Эпидемиология и естественный характер развития симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП) у мужчин Показатели распространенности, согласно оценкам по расширенной Международной шкале суммарной оценки заболеваний предстательной железы (IPSS), варьируются от 16 до 52% [1–4]. В обобщенном анализе 126 исследований было показано, что с годами распространенность среди пожилых мужчин возрастает с 21 до 32% [5]. В этом анализе распространенность ежедневного недержания мочи составила 9%.

В последних исследованиях оценивали отдельные симптомы, охваченные в IPSS, путем проведения более детального анализа симптомов накопления мочи, симптомов опорожнения и симптомов после опорожнения, выделенных Международным обществом по проблемам удержания мочи (ICS) [6, 7]. К наиболее частым симптомам накопления мочи и симптомам опорожнения относятся ноктурия и подкапывание мочи в конце акта мочеиспускания. Тем не менее СНМП встречаются в комплексе чаще, чем в виде изолированных симптомов, при этом на долю распространенности симптомокомплекса гиперактивного мочевого пузыря (ГМП), который представляет собой сочетание частых позывов к мочеиспусканию, ургентных позывов к мочеиспусканию с или без ноктурии, приходится 10–25% [8]. За последние 11 лет средняя ежегодная заболеваемость ГМП и недержанием мочи увеличилась на 3,7 и 0,8% соответственно [9]. Также было показано, что после 50 лет происходит снижение скорости потока мочи [10].

Что еще более существенно, важность этих симптомов в связи с влиянием их на качество жизни и стратегию лечения составляет 50 и 20% соответственно [11]. Это говорит о том, что не все симптомы требуют лечения каждого отдельного пациента и данные о распространенности могут переоценивать истинную тяжесть симптомов.

Наиболее существенным фактором риска, ассоциированным с развитием СНМП, является возраст [12]. Несмотря на то что СНМП часто рассматривают в качестве особенностей старения мужчин, некоторые изменения в поведении мужчин пожилого возраста могут приводить к изменению этого риска. Физическая активность способствует снижению риска развития СНМП на 29%, в то время как индекс массы тела больше 30 повышает риск развития СНМП у мужчин на 41% [13]. При изучении связи между метаболическим синдромом и СНМП обнаружили наличие смешанных корреляций, при этом в более поздних исследованиях приведены данные об отсутствии значимой ассоциации [14, 15]. С высоким риском развития СНМП ассоциированы употребление больших доз витамина С, натрия и избыточное употребление алкоголя [16] ADDIN REFMGR.CITE [17]. В недавнем мета-анализе оценены генетические полиморфизмы, ассоциированные с развитием СНМП у мужчин [18]. Было установлено, что в различных популяциях вариант Rs731236 рецептора витамина D оказывает защитный эффект против развития СНМП. При использовании геномного подхода только начинают раскрывать потенциальные врожденные риски развития СНМП, которые, вероятно, являются многофакторными.

Обследование пациента

Краеугольным камнем медицинского обследования служит тщательный сбор анамнеза. Мы считаем, что при описании симптомов у пациентов следует опираться на стандартизованную терминологию, предложенную Международным обществом по проблемам удержания мочи (ICS) [19]. Симптомы можно разделить на симптомы накопления мочи, симптомы опорожнения мочевого пузыря и симптомы после опорожнения мочевого пузыря (см. таблицу). Шкале Patient reported outcome measures (PROMS) и различным анкетам не хватает доказательств высокого уровня, но их можно использовать в отношении некоторых пациентов. Несмотря на наличие стандартизированных и валидизированных анкет на разных языках, их в основном используют в качестве методов обследования для количественной оценки изменений [20]. В любом случае, если предполагается использование анкет, они должны быть оценены психометрически и чувствительны к изменениям, а эти изменения должны отражать влияние на качество жизни (КЖ) и беспокоящие симптомы. После детального изучения анамнеза, пальпации передней брюшной стенки с выявлением переполненного мочевого пузыря обязательно следует проводить пальцевое ректальное исследование и осмотр наружных половых органов.

По нашему мнению, бесценным инструментом в обследовании мужчин с СНМП является график объема мочеиспусканий (дневник мочеиспусканий). Дневник необходимо вести в течение 3–4 дней [21], его изучение позволяет выявлять или исключать полиурию и ночную полиурию, которые в противном случае можно не выявить. Дневник мочеиспусканий также позволяет получать исходную информацию для сравнения динамики симптомов в ходе лечения.

В дополнение к этому необходимо проводить общий анализ мочи для исключения инфекции мочевыводящих путей (ИМП), глюкозурии и гематурии. По нашему мнению, проведение мужчинам теста на ПСА целесообразно после соответствующей консультации. Очевидно, что аномальные ощущения в области простаты являются показанием к проведению ПСА. У пациентов с продолжительностью жизни более 10 лет результаты ПСА позволяют выявлять злокачественные процессы в простате, а также принимать решение о терапии ингибиторами 5-α-редуктазы.

Данные исследований MTOPS, ALTESS и PLESS [22–24] свидетельствуют о том, что содержание ПСА выше 1,4 (предполагая увеличение простаты) является прогностическим признаком высокой скорости прогрессирования заболевания и таким пациентам наиболее эффективно проведение терапии ингибиторами 5-альфа-редуктазы. Поэтому в дополнение к выявлению рака предстательной железы тест на ПСА можно использовать для стратификации риска прогрессирования ДГПЖ у пациентов. Тем не менее следует иметь в виду, что не существует доказанной генетической, этиологической или эпидемиологической связи между СНМП и раком предстательной железы. Таким образом, тест на ПСА не следует рассматривать в качестве скринингового для выявления высокого риска РПЖ просто при наличии у пациента СНМП [25].

В исследовании MTOPS показали, что риск развития почечной недостаточности при СНМП составляет <1%, следовательно, не всем мужчинам с СНМП рекомендовано оценивать функцию почек и проводить УЗИ брюшной полости [26]. Рекомендовано использование простых неинвазивных методов обследования, таких как оценка объема остаточной мочи после мочеиспускания и урофлоуметрия. Они не позволяют проводить дифференциальный диагноз между гипоактивностью детрузора и обструкцией мочевых путей. Тем не менее значительное увеличение объема остаточной мочи может приводить к вредным последствиям и поэтому его оценка позволяет предположить наличие серьезной обструкции или дисфункции детрузора. Оценка скорости мочевого потока позволяет выявлять картину «стаккато» или «плато» мочеиспускания, что может свидетельствовать о наличии детрузорно-сфинктерной диссинергии или стриктуры уретры соответственно.

Для обследования мужчин с СНМП можно использовать большое количество методов диагностики.

К ним относятся цистометрия, ультразвуковая оценка размеров предстательной железы, оценка размера/угла вдевания простаты в мочевой пузырь, оценка веса мочевого пузыря и тест с пенильной манжетой. Наиболее широко используемой и стандартизированной процедурой является цистометрия. Маловероятно, что проведение цистометрии будет эффективно для пациентов без осложнений, поскольку для назначения стартовой терапии им будет достаточно результатов менее инвазивных исследований.

Всегда необходимо проводить оценку уродинамики в соответствии со стандартами надлежащей урологической практики, разработанными ICS (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/nau.10066/pdf). Из-за инвазивности ее следует проводить в случае, когда при подтверждении диагноза потребуется изменение тактики ведения. Мы считаем, что цистометрию нужно назначать пациентам с резистентностью к фармакотерапии, со смешанными симптомами и при наличии невропатии. Проведение цистометрии позволяет выявлять гиперактивность детрузора мочевого пузыря, обструкцию мочевых путей и гипоактивность детрузора.

В исследовании с участием 1418 мужчин с клиническим подозрением на обструкцию мочевых путей у 61% из них выявили гиперактивность детрузора [27]. Известно, что у 60% мужчин с «сухим» ГМП и у 84% мужчин с «мокрым» ГМП выявляют гиперактивность детрузора [28]. Кроме того, этот симптом можно выявить при уродинамическом исследовании у 15% здоровых лиц [29]. Если этот симптом ассоциирован с обструкцией мочевых путей, в 50–70% случаев после ТУРП происходит его разрешение [30].

Более целесообразно оценивать уродинамику при проведении дифференциального диагноза между инфравезикальной обструкцией и гипоактивностью детрузора. Номограмма ICS рекомендуется для различения этих состояний, при которых важным расчетным параметром является индекс обструкции мочевых путей. Международное общество по проблемам удержания мочи стандартизировало расчет обструкции мочевых путей с использованием индекса обструкции мочевых путей (ИОМП). Этот показатель рассчитывается по следующей формуле ИОМП=pdetQmax–2Qmax [31]. ИОМП>40 см H2О свидетельствует о наличии обструкции, 20–40 см H2О – неоднозначен, а <20 см H2О доказывает отсутствие обструкции. Эти показатели можно нанести на номограмму, такую как номограмма ICS.

Во время проведения повторного обследования только у 1% мужчин произошло изменение категории обструкции, что свидетельствует о надежности этого метода диагностики для проведения обследования/повторного обследования.

Сократимость мочевого пузыря также можно оценивать объективно. Для акта мочеиспускания сокращение должно быть достаточно сильным и обеспечивать полное опорожнение мочевого пузыря. Индекс сократимости мочевого пузыря (ИСМП) рассчитывается по формуле ИСМП=pdetQmax+5Qmax и свидетельствует о силе сокращения. Показателем сильного сокращения является индекс >150 см H2О и слабого сокращения <100 см H2О, а показатели 100–150 см H2О свидетельствуют о нормальной сократительной функции. Эффективность опорожнения мочевого пузыря дает представление об устойчивости сокращения. Этот показатель рассчитывается путем деления общего объема мочеиспускания на общую емкость мочевого пузыря и умножением на 100. Чем больше объем остаточной мочи, тем ниже эффективность опорожнения мочевого пузыря.

Гипоактивность детрузора диагностируют редко. В исследовании с участием 2066 лиц без неврологической патологии при оценке уродинамики у 224 пациентов выявили наличие этого симптома [32]. Проведение хирургического вмешательства для ликвидации обструкции мочевых путей было неэффективным для этих мужчин. В связи с этим вполне вероятно, что у мужчин с подозрением на наличие ОМП до этого была гипоактивность детрузора, как это было выявлено в 11–40% случаев при проведении цистометрии по поводу подозрения на обструкцию мочевых путей [33]. Поэтому основное преимущество цистометрии заключается в исключении пациентов с гипофункцией детрузора и выявлении лиц, для которых проведение оперативного лечения по поводу обструкции мочевых путей будет неэффективным [34]. Поскольку цистометрия является инвазивным методом диагностики, исследователи изучают эффективность других менее инвазивных методов, которые позволяют прогнозировать исходы после хирургического лечения обструкции мочевых путей.

Было показано, что объем простаты, а также объем переходной зоны плохо коррелируют с уродинамическими показателями обструкции мочевых путей [35]. Однако было высказано предположение, будто внутрипузырную протрузию простаты можно использовать в качестве менее инвазивного показателя [36]. Согласно данным некоторых исследований, если длина протрузии простаты от ее основания больше 10 мм, то лечение α-адреноблокаторами может быть неэффективным [37, 38], и в таких случаях показано оперативное лечение [39]. В недавнем исследовании площадь под рабочей характеристической кривой (РХК) в отношении прогнозирования симптомов ОМП составила 0,71 [40]. В другом исследовании площадь под РХК (AUK – area under the curve) при сравнении с индексом обструкции мочевых путей составила 0,84 [41]. Также существовала высокая вероятность неэффективности TWOC (trial without catheterisation) у мужчин с AUK, если внутрипузырная протрузия простаты >10 мм [42].

Простатуретральный угол расположен между мембранозным и простатическим отделами уретры.

В одном исследовании при корреляции с индексом обструкции мочевых путей площадь под РХК составила 0,63 [43]. Угол >35º коррелировал с инфравезикальной обструкцией; однако увеличение угла не коррелировало со степенью инфравезикальной обструкции. К ограничениям вышеупомянутых исследований относится то, что в них изучали понятие обструкции и не предоставляли информацию о сократительной функции мочевого пузыря. При развитии компенсации или декомпенсации функции детрузора на фоне обструкции, или в случаях гипоактивности детрузора данные этих исследований теоретически нельзя использовать для выявления пациентов, для которых хирургическое лечение по поводу обструкции мочевых путей может быть эффективным.

С помощью ультразвукового исследования можно определить толщину стенки мочевого пузыря (ТСМП) и толщину стенки детрузора (ТСД). ТСМП с инфравезикальной обструкцией коррелирует меньше, чем ТСД, поскольку повреждение слизистой оболочки мочевого пузыря может развиваться и при другой патологии, а при инфравезикальной обструкции больше страдает детрузор [44]. Это может объяснить наличие некоторых расхождений в данных о корреляции ТСМП с давлением потока мочи. Manieri выявил наличие значимой корреляции (r>0,6) с пороговым значением 5 мм, при этом у 63% мужчин с меньшей ТСМП не было обструкции, а у 88% мужчин с ТСМП больше этого показателя выявили инфравезикальную обструкцию [45]. С другой стороны, Hakenberg и соавт. продемонстрировали, что ТСМП слегка увеличивается с возрастом и пороговое значение ТСМП у мужчин с СНМП только на 0,3 мм больше, чем у мужчин без этих симптомов [46].

Oelke и соавт. в проспективном исследовании сравнивали влияние толщины передней стенки мочевого пузыря >2 мм на функциональную емкость мочевого пузыря с использованием ультразвукового датчика 7,5 МГц и стандартные показатели уродинамики. Чувствительность этого метода составила 83%, специфичность – 95%, положительная и отрицательная прогностическая значимость – 94 и 86% соответственно [47]. Для успешной ТУРП у 239 мужчин площадь под РХК для ТСМП составила 0,723 [48]. ТСМП непрерывно уменьшается при увеличении заполнения мочевого пузыря только до 250 мл, однако в дальнейшем не изменяется независимо от емкости мочевого пузыря. Однако межэкспертная вариабельность при оценке этого показателя составляет 4,0–12,3% [49], которая в основном может быть обусловлена различиями в методике обследования, например оценке объема наполнения мочевого пузыря, зоне проведения обследования и различной частоте ультразвукового датчика [50]. К другим проблемам применения этой методики относится необходимость интерпретации минимальных изменений, т.е. <2 мм. Kessler и соавт. в исследовании с участием 102 мужчин сообщили, что при использовании более высокого порогового значения (>2,9 мм) чувствительность и положительная прогностическая значимость составили 100%, но это привело к снижению специфичности до 43% и отрицательной прогностической значимости до 54% [49]. Использование более высокого порогового значения позволяет включать в исследование пациентов, для которых наиболее эффективно проведение хирургического лечения, в результате исключенным пациентам провести цистометрию и таким образом избежать проведения цистометрии определенной доли мужчин. Необходимо решить фундаментальный вопрос: в какой степени ТСМП связана с обструкцией как таковой по сравнению с высокой распространенностью гиперактивности детрузора (ГАД), которая наблюдается у пациентов с инфравезикальной обструкцией, и в каких случаях увеличение ТСМП на самом деле можно объяснить регулярными изометрическими сокращениями, рассматриваемыми в контексте ГАД?

Еще одним методом обследования является использование теста с пенильной манжетой, при котором пневматическую манжету накладывают вокруг полового члена и при ее надувании поток мочи прерывается. Давление столбика жидкости в уретре равно внутрипузырному давлению, если считать, что непрерывный столбик жидкости соединяет обе эти конечные точки. Было описано две методики проведения измерений. При методике дефляции сначала раздувают манжету, затем при надутой манжете пациент должен помочиться, и манжету начинают сдувать до тех пор, пока пациент не почувствует мочу в уретре [51]. Другая методика известна как метод прерывания, при котором опорожнение мочевого пузыря со средней скоростью мочевого потока прерывают, а затем манжету быстро сдувают, что приводит к скачкообразному повышению скорости потока мочи (Qsurge – surge of urine) с последующей равномерной скоростью мочевого потока (Qss – steady state flow) [52]. Описанный цикл измерений можно повторять несколько раз. Индекс пенильной декомпрессии рассчитывается по формуле (Qsurg–Qss)/Qss. При использовании этого метода при повторном обследовании была продемонстрирована хорошая воспроизводимость результатов и высокая межэкспертная согласованность, особенно при объеме мочеиспускания >150 мл [53, 54].

Максимальные показатели давления в манжете при прерывании мочеиспускания, нанесенные на неинвазивную номограмму давления потока, имеют высокую диагностическую точность [55]. Положительная прогностическая ценность метода составила 82%, отрицательная прогностическая ценность – 88% [56]. Более интересно, что у мужчин, у которых по результатам теста с пенильной манжетой предполагали наличие обструкции, вероятность развития благоприятного исхода после ТУРП составила 87%, в то время как у мужчин без предполагаемой обструкции – только 56% [57]. Это различие может быть полезным для исключения пациентов с предполагаемой обструкцией, которым, следовательно, не нужно проводить инвазивную оценку уродинамики. К ограничениям этого метода относятся высокая частота исключения пациентов из-за технических проблем, неучтенное напряжение передней брюшной стенки и высокая частота развития неопределенных исходов, при которых ТУРП успешна в 78% случаев [57].

В целом доказательная база в отношении обследования мужчин с СНМП бедна и основана прежде всего на экспертных мнениях или результатах когортных исследований с использованием малоинвазивных методов диагностики. Доказательства в отношении цистометрии избирательны, и, несмотря на наличие данных мета-анализа об ее использовании у женщин со стрессовым недержанием мочи, результатов мета-анализа применения цистометрии для оценки инфравезикальной обструкции у мужчин нет. В связи с широким использованием в урологической практике цистометрия получила статус «золотого» стандарта в оценке СНМП, особенно в сложных случаях, и следовательно, менее инвазивные методы изучения функции нижних мочевыводящих путей следует сравнивать именно с ней. До появления обратных доказательств эти новейшие методы по-прежнему требуют накопления более значимых фактических данных об эффективности их использования, прежде чем их можно будет включить в алгоритм обследования мужчин с СНМП.

Медикаментозные методы лечения СНМП у мужчин

Фитопрепараты иногда используют в лечении СНМП у мужчин, их применение также описано в многочисленных исследованиях, но, к сожалению, большинство из них страдает от недостатка научной строгости. Из фитопрепаратов наиболее изучены препараты Serenoa repens (пальмы сереноа).

В мета-анализе данных 14 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ, RCT – randomized control trial) продемонстрировано, что применение препаратов пальмы сероноа привело к уменьшению оценки по шкале IPSS на 4,8 балла, увеличению максимальной скорости потока мочи (Qmax) на 1,2 мл/с без изменения объема простаты или уровня простатического специфического антигена (ПСА) [59].

В 18 РКИ изучали эффективность препаратов коры африканской сливы по сравнению с плацебо. Было показано, что их использование приводит к улучшению симптомов и увеличению скорости потока мочи. Тем не менее большинство РКИ были низкого качества и представленные в них результаты не позволили провести мета-анализ [60]. Кроме того, в двух РКИ низкого качества изучали эффективность применения препаратов ржи посевной, и результаты их мета-анализов были изъяты из литературы в 2011 г. [61].

В связи с низкой частотой развития системных побочных эффектов было предложено использование селективных α1a- и α1d-адреноблокаторов. Предположительно α1a-адреноблокаторы действуют на предстательную железу и шейку мочевого пузыря, α1d-адреноблокаторы – на мочевой пузырь и спинной мозг. В 12 мета-анализах продемонстрировали эффективность α-адреноблокаторов [62]. Данные об эффективности и частоте развития побочных эффектов накоплены на протяжении более пяти лет. По сравнению с плацебо применение нового селективного α1a-адреноблокатора – силодозина – приводит к значительному улучшению показателей при оценке по шкале IPSS, увеличению Qmax, но незначительному улучшению симптомов опорожнения мочевого пузыря по сравнению с тамсулозином; кроме того, препарат обладает потенциально лучшим профилем сердечно-сосудистой безопасности, но и более высоким риском развития нарушения эякуляции [63]. Применение α-адреноблокаторов приводит к изменению уродинамических показателей, а именно снижению PdetQmax на 10–20 см H2О и увеличению Qmax на 2–3 мл/с [64]. Эти препараты следует применять в отношении мужчин с преобладанием симптомов опорожнения мочевого пузыря; их действие развивается быстро и не зависит от размера предстательной железы.

Chapple и соавт. провели мета-анализ эффективности нескольких М-холиноблокаторов и обнаружили снижение частоты мочеиспусканий, ургентных позывов к мочеиспусканию и уменьшение объема мочеиспускания [65]. Была обеспокоенность по поводу теоретического риска увеличения эпизодов острой задержки мочи у мужчин с СНМП на фоне применения М-холиноблокаторов, однако это не было подтверждено в литературе, поскольку лиц с объемом остаточной мочи более 200 мл исключали из исследований, и поэтому эти препараты можно смело использовать мужчинам с преобладанием симптомов накопления мочи.

При проведении мета-анализа также обнаружили значительные улучшения на фоне терапии мирабегроном, заключавшиеся в уменьшении количества эпизодов недержания мочи и снижения частоты мочеиспускания с низким профилем побочных эффектов [66]. Тем не менее следует признать, что в исследованиях ГМП принимали участие преимущественно женщины, и хотя при объединении всех этих данных получится большое количество участников-мужчин, их реакция на терапию (ее эффективность) может быть затменена большим количеством женщин.

В последнее время в клинической практике начали использовать β3-адреномиметик мирабегрон, к потенциальным преимуществам которого относится отсутствие влияния на увеличение объема остаточной мочи. Несмотря на наличие неподтвержденных данных в пользу его применения, доказательной базы в отношении лечения СНМП у мужчин пока нет.

Комбинированная терапия α-адреноблокаторами и М-холиноблокаторами рассматривается как оптимальный метод лечения мужчин с сочетанием симптомов накопления мочи и симптомов опорожнения мочевого пузыря. В семи РКИ продемонстрировали превосходство такого комбинированного лечения над монотерапией и плацебо. Были приведены доводы, согласно которым различия в симптомах невелики, но значимы. Тем не менее в исследовании по оценке восприятия эффективности лечения выявили существенное различие, свидетельствующее о том, это различие для пациентов сохраняет значимость изменений [67]. Следует также отметить, что для участия в этих исследованиях отбирали мужчин с преобладанием симптомов накопления мочи, и их результаты нельзя применять в отношении всех мужчин с СНМП. Кроме того, к критериям исключения в большинстве этих исследований относился объем остаточной мочи <250 мл, и нужно признать, что мужчины с большим объемом остаточной мочи не были субъектами исследования.

В развитии ДГПЖ принимают участие андрогены, и давно известно, что двусторонняя орхидэктомия позволяет купировать задержку мочи. Как было показано, использование агонистов рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона (РФЛГ) приводит к уменьшению объема простаты на 25%, улучшению оценки по шкале IPSS и увеличению Qmax, но при условии длительного лечения [68]. Такая терапия часто сопровождается развитием известных побочных эффектов, таких как снижение либидо, импотенция и приливы. С другой стороны, при изучении эффективности антагонистов РФЛГ (цетрореликса и озареликса) не смогли показать существенные различия по сравнению с плацебо. Дегареликс не изучали в плацебо-контролируемых РКИ мужчин с СНМП/ИВО (инфравезикальной обструкцией). Таким образом, можно рекомендовать применение агонистов РФЛГ тщательно отобранными пациентами, которым не показано хирургическое лечение и не рекомендуется лечение антагонистами РФЛГ.

В нескольких крупных РКИ продемонстрировали эффективность и безопасность финастерида [69, 70]. В этих исследованиях риск развития сексуальной дисфункции составил 6–10%. Кроме того, была продемонстрирована безопасность лечения в течение 10 лет [71]. На фоне применения финастерида отмечено уменьшение оценки по шкале IPSS на 3 балла и увеличение Qmax на 2 мл/с в течение периода от 6 месяцев до 4 лет. Тем не менее было показано, что не всем мужчинам показано лечение финастеридом. Мета-анализ показал, что эффективность терапии выше у мужчин с уровнем ПСА>1,4 нг/мл или объемом простаты >30 мл [72]. Было отмечено среднее уменьшение объема простаты на 20% и уменьшение содержания ПСА на 50% через 6 месяцев лечения. При проведении долгосрочных исследований выявили снижение частоты развития эпизодов острой задержки мочи с 2,7 до 1,1%. В исследование PLESS (Proscar Long-Term Efficacy and Safety Study) продемонстрировали снижение вероятности проведения ТУРП с 10 до 5% [73]. Очевидно, что снижение риска развития эпизодов острой задержки мочи и необходимости хирургического лечения зависит от характеристик популяции исследования и пациенты с низкой скоростью мочевого потока, большим объемом предстательной железы и высоким содержанием ПСА находятся в группе повышенного риска прогрессирования заболевания, следовательно, такая терапия будет для них наиболее эффективной [74].

Дутастерид ингибирует оба изофермента 5-α-редуктазы и, следовательно, приводит к более выраженному снижению уровня интрапростатического дигидротестостерона (95 против 70%) [75]. Аналогичным образом в нескольких РКИ продемонстрировали эффективность препарата в отношении улучшения симптомов, увеличения скорости потока мочи и улучшения качества жизни в течение двух лет, а результаты обобщили в мета-анализе [76]. В открытом исследовании, в котором пациентов группы плацебо перевели в группу дутастерида и продолжали вести наблюдение за пациентами обеих групп, продемонстрировано менее выраженное улучшение в группе, которую перевели на прием дутастерида, чем в группе, получавшей дутастерид изначально, что свидетельствует о большей эффективности раннего начала медикаментозной терапии [22]. У всех пациентов, отобранных для участия в исследованиях по изучению эффективности дута-стерида, объем простаты был >30 мл и/или содержание ПСА>1,5 нг/мл. Это может объяснить различия между результатами этих исследований и исследований по изучению эффективности финастерида. По данным последнего клинического исследования, через год после лечения финастеридом или дутастеридом различий в терапевтической эффективности двух препаратов не было [77].

В другом важном исследовании изучали влияние прекращения терапии финастеридом и дутастеридом [78]. Все участники принимали финастерид или дутастерид с тамсулозином в течение года, а затем прекращали прием ингибиторов 5-α-редуктазы. Через год после прекращения лечения объем простаты и уровень ПСА вернулись к показателям, составившим 90–95% от исходного уровня. В связи с этим прекращения лечения не рекомендуется.

В испытаниях PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial) и REDUCE (Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events) привели данные об относительном снижении риска развития СНМП, связанных с ДГПЖ, на 40% на фоне применения финастерида в течение 7 лет или дутастерида в течение 4 лет соответственно [79].

Эффективность применения сочетания α-адреноблокаторов и ингибиторов 5-α-редуктазы изучали в недавнем систематическом обзоре [80]. В трех исследованиях сравнивали эффективность комбинированной терапии и плацебо. Крупнейшими исследованиями были MTOPS (Medical Therapy of Prostate Symptoms) и CombAT (Combination of Avodart and Tamsulosin) [81]. В первом исследовании оценивали риск прогрессирования симптомов у 3047 мужчин с умеренными и выраженными СНМП. Монотерапия доксазозином привела к снижению риска на 39%, монотерапия финастеридом – на 34%, а комбинированная терапия – на 66%. Тем не менее риск проведения инвазивного лечения на фоне терапии доксазозином сохранялся, но с отсрочкой необходимости вмешательства, а на фоне лечения финастеридом происходило снижение этого риска. В последнем упомянутом исследовании 4500 пациентов рандомизировали в группы лечения плацебо, тамсулозином, дутастеридом или комбинированной терапии. Основное различие между этим исследованием и исследованием MTOPS заключалось во включении в исследование CombAT только мужчин с объемом простаты более 30 мл. В этом исследовании дутастерид превосходил по эффективности тамсулозин, но только после 18 месяцев лечения. Однако комбинированная терапия превосходила по эффективности все виды монотерапии и плацебо.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 также можно использовать в лечении мужчин с инфравезикальной обструкцией, связанной с доброкачественной гиперплазией простаты. В четырех РКИ оценивали эффективность тадалафила, в одном – силденафила, и в одном – варденафила. Улучшения приведены в показателях оценки по шкале IPSS, увеличении Qmax и оценки по шкале IIEF (International Index of Erectile Function). Только в одном исследовании сравнивали эффективность тадалафила и тамсулозина и продемонстрировали аналогичное улучшение оценки по шкале IPSS и скорости потока мочи [82]. В одном открытом исследовании показали стойкое улучшение показателей в течение года [83].

В мета-анализе были приведены данные о развитии таких побочных эффектов, как гиперемия, гастроэзофагеальный рефлюкс, головная боль, диспепсия, боли в спине и синусит [84]. Применение ингибиторов фосфодиэстеразы-5 служит хорошим вариантом лечения мужчин с сочетанием эректильной дисфункции и СНМП.

Было проведено пять плацебо-контролируемых нерандомизированных исследований по оценке эффективности использования α-адреноблокаторов и ингибиторов ФДЭ-5 в качестве комбинированной терапии, результаты которых сравнивали в мета-анализе [84]. Улучшения в показателях IPSS и Qmax были более выраженными на фоне проведения монотерапии α-адреноблокаторами. Комбинированная терапия была безопасной и не сопровождалась развитием серьезных побочных эффектов. Следует помнить, что указанные исследования были нерандомизированными, и ожидаются данные о долгосрочной эффективности и безопасности применения этого сочетания препаратов [85].

Необходимость назначения комбинированной терапии зависит от индивидуальных особенностей пациентов, и только с их учетом можно выбирать определенные сочетания препаратов. При наличии большого выбора лекарственных средств важно получить более детальную информацию о беспокоящих симптомах. Это позволит обеспечить индивидуальный подход к лечению СНМП у мужчин и избежать применения метода проб и ошибок, а также уменьшить частоту развития побочных эффектов и замедлить прогрессирование симптомов.