Введение. Туберкулез, несмотря на положительные тенденции последнего времени в эпидемической ситуации, остается во многом нерешенной проблемой. В течение последних 15 лет туберкулез был основной причиной смерти среди взрослых от инфекционных заболеваний, и лишь в 2013 г. он уступил лидирующие позиции ВИЧ/СПИДу [1]. В 2012 г. 8,6 млн человек заболели туберкулезом и 1,3 млн умерли от этого заболевания. Каждый пятый больной ВИЧ-инфекцией умирает от туберкулеза [1]. Согласно данным ВОЗ, около трети населения земного шара инфицированы M. tuberculosis (МБТ), но пока не больны и, соответственно, не контагиозны. Инфицированный человек имеет риск развития туберкулеза не выше 10%, однако в случае сочетанных заболеваний, таких как сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, состояние после трансплантации внутренних органов, а также при наличии вредных привычек (табакокурение) и хроническом недоедании этот риск существенно возрастает [1, 2].

Среди внелегочных форм туберкулеза с начала века 40–56% приходилось на урогенитальный туберкулез (УГТ), однако с 2008 г. на лидирующие позиции вышел туберкулез костей и суставов [3–5]. На Украине урогенитальный туберкулез занимает также 2-е место в структуре внелегочного (после костно-суставного) и составляет 29,5% [4]. По данным некоторых авторов, генитальный туберкулез занимает 2-е место в структуре внелегочного, причем ведущим симптомом остается бесплодие [6].

Во всей Японии с 2000 по 2007 г. было диагности-ровано 355 случаев УГТ, из них нефротуберкулез выявлен у 242 пациентов, туберкулез мужских половых органов – у 90 [7]. П. И. Степанов [8] с 1984 по 2008 г. обследовал 467 больных туберкулезом половых органов мужчин. У 372 (79,7%) пациентов обнаружил туберкулез скротальных органов, туберкулез простаты диагностировал у 398 (85,2%) больных; из них у 27 (5,8%) – изолированный [8].

Туберкулез мочевых путей – инфекционно-аллергическое воспаление чашечно-лоханочного комплекса, верхних и нижних мочевыводящих путей, вызванное МБТ или M. bovis; проходящее стадии отека, инфильтрации, изъязвления и рубцевания. Вторичен по отношению к нефротуберкулезу.

Природный туберкулез мочевого пузыря (исключая ятрогенный, спровоцированный инстилляцией взвеси вакцины БЦЖ при лечении больных поверхностным раком мочевого пузыря) подразделяют на стадии [5]: 1-я стадия – бугорково-инфильтративная; 2-я – эрозивно-язвенная; 3-я – спастический цистит (ложный микроцистит) – по сути гиперактивный мочевой пузырь; 4-я стадия – истинное сморщивание мочевого пузыря вплоть до полной облитерации.

Первые три стадии подлежат консервативной терапии, при этом возможно обратное развитие процесса вплоть до полного исцеления, 4-я стадия означает развитие необратимых изменений и требует хирургического пособия. Очевидно, что выявление больных туберкулезом мочевого пузыря (ТПМ) на 4-й стадии – свидетельство поздней диагностики, и мы попытались найти причины этого.

Сложность диагностики мочеполового туберкулеза подчеркивали Ю. А. Хощенко и соавт. [9]. По их данным, каждый второй больной урогенитальным туберкулезом имел то или иное нарушение мочеиспускания. Б. И. Новиков и соавт. [10] выявили ТМП у 19,8% больных урогенитальным туберкулезом.

В. В. Борщевский и Ю. А. Сороковик [11] считали необходимым выстраивать тактику ведения больного уротуберкулезом, основываясь на патоморфологических находках, и указывали на снижение информативности этого метода исследования. Подобного мнения придерживались О. Н. Зубань и соавт. [12], которые отмечали преобладание фиброзных изменений при патоморфологическом исследовании биоптата мочевого пузыря при туберкулезе.

В работе С. А. Семенова и соавт. [13] также подчеркнута невысокая информативность стандартного патоморфологического исследования биоптатов мочевого пузыря при туберкулезе. Авторы предложили методику иммуногистохимического исследования с антителами к МБТ и у 5 из 21 больных получили положительный результат, в то время как гистологическая верификация в этой серии была получена лишь в двух случаях.

Туберкулез мочевого пузыря на ранних стадиях может быть излечен противотуберкулезными препаратами без остаточных изменений, ТМП 3-й стадии требует применения особого патогенетического лечения – назначения троспия хлорид [5, 14]; в противном случае заболевание переходит в необратимую 4-ю стадию, когда излечить больного можно только оперативным путем.

Материалы и методы. Мы проанализировали anamnesis morbi 26 больных туберкулезом мочевой системы, осложненным ТМП 4-й стадии, поступивших в Новосибирский НИИ туберкулеза для выполнения реконструктивных операций. У всех пациентов были изучены сроки от первого возникновения дизурии до установления диагноза уротуберкулез, спектр диагнозов, которые выставлялись на этом этапе, характер терапии и количество полученных курсов лечения, а также их исходы.

Результаты. У всех 26 больных ТМП 4-й стадии был также диагностирован туберкулез почек: 4-й стадии (поликавернозный нефротуберкулез) – у 17 (65,4%), 3-й (кавернозный нефротуберкулез) – у 5 (19,2%), у 4 пациентов был туберкулез 2-й стадии (папиллит) единственной почки; контралатеральная почка была удалена ранее в другом лечебном учреждении по поводу поликавернозного туберкулеза. Таким образом, в 100% наблюдений имела место несвоевременная диагностика на стадии необратимой деструкции почечной паренхимы.

Объем мочевого пузыря у 22 пациентов колебался от 100 до 55 мл, четверым ранее была выполнена цистостомия в связи с экстремально малым объемом мочевого пузыря. Среди больных преобладали женщины – 18 (69,2%) человек. Возраст колебался от 38 до 72 лет, составив в среднем 45,8 года.

Все больные имели длительный анамнез урогенитальных инфекций, под маской которых протекал своевременно не распознанный туберкулез, – от 4 до 8 лет, в среднем 6,2 года. Причем только 3 (11,5%) пациента наблюдались у врача 4 года, 6 (23,1%) больных получали неправильное лечение в течение 5 лет, 4 (15,4%) – 6 лет, 9 (34,6%) – 7 и еще 4 (15,4%) – в течение 8 лет. Таким образом, ни у одного пациента верный диагноз не был установлен в срок до 4 лет.

Первой жалобой у всех больных, заставившей их обратиться к врачу, была дизурия: учащенное мочеиспускание с резью. При детальном расспросе удалось выяснить, что у 18 (69,2%) из них к этому времени также имела место постоянная боль в поясничной области, которую сами пациенты считали проявлением остеохондроза. Семь (26,9%) пациентов в течение срока наблюдения имели почечную колику; при обследовании камень не был обнаружен, однако поиски другой причины колики не проводились. У всех больных в течение всего времени сохранялась транзиторная пиурия, у 14 (53,8%) периодически возникала гематурия.

Ни у одного пациента эмпирическая терапия не была начата с оптимальных препаратов, рекомендованных XI съездом РОУ в 2007 г., т.е. тех, которые не ингибируют рост МБТ и не маскируют уротуберкулез, тем самым препятствуя ранней диагностике заболевания.

Детально установить перечень применявшихся в лечении этих пациентов антибактериальных препаратов не удалось, т.к. не вся медицинская документация была доступна для анализа, часть информации записана со слов больного. Пациенты имели ежегодно от 3 до 8 обострений заболеваний и не каждый раз обращались к врачу, памятуя, что назначенное ранее лечение было неэффективным или недостаточно эффективным. Тем не менее удалось установить, что больные получали норфлоксацин (суммарно 104 курса), ципрофлоксацин (суммарно 86 курсов), амикацин (суммарно 43 курса), нитроксолин (суммарно 27 курсов), цефалоспорин 3-й генерации (суммарно 32 курса), ломефлоксацин (суммарно 17 курсов), левофлоксацин (суммарно 11 курсов), амоксициллина клавулонат (4 курса), ампициллин (2 курса).

Типичным примером служит история болезни больного И. (по этическим соображениям названия населенных пунктов не приводятся), стиль сохранен.

Анамнез заболевания: 8 лет назад переохлаждение, в результате – пиелонефрит. Через неделю обратился к урологу в п. М., назначен ампициллин. Т.к. беспокоили боли в правом яичке, направлен к хирургу, который назначил 5-НОК, ципролет. Через 3 нед отекло левое яичко. Направлен в онкологию г. Б., диагноз онкологии исключен. Затем госпитализация в Б. ЦРБ, хирургическое отделение (там посев мочи на МБТ отриц.), но эпидидимэктомия не выполнена, т.к. хирург отстранен от операций. Обратился в хирургию п. М., где была выполнена санация водянки левого яичка, эпидидимэктомия слева и частичная эпидидимэктомия справа (2001) – материал на гистологию не отправлен. Май 2002 г. – боли внизу живота, в мошонке справа. Обратился туда же, где сказали, что придаток надо удалять. Пациент явился только в августе 2002 г., когда на мошонке справа появился свищ. Выполнили урографию, посев мочи на МБТ – отриц. Операция орхоэктомия, резекция свища (материал на гистологию не отправляли). 2003 г. – частые позывы, никуда не обращается. 2004 г. – боли внизу живота, появилась кровь в моче. Обратился в Б. ЦРБ, где выполнена в/в урография, посев мочи на МБТ – отриц. Заподозрили процесс в левой почке. Пиелоскопию не выполнили, т.к. аппарат сломался. Выписали. Гематурия возобновилась, появился гной в моче, емкость мочевого пузыря уменьшилась. Январь 2009 г. В Б. ЦРБ сдал мочу на МБТ (ПЦР) – положительная. Направлен в ОПТД для уточнения диагноза и лечения.

Что мы видим из этого примера? Ампициллин не относится к числу рекомендованных препаратов для лечения урогенитальных инфекций в связи с повсеместно высоким уровнем резистентности уропатогенов к нему, поэтому отсутствие эффекта от первого курса закономерно. Последующие неоптимальные курсы антибактериальной терапии и невыполнение резолюции XI съезда РОУ обусловили развитие персистенции МБТ и потери ею ростовых свойств. Судя по выписке, врачи думали о туберкулезе. Направляли мочу на посев МБТ, получали отрицательный результат (что не удивительно на фоне терапии подобного характера), на этом основании диагноз исключали. И только через 8 лет методом ПЦР возбудитель туберкулеза был обнаружен. Между тем верный диагноз мог быть установлен гораздо раньше в случае, если бы операционный материал был исследован патоморфологически. Больной поступил в Новосибирский НИИ туберкулеза с диагнозом: туберкулез почки 4-й стадии справа, туберкулез почки 2-й стадии слева, ТМП 4-й стадии (емкость мочевого пузыря 45 мл) для выполнения пластики мочевого пузыря, однако в ходе беседы по заполнению развернутого информационного соглашения уяснил, что имеется риск развития сексуальной дисфункции, и, будучи молодоженом, предпочел сохранить эрекцию в ущерб нормализации мочеиспускания. Дальнейшая судьба этого пациента неизвестна.

Заключение. Назначение оптимальной эмпирической антибактериальной терапии больным острым циститом (это по крайней мере в условиях эпидемии туберкулеза – фосфомицин, фуразидин; в осложненных случаях – цефалоспорины III поколения и гентамицин) будет способствовать своевременному выявлению больных туберкулезом, поскольку отсутствие ответа на такую терапию – прямое показание к исключению туберкулеза. Поможем ли мы больному острым циститом, назначив при первом обращении левофлоксацин? Безусловно! Еще вернее хороший результат будет при назначении имипенема. Но будет ли такой подход оптимальным или хотя бы рациональным? Также безусловно – нет. Нет никакой нужды больному острым циститом назначать системный антибиотик, когда в нашем распоряжении фосфомицин и нитрофураны, перекрывающие, особенно при совместном назначении, основной спектр уропатогенов. Можно провести аналогию, сравнив организм с многоэтажным зданием. Если в одной из комнат в мусорной корзине загорелась бумага, следует взять кувшин с водой и погасить пожар в зародыше, а не вызывать пожарных и службу МЧС, которые все здание зальют пеной, причинят ущерб, и еще не факт, что очаг возгорания будет ликвидирован. Не нужно применять ковровое бомбометание, т.е. системные антибиотики, когда имеешь локальную проблему, суть острый неосложненный цистит, и меткого снайпера в виде фосфомицина и нитрофуранов. А назначение с первого дня фитотерапии (например, канефрон) позволит предотвратить формирование биопленки и хронизацию процесса.

Выводы

Все случаи ТМП 4-й стадии – ятрогенные; необратимое инвалидизирующее осложнение сформировалось вследствие неоптимальной терапии (в первую очередь это назначение фторхинолонов и амикацина) по поводу УГИ, под маской которых протекал туберкулез.

Отсутствие роста МБТ не позволяет исключать туберкулез, необходимо исследование патологического материала дополнительно как минимум методом ПЦР, а при наличии серьезных подозрений (контакт с больным туберкулезом, перенесенный ранее или активный в настоящее время туберкулез других локализаций, наличие в семье детей с виражом туберкулиновых проб, неэффективность курса оптимальной терапии по поводу урогенитальных инфекций, генерализованное поражение мочеполовой системы [которое, например, может проявляться пиурией при орхоэпидидимите], наличие свищей) следует направить пациента к фтизиоурологу для комплексного обследования.

Операционный материал должен быть в обязательном порядке исследован гистологически, а также окрашен по методике Циля–Нильсена для идентификации МБТ.

Оптимальная терапия при УГИ, не маскирующая туберкулез, не препятствующая выявлению МБТ и имеющая высокую эффективность, включает применение фосфомицина, фуразидина (нитрофурантоина), гентамицина, цефалоспоринов III поколения (в амбулаторной практике предпочтение следует отдавать диспергируемой форме цефиксима).