Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из самых распространенных урологических заболеваний, которое диагностируют у 3–4% взрослого населения [1–3]. Доля больных МКБ среди пациентов урологических стационаров составляет 30–45% [3–5]. Заболеваемость уролитиазом растет, а этиология данного заболевания многообразна и до сих пор окончательно не выяснена. Мужчины страдают чаще, чем женщины [5, 6]. За последнее время наметилась четкая тенденция к росту заболеваемости в пожилом и старческом возрасте. В соответствии с классификацией ВОЗ возраст человека подразделяется на пожилой (60–74 года), старческий (75–89 лет) и период долгожительства (свыше 90 лет) [7]. Распространенность МКБ среди людей пожилого возраста составляет 0,1–2 ‰ [2].

В 2000 г. в РФ людей старше 65 лет насчитывалось свыше 18 млн человек. По прогнозам Минздравсоцразвития РФ, к 2020 г. число людей, перешагнувших пожилой и старческий возрастной ценз, составит около 21 млн [8–10]. У большинства пациентов мужского пола в пожилом и старческом возрасте выявляется инфравезикальная обструкция (ИВО) разной степени выраженности. Сочетание МКБ и ИВО требует поиска рациональной лечебной тактики, направленной на устранение нарушения мочеиспускания и избавление пациента от конкрементов [11].

Согласно определению А. Я. Абрамяна [12], ИВО – термин, объединяющий группу заболеваний врожденного и приобретенного характера, в основе которых лежит препятствие оттоку мочи на уровне шейки мочевого пузыря и уретры. К этим заболеваниям относятся аденома предстательной железы (АПЖ), рак и склероз предстательной железы, обструктивные процессы шейки мочевого пузыря (контрактуры, фиброз), стриктуры уретры различной этиологии [11, 12]. В связи с частым наличием ИВО у лиц пожилого и старческого возраста процесс произвольного отхождения конкрементов из мочевого пузыря может быть нарушен, а стаз мочи, обусловленный различными видами ИВО, является одним из возможных компонентов патогенеза камнеобразования в мочевыводящих путях [2].

С учетом рецидивирующего характера течения МКБ, наличия сопутствующих соматических заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста чрескожные рентгенэндоскопические методы лечения уролитиаза особенно актуальны. Ряд вопросов, посвященных применению малоинвазивных технологий лечения уролитиаза в сочетании с ИВО различного генеза, освещен недостаточно и требует дальнейшего изучения. Активное внедрение малоинвазивных технологий диагностики и лечения позволяет пересматривать подход к лечению данных пациентов. Перед урологом встает вопрос о выборе тактики и метода лечения, последовательности или сочетанного проведения коррекции ИВО и избавления пациента от конкремента, временных рамок лечебных сессий при последовательной тактике лечения.

Целью исследования было оценить клиническую эффективность сочетанного проведения коррекции ИВО путем трансуретральной резекции простаты (ТУРП) и избавления пациента от конкремента мочевого пузыря методом чрескожной цистолитотрипсии.

Материал и методы. В основу анализа положены результаты обследования и лечения 16 пациентов, страдавших камнями мочевого пузыря в сочетании с ИВО, обусловленной АПЖ, находившихся на лечении в урологическом отделении Жуковской ГКБ в период с 2013 по 2014 г.

Самому молодому пациенту было 58 лет, самому старому – 77. Основную долю – 14 человек – поступивших составили пациенты пожилого возраста. Средний объем предстательной железы равнялся 77±6 см3, максимальные линейные размеры конкрементов варьировались от 10 до 50 мм.

Пожилой возраст пациентов, наличие сопутствующих соматических заболеваний (ИБС, постинфарктный кардиосклероз, недостаточность кровообращения I–II ст.), нуждающихся в коррекции, требовали особого подхода и тщательного выбора лечебной тактики путем миниминизации травматичности лечебных опций, направленных на одновременное избавление пациента от конкремента мочевого пузыря и устранение ИВО.

У рассматриваемого контингента больных расширяются показания к эндоскопическому разрушению камня. Данный вид лечения характеризуется наилучшими показателями дезинтеграции камня при меньшей инвазивности по сравнению с открытыми операциями и меньшим количеством лечебных сессий сравнительно с дистанционной литотрипсией.

Подготовка к оперативному пособию заключалась в комплексном обследовании пациента и не отличалась от стандартных общепринятых методик. Во всех случаях выполняли рентгеноурологические исследования для оценки анатомо-функционального состояния мочевыводящих путей и бактериологическое исследование мочи. Практически во всех случаях для премедекации за 30–40 мин до выполнения операции вводили в/м антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, супрастин), наркотические анальгетики (промедол), транквилизаторы (седуксен, реланиум, сибазон) в возрастных дозировках.

Все оперативные вмешательства выполняли под спинальной анестезией при непрерывном мониторном наблюдении. Эндоскопические манипуляции осуществляли в рентгеноперационной, оборудованной С-дугой. Для ультразвукового обследования больных и УЗ-наведения во время операции использовали ультразвуковой сканер ALOKA SSD 1000 (Германия). Использовали ригидные резектоскопы 26 Fr, ригидные нефроскопы 24–26 Fr («Karl Storz», Германия), гибкий уретеронефроскоп 9,4 Fr («Olympus», Япония). Для контактной литотрипсии использовали пневматический литотриптор («Karl Storz», Германия), а также преимущественно электроимпульсный литотриптор УРОЛИТ-105М (ООО «МедЛайн», Россия). Для фрагментации конкрементов использовали зонды с диаметром рабочего наконечника 5,6 Fr и длиной 1300 мм. Для ирригации полости мочевого пузыря использовали колбу с раствором глюкозы 5%.

Пункционный доступ к камню выполняли иглой с сердечником под ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем после предварительного наполнения мочевого пузыря 250–300 мл стерильного физиологического раствора. При осуществлении доступа проводили цистографию. Дилатацию созданного пункционного канала осуществляли по струне-проводнику при помощи ригидного металлического троакара 30 Fr с Amplatz-трубкой соответствующего диаметра. Для предотвращения потери свищевого канала в ходе операции всегда использовали вторую, страховочную, струну.

Оптимальную видимость при эпицистоскопии обеспечивает поток ирригационной жидкости со скоростью 15–20 мл/с. Для достижения этого параметра высота ирригационной системы должна составлять 120 см. Объем ирригационной жидкости на одну операцию достигал 10 и более литров. Если размеры конкрементов (примерно 1 см) позволяли удалять их по просвету кожуха или тубуса нефроскопа, то старались проводить литоэкстракцию без предварительной фрагментации. Большие конкременты сначала разрушали на относительно крупные фрагменты, а затем извлекали осколки щипцами по просвету кожуха или тубусу нефроскопа. При использовании подобной тактики сокращается продолжительность операции, снижается риск осложнений в виде кровотечения, потери рабочего хода. Завершающим этапом чрескожной рентгеноэндоскопической операции служила цистостомия. В полость мочевого пузыря по кожуху или тубусу нефроскопа на проводнике антеградно устанавливали дренажную трубку. Предпочтение отдавали цистостомическому дренажу, калибр которого соответствовал диаметру цистостомического хода 24–30 Ch. Использовали рентеноконтрастные двухходовые катетеры Фолея с объемом баллона 5–15 мл. Вторым этапом одномоментного лечения выполняли ТУРП по Nesbit. Продолжительность оперативного пособия составляла в среднем 112±17 мин. Уретральный катетер удаляли на 3–5-е сутки, цистостомический дренаж – на 9–12-е сутки в отсутствие клинически значимых резидуальных конкрементов в полости мочевого пузыря.

Результаты и обсуждение. Наличие сопутствующих соматических заболеваний кардинально меняет тактику ведения пожилого урологического больного, порой лимитируя объем оперативного вмешательства. В сложных клинических ситуациях, когда выбор лечебной тактики ограничен высоким риском открытого оперативного пособия, связанным с тяжелым соматическим статусом, крайне актуальными становятся альтернативные методы терапии, которые, с одной стороны, довольно эффективно уменьшают степень выраженности расстройств мочеиспускания и снижают риск острой задержки мочи, избавляя пациента от камня мочевого пузыря, а с другой – сопряжены с меньшей вероятностью развития осложнений, нежели открытое оперативное лечение.

Если раньше все подобные пациенты подвергались открытой цистолитотомии, то на сегодняшнем этапе развития урологии, по нашему мнению, подобная лечебная тактика может быть пересмотрена.

Учитывая тот факт, что при длительном нахождении конкремента в полости мочевого пузыря в его стенке развиваются воспалительные изменения с уменьшением его емкости, оперативное лечение предусматривает дренирование органа. Этим можно объяснить тот факт, что предпочтение было отдано цистостомическому дренажу. Сроки его нахождения составили от 9 до 12 сут. У всех пациентов восстановлено удовлетворительное мочеиспускание со скоростью не менее 15 мл/с.

Результаты лечения оценивали на момент выписки. Положительным исходом считали полное освобождение мочевого пузыря от конкремента либо наличие клинически не значимых фрагментов максимальным линейным размером не более 3 мм. При выписке пациентов из стационара на основании проведенного УЗИ результат лечения был расценен как выздоровление всех 16 пациентов. Клинически значимых резидуальных фрагментов в полости мочевого пузыря зафиксировано не было. Также не отмечено ранних и поздних послеоперационных осложнений. Средние сроки госпитализации составили 9±4 койко-дня.

Залючение. В ходе проведенного исследования апробироваана техника чрескожного удаления камней мочевого пузыря у больных в сочетании с ИВО, обусловленной АПЖ. Определены показания и преимущества метода чрескожной цистолитотрипсии в сочетании с одномоментной ТУРП.

Метод по своим возможностям не уступает открытому оперативному лечению, а также обладает рядом достоинств, таких как возможность избегать инвазивных открытых цистолитотомий, малая инвазивность, лучшая переносимость пациентами. Вышеописанные преимущества особенно актуальны для пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих сопутствующие соматические заболевания. Считаем, что у данного контингента пациентов чрескожные рентгеноэндоскопические операции должны выполняться по тем же показаниям, что и открытые оперативные пособия. Противопоказанием к проведению данного вмешательства служит крайне тяжелый соматический статус пациента, вообще не позволяющий выполнять какую-либо операцию.

Полученные результаты лечения позволяют утверждать, что применение чрескожной цистолитотрипсии в комбинации с ТУРП является эффективным и безопасным методом лечения соматически отягощенных пациентов с камнями мочевого пузыря и ИВО вследствие АПЖ, способствуя выздоровлению пациента по принципу «максимальный эффект при минимальном риске осложнений».