Введение. Эректильная дисфункция (ЭД) – это неспособность достигать или поддерживать эрекцию, достаточную для осуществления полноценного полового акта. ЭД является полиэтиологическим психосоматическим синдромом, возникающим у мужчин в любом возрасте, что существенно снижает качество жизни.

Если к 40 годам нарушения потенции различной степени выраженности испытывают до 40% мужчин, то к 70 годам их число достигает 67% [1]. Данное состояние мультифакторно, так как любые факторы, приводящие к уменьшению притока крови к кавернозным телам или к увеличению оттока от них могут являться причиной эректильных расстройств. ЭД часто встречается при хронических заболеваниях, таких как атеросклероз, артериальная гипертензия, сахарный диабет, депрессии и неврозоподобные заболевания, а также может возникать при воздействии неблагоприятных факторов внешней среды, в том числе при электромагнитном излучении. Причиной ЭД могут стать тазовая или спинальная травма, радикальные операции на тазовых органах, в том числе и операции на предстательной железе [2].

Болезни предстательной железы являются одной из серьезных медицинских проблем в структуре заболеваемости мужского населения. Хронический простатит (ХП), доброкачественная гиперплазия (ДГПЖ) и рак предстательной железы (РПЖ) негативно влияют на состояние мужского здоровья и продолжительности жизни. За последние годы достигнут значительный прогресс в медикаментозном лечении ДГПЖ благодаря внедрению препаратов группы альфа-адреноблокаторов и ингибиторов 5-альфа-редуктазы. Но, несмотря на это, около трети больных подвергаются оперативному лечению. Послеоперационные результаты лечения больных ДГПЖ, общая выживаемость, длительность послеоперационного периода, количество послеоперационных осложнений и реабилитация больных в послеоперационном периоде зависят от выбранного метода оперативного лечения. В клинической урологической практике применяются три основных метода лечения ДГПЖ: трансуретральная резекция (ТУР), открытая чреспузырная и позадилобковая аденомэктомии. Чреспузырная аденомэктомия может быть выполнена при любом типе и размерах ДГПЖ. Предпочтительнее ее выполнять при наличии больших камней в мочевом пузыре, камня предпузырного отдела мочеточника, уретероцеле, дивертикула, опухоли мочевого пузыря, деформации лобковых костей, препятствующих позадилобковой аденомэктомии. Целью операции стало не только восстановление самостоятельного и адекватного мочеиспускания, но и улучшение качества жизни пациентов [3, 4]. Однако операционная травма, хроническая ишемия, эндотелиальная дисфункция и оксидативный стресс приводят к фиброзированию стромального компонента простаты, атрофии шейки мочевого пузыря и снижению сократительной способности гладкомышечного аппарата нижних мочевыводящих путей, что ведет к нарушению половой функции. Наиболее частым проявлением сексуальных нарушений является ослабление или исчезновение эрекции. В связи с этим высокая частота послеоперационной ЭД диктует поиск вариантов решения этой проблемы [5].

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5), такие как силденафил, варденафил, тадалафил, уденафил, являются препаратами выбора в медикаментозном лечении ЭД, что связано с их достаточно высокой эффективностью при минимальном проценте побочных эффектов. В условиях сексуальной стимуляции они восстанавливают нарушенную эректильную функцию путем увеличения кровотока в половом члене.

Физиологический механизм эрекции включает высвобождение оксида азота (NO) в пещеристом теле вследствие полового возбуждения. NO активирует фермент гуанилатциклазу, что приводит к повышению концентрации циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). В свою очередь цГМФ вызывает расслабление гладких мышц кровеносных сосудов и, соответственно, приток крови в пещеристое тело полового члена.

Силденафил представляет собой селективный ингибитор цГМФ-специфической ФДЭ-5, вызывающей распад цГМФ в пещеристом теле полового члена. Он не оказывает прямого расслабляющего действия на гладкие мышцы пещеристого тела, но усиливает расслабляющий эффект NO на эту ткань и увеличивает кровоток в половом члене. При активации цепи NO–цГМФ, наблюдающейся при сексуальной стимуляции, угнетение ФДЭ-5 приводит к увеличению цГМФ в пещеристом теле [6].

Значительный интерес представляет также возможность постоянного применения ингибиторов ФДЭ-5 в лечении пациентов, для которых прием этих препаратов по требованию был неэффективным или недостаточно эффективным. Актуальность данного вопроса определяется тем, что доля подобных пациентов достигает 30–40% [7]. Данные проведенных исследований показывают, что такой подход позволяет добиваться существенного улучшения эректильной функции 10–20% пациентов, исходно не отвечавших на лечение ингибиторами ФДЭ-5 [8]. Так, именно способность к постоянному достижению эрекции, имеющая место при ежедневном приеме препаратов, является важнейшей характеристикой, не только обеспечивающей большую естественность половой жизни, но и увеличивающей удовлетворенность больных последней. Это в конечном счете отражается и на эффективности лечения, которая в случае ЭД оценивается по субъективным ощущениям.

Целью исследования явилась оценка эффективности и безопасности силденафила цитрата (Эрексезил®) в коррекции нарушений эректильной функции у мужчин, перенесших чреспузырную аденомэктомию при различных режимах приема (однократном ежедневном приеме в течение месяца и приеме по требованию в течение месяца).

Материалы и методы. Основные критерии включения – мужчины, перенесшие оперативное лечение в объеме чреспузырная аденоэктомия, сексуально активные до оперативного вмешательства и не принимавшие препараты группы ингибиторов ФДЭ-5 при наличии 3-месячного анамнеза ЭД в послеоперационном периоде.

В исследование принимали участие 63 пациента, находившихся на лечении в урологическом отделении ГКБ № 29 с 2012 по 2014 г. Согласно проведенным данным анкетирования, у большинства пациентов данной группы еще до проведения оперативного лечения определены признаки ЭД.

Возраст пациентов, включенных в исследование, находился в пределах 55–68 лет. Средний возраст – 58,7±1,3 года.

Всем пациентам было проведено клиническое обследование, включившее изучение анамнеза, оценку жалоб, сексологическое тестирование, предусматривающее анкетирование и определение международного индекса эректильной функции (по опроснику МИЭФ-15); физикальное обследование (АД, пульс), УЗИ органов мочеполовой системы, в том числе УЗИ мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи; трансректальное УЗИ; урофлоуметрию с определением максимальной и средней скорости потока мочи, определение уровня тестостерона и простат-специфического антигена.

Пациенты случайным образом разделены на 2 группы, сопоставимые по оцениваемым характеристикам. В первую группу вошли 29 пациентов, постоянно принимавших препарат силденафила цитрат (Эрексезил®) в дозе 50 мг (ЗАО «Фармацевтический завод ЭГИС», Венгрия). Вторую группу составили 34 пациента, которые периодически, по требованию, принимали препарат силденафила цитрат (Эрексезил®) в дозе 100 мг.

Анкета МИЭФ состоит из 15 вопросов, оценка результатов произведена по пяти показателям:

• «эректильная функция» – 1–30 баллов (вопросы 1–5 и 15),
• «удовлетворенность половым актом» – 0–15 баллов (вопросы 6–8),
• «оргазм» – 0–10 баллов (вопросы 9 и 10),
• «половое влечение» – 2–10 баллов (вопросы 11 и 12),
• «общая удовлетворенность» – 2–10 баллов (вопросы 13 и 14).

Оценка безопасности: исследование включило три визита (визит 1 – до лечения, визит 2 – через месяц от начала лечения, после данного визита терапия отменялась. Визит 3 – через 14 суток после окончания лечения), в ходе каждого из которых проводили анкетирование пациентов (опросники МИЭФ), лабораторные исследования (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определение уровней общего тестостерона и ПСА в сыворотке крови), измерения пульса и АД.

Безопасность лечения оценивали на основании сведений о побочных явлениях, полученных от пациентов на визитах 2 и 3, на данных лабораторных анализов, показателях гемодинамики, остаточного объема мочи после мочеиспускания и результатов урофлоуметрии.

При анализе анамнестических данных выявлено, что у пациентов с доброкачественными новообразованиями предстательной железы медиана длительности заболевания до момента оперативного вмешательства составила 13 месяцев, а медиана длительности послеоперационного периода – 6,7.

Сопутствующие заболевания были зафиксированы у 46 (73%) пациентов, преимущественно страдавшие ишемической болезнью сердца (67%), гипертонической болезнью, артериальной гипертензией (51%) и получавшие гипотензивную терапию; у 6% в анамнезе был инфаркт миокарда. Язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки страдали 5%, сахарным диабетом II типа – 3%.

В группе исследуемых пациентов средний уровень общего ПСА в крови составил 1,9±0,4 нг/мл.

Уровень общего тестостерона сыворотки крови составил до лечения 16,32±1,9 нмоль/л.

Статистическая обработка результатов осуществлена с использованием программы Microsoft Statistica 6.0, с определением среднего значения каждого параметра (М), среднеквадратического отклонения (м) и доверительного интервала (р).

Результаты исследования. Согласно результатам урофлоуметрии, до лечения максимальная скорость мочеиспускания у пациентов, постоянно принимавших препарат, составляла 16,5±0,65 мл/с, у мужчин, принимавших препарат по требованию, – 17,5±0,71 мл/с (р>0,05). Через 14 суток после завершения лечения показатели максимальной скорости мочеиспускания статистически значимо не различались, составив 17,5±0,58 и 17,3±0,63 мл/с в 1-й и 2-й группах соответственно, т.е. силденафила цитрат (Эрексезил®) не оказал влияния на качество мочеиспускания.

Согласно проведенному ультразвуковому исследованию мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи, данный показатель также статистически не имел различий в исследуемых группах до и после лечения (р>0,05) (рис. 1).

Сравнение исходных значений эректильной функции, согласно анкете МИЭФ-15, в обеих группах до лечения показало отсутствие достоверных различий (p=0,634) между группами, что говорит о статистической сопоставимости рассматриваемых пациентов.

Динамика средних баллов по каждому вопросу МИЭФ и различия по сравнению с исходными уровнями продемонстрировали статистически значимое (р<0,001) улучшение как в 1-й, так и во 2-й группах.

При оценке эректильной функции (рис. 2) средний балл до лечения составил у пациентов 1-й группы 16,17±2,11, 2-й – 17,24±3,27. После месячного курса терапии препаратом силденафил цитрат (Эрексезил®) эти показатели возросли в обеих группах до 23,34±3,24 и 21,36±4,37 балла соответственно, причем в первой и второй группах изменения были статистически достоверными (р<0,05). При этом через 14 суток после лечения во всех группах пациентов, принимавших исследуемый препарат, возросшее среднее значение эректильной функции соответствовало легкой степени дисфункции, но более выражен эффект был в группе пациентов, постоянно принимавших исследуемый препарат.

Улучшение эректильной функции повлияло на степень удовлетворенности половым актом (рис. 3), которая также увеличилась в обеих группах (р<0,05) – с 5,03±2,13 до 8,34±2,56 балла у пациентов первой группы и с 5,13±2,3 до 7,51±2,13 – второй. Даже через 14 суток после отмены препарата у пациентов обеих групп сохранялись более высокие показатели удовлетворенности половым актом по сравнению с исходными значениями (р<0,05).

Повышение удовлетворенности пациентов половым актом (вопросы 9 и 10, рис. 4) взаимосвязано и с усилением интенсивности и эмоциональной окраски оргазма, проявившегося в обеих группах пациентов. Так, у пациентов 1-й группы увеличение удовлетворенности оргазмом, выраженной в баллах выше, чем во 2-й группе, – на 2,34 и 1,73 балла соответственно, при этом динамика в обеих группах оказалась статистически значимой (р=0,021 и р=0,039 соответственно).

Усиление полового влечения также отмечали пациенты в обеих группах (вопрос 11 и 12, рис. 5). У пациентов сумма баллов, определявшая либидо, увеличилась после курса лечения с 4,25±1,53 до 6,15±1,68 в первой группе и с 4,35±1,92 до 5,74±1,63 во второй (р<0,05). Однако через 14 суток после отмены препарата показатели полового влечения вернулись к исходным значениям в обеих группах.

Разумеется, усиление удовлетворенности половым актом, полнотой оргазма и степени уверенности в себе вследствие улучшения адекватных и спонтанных эрекций приводят к росту общей удовлетворенности пациентов. Это демонстрируют результаты анкетирования пациентов при оценке вопросов 13 и 14 (рис. 6). В обеих группах наблюдался рост этого показателя по шкале МИЭФ-15 и результаты оказались статистически достоверными. Причем пациенты, постоянно принимавшие препарат, по сравнению с пациентами, принимавшими по требованию, отметили более выраженный рост общей удовлетворенности – с 2,53±1,56 до 4,83±2,34 балла (р<0,05). При оценке степени удовлетворенности половым актом через 14 суток после отмены препарата средний балл был выше по сравнению с исходными данными.

Исследование уровня общего тестостерона сыворотки крови до (16,32±1,9 нмоль/л) и после (16,76±2,1 нмоль/л) лечения показало отсутствие статистически значимых различий.

Согласно анализу безопасности приема препарата в обеих группах, серьезные побочные явления, такие как синкопальные состояния, не зафиксированы. Существенной динамики гемодинамических показателей, таких как артериальное давление и пульс, на фоне проводимой терапии не отмечено. Однако у 11 (17%) пациентов зафиксированы побочные явления, связанные с приемом препарата, но не требовавшие отмены: головные боли – у 7 (11%), невыраженное головокружение – у 3 (5%), приливы жара и покраснение лица – у 4 (6%), периодические расстройства пищеварения – у 2 (3%). Это объясняется эффектом ингибиторов ФДЭ-5 на соответствующие рецепторы к фосфодиэстеразе. Тем не менее участие в исследовании и полученные результаты пациенты оценили как позитивные.

Заключение. Оперативное лечение в объеме аденомэктомии улучшает качество мочеиспускания пациентов, однако негативно сказывается на эректильной функции, усугубляя проявления ЭД. Применение препарата силденафил цитрат (Эрексезил®) 50 мг постоянно и 100 мг по требованию пациентами в послеоперационном периоде не оказывало влияния на характер мочеиспускания и объем остаточной мочи, но способствовало положительному влиянию на сексуальную функцию и, следовательно, на качество жизни пациентов в большей степени выраженности при постоянном приеме препарата по сравнению с однократным приемом препарата по требованию. Количество побочных эффектов на фоне приема силденафил цитрата (Эрексезил®) было минимальным и не зависело от частоты приема препарата. Таким образом, считаем целесообразным прием препарата силденафил цитрат (Эрексезил®) ежедневно в дозировке 50 мг в отсутствие противопоказаний в качестве средства реабилитации пациентов с ЭД в послеоперационном периоде.