазе практически лишены серьезных недостатков, операция может сопровождаться оставлением отдельных камней или их фрагментов в чашечно-лоханочной системе, что нередко препятствует заживлению нефростомы, а в отдаленном периоде служит причиной быстрого рецидивирования заболевания.

Изучение рядом исследователей отдаленных результатов оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом показало, что при использовании ПКНЛТ в качестве монотерапии полное избавление от камней достигается приблизительно 80% пациентов [5–8]. Получить почку, свободную от камней, можно путем проведения ПКНЛТ и последующей эсктракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) [1, 9].

По данным ряда авторов, у 18–56% больных после различных оперативных вмешательств неизбежен рецидив заболевания, причем в 31,2% случаев рецидив камнеобразования в течение первого года после операции носит ложный характер, т.е. в его основе лежат резидуальные камни [6, 10]. В связи с этим большинство урологов считают, что необходимо стремиться к полному избавлению от резидуальных камней, хотя единого мнения о способе и необходимости удаления всех резидуальных камней нет [7–9].

Проведенный нами ретроспективный за 2008–2010 гг. анализ историй болезни 1027 пациентов с МКБ показал, что после ПКНЛТ резидуальные камни были выявлены у 148 (14,4%) пациентов.

В последующем 40 (3,9%) прооперированным была выполнена ЭУВЛ, 42 (4,1%) – повторная ПКНЛТ или уретероскопия. В остальных 66 (6,4%) наблюдениях резидуальные камни были расценены как клинически незначимые [11].

Учтя сложность оперативного лечения больных коралловидным и множественным нефролитиазом, мы задались целью оценить возможности стандартной ПКНЛТ для полного удаления коралловидных и множественных камней почек.

Материал и методы. Основу данного исследования составили результаты ретроспективного анализа историй болезни 99 больных с коралловидными и множественными камнями почек, оперированных эндоскопическим методом, из них 59 (59,6%) мужчин и 40 (40,4%) женщин. Средний возраст пациентов колебался от 9 до 61 (34,4±3,2) года. Коралловидные камни обнаружены у 80 (80,8%) больных, коралловидные с множественными – у 19 (19,2%). Размер камней варьировался от 18 до 94 (49,6±2,3) мм. По типу камнеобразования первичные камни диагностированы в 80 (80,8%) случаях, рецидивные – в 19 (19,2%). Больным с рецидивными камнями ранее были выполнены различные оперативные вмешательства: 12 (63,1%) – традиционные операции, 4 (21,1%) – эндоскопические, 2 (10,5%) – ЭУВЛ, 1 (5,3%) – традиционная операция и ЭУВЛ. Аномалии развития почек выявлены у 3 (3,1%) пациентов (поликистоз почек, поясничная дистопия и подковообразная почка – по 1 наблюдению).

У 1 больного была единственная, правая, почка.

В зависимости от размеров и стереометрической конфигурации коралловидных камней и в соответствии с рабочей классификацией НИИ урологии МЗ РФ больные были разделены на три группы: первую – 26 (26,3%) больных, у которых камень занимал всю лоханку и одну из чашечек (тип К-2), вторую – 47 (47,4%) пациентов, у которых камень занимал всю лоханку и до 50% чашечек (тип К-3), третью – 26 (26,3%) больных, у которых камень занимал всю чашечно-лоханочную систему (тип К-4).

Протокол клинического обследования больных МКБ включал: оценку жалоб и сбор анамнеза; физикальное обследование; ультразвуковое и рентгенологическое исследование почек и мочевых путей; биохимические и клинические исследования крови; количественный и качественный анализ мочи; бактериологическое исследование мочи по показаниям.

Операции выполнены под одним из видов анестезии, принятых в клинике. Спинномозговая анестезия использована в отношении 52 (52,6%) больных, внутривенная – 1 (1%), эндотрахеальный наркоз – 44 (44,4%) и комбинированный – 2 (2%).

Всем больным проведена ПКНЛТ одиночным доступом по стандартной методике. Небольшие камни удалены целиком при помощи щипцов через рабочий канал нефроскопа. Более крупные камни дезинтегрировали, для чего использовали пневматический и ультразвуковой литотрипторы в зависимости от плотности камня. Крупные фрагменты камня удалены щипцами, мелкие – при помощи аспиратора. В большинстве случаев операцию заканчивали установкой силиконового нефростомического дренажа 22–24 Ch или гемостатического баллонного катетера Foley 22–24 Ch. При необходимости дополнительно антеградно устанавливали интубатор или стент.

Эффективность и безопасность применения стандартной ПКНЛТ оценивали по следующим параметрам: показатель избавления от камней (stone free rate); продолжительность операции; частота, характер и выраженность интра- и послеоперационных осложнений в течение 1 мес наблюдения после операции; сроки пребывания пациента в стационаре после операции (число койко-дней); сроки удаления дренажей, необходимость и объем гемотрансфузии; наличие и выраженность болевого синдрома (потребность в диклофенаке в мг); выполнение дополнительных вмешательств (при оставлении резидуальных камней).

О наличии резидуальных камней судили по данным обзорной урографии и антеградной пиелографии в период выполнения операции и на 2-е или 3-и сутки после операции.

Продолжительность оперативного вмешательства определена от момента начала доступа к камню до установки дренажной системы в мочевые пути.

О тяжести кровопотери судили на основании ее объема и необходимости гемотрансфузии. Критерием интраоперационного осложнения служил объем кровопотери, превышающий 150 мл [12].

Послеоперационные осложнения определяли, исходя из наличия отклонений от стандартного течения послеоперационного периода при эндоскопическом лечении нефролитиаза, разработанного в РСЦУ [13].

Стандартному течению послеоперационного периода соответствуют:

• незначительное (неинтенсивное) окрашивание мочи кровью по нефростоме, мочеточниковому или уретральному катетеру, не сопровождающееся образованием сгустков крови, не нарушающее функции дренажей и не требующее дополнительной инфузионной (более 1 л), диуретической терапии и назначения гемостатиков;
• повышение температуры тела пациента до 37,9°С без озноба в течение не более 48 ч, не требующее жаропонижающей и инфузионной терапии (более 1 л).

Статистическая обработка материала проведена при помощи программы MS Office Excel 2007, StatSoft Statistica 8.0 с использованием критериев Стьюдента–Фишера.

Результаты и обсуждение. Использование стандартной ПКНЛТ для удаления коралловидных и множественных камней почек в виде монотерапии позволило полностью избавить от камней (stone free) 74 (74,7%) больных (табл. 1).

Мы провели анализ причин появления резидуальных камней после ПКНЛТ коралловидного и множественного нефролитиаза. Результаты показали, что резидуальные камни имелись у 25 (25,3%) больных, из них в 2 (8%) случаях они находились в лоханке и чашечках, в 23 (92%) – в чашечках. Во всех случаях было оставлено от 1 до 11 резидуальных камней размером от 5 до 30 мм.

Среди причин резидуальных камней в 11 (44%) наблюдениях отмечены плохая эндоскопическая видимость из-за интраоперационного кровотечения, обусловленного интраоперационными манипуляциями эндоскопом при удалении и дезинтеграции камней чашечек, в 14 (56%) – недоступность чашечки. Следует обратить внимание, что в ряде случаев причиной резидуальных камней стала продолжительность оперативного вмешательства, когда объем интраоперационного кровотечения увеличивался пропорциально продолжительности операции.

Чаще всего резидуальные камни оставались у больных с коралловидным камнем типа К-4, чашечно-лоханочная система при этом была не расширена, а камень был обтянут стенкой чашечно-лоханочной системы, а также в случаях, когда отроги коралловидного камня или отдельные камни находились в чашечках заднего и среднего сегментов почки.

Впоследствии всем 25 больным с резидуальными камнями эффективно проведены ЭУВЛ в 20 (75%) случаях, повторная ПКНЛТ – в 5 (25%).

Анализ результатов исследования по оценке эффективности и безопасности стандартной ПКНЛТ в зависимости от типа коралловидного камня показал, что продолжительность операций зависела от размеров и стереометрической конфигурации коралловидных камней. Операции, сделанные пациентам с типом камня К-4, были более продолжительными и статистически значимо (р<0,05) отличались от таковых пациентам с типом камня К-1 (табл. 2).

Средний срок пребывания пациентов в стационаре после операции составил 5,9±0,3 койко-дня (от 2 до 31), однако при сравнении показателей в группах различия были незначимыми в зависимости от размеров и стереометрической конфигурации камней (р>0,05).

Дренажи после операции удаляли в среднем через 4,3±0,7 сут, при этом различия по показателю между группами также оказались статистически незначимыми (р>0,05).

Выраженность болевого синдрома, определенная потребностью в диклофенаке натрия, в послеоперационном периоде в группах статистически значимо не различалась (р>0,05; см. табл. 2).

Интраоперационная кровопотеря наблюдалась у 11 (11,1%) больных, ее объем колебался от 150 до 1130 (407,2±28,8) мл. В 8 (8,1%) случаях кровотечение расценено как осложнение, так как потребовало заместительной терапии. При этом 3 пациентам группы К-4 были перелиты кристаллоиды в объеме 400 мл, 2 из группы К-3 – эритроцитарная масса 500 мл и свежезамороженная плазма 240 мл, 2 пациентам группы К-3 – кристаллоиды 400 мл, 1 пациенту группы К-2 – кристаллоиды 400 мл.

Средние объемы интраоперационной кровопотери были более значительными в группе пациентов с камнями типа К-3, зависели от сложности строения камней и продолжительности оперативного вмешательства.

Послеоперационные осложнения имели место у 19 (19,2%) пациентов, из них у 8 (8,1%) – кровотечение, у 11 (11,1%) – обострение инфекции мочевыводящих путей. Следует отметить, что послеоперационное кровотечение в 50% случаев возникло у больных с возникшим ранее интраоперационным кровотечением.

Основными факторами риска обострения инфекции мочевыводящих путей послужили интраоперационное кровотечение – у 4 (36,4%), неадекватное дренирование полостей почки – у 3 (27,3%) и реинфекция – у 3 (27,3%) больных. У 1 (9%) пациента развился острый простатит. Осложнения были купированы консервативными мероприятиями, 2 больным были заменены нефростомические дренажи. Только у 1 больного обострение инфекции мочевыводящих путей в раннем послеоперационном периоде осложнилось рефрактерным септическим шоком с летальным исходом.

Заключение. Стандартная перкутанная нефролитотрипсия в виде монотерапии коралловидного и множественного нефролитиаза служит альтернативным методом удаления конкрементов. Результаты лечения зависят от размеров и стереометрической конфигурации коралловидных камней. Этот метод более чем в 74% случаев позволяет полностью избавлять больных от камней. Наиболее частой причиной резидуальных камней считаются недоступность чашечки эндоскопом и интраоперационное кровотечение.