Treatment of erectile dysfunction following transvesical prostatectomy


P.I. Motin, M.I. Andrjuhin, S.A. Pul'bere, O.Ju. Alekseev, N.K. Agaev

1Department of Urology, City Hospital № 29 (head physician – O.V. Papysheva), MHD, Moscow; 2Department of Urology And Operative Nephrology with the Course of Oncourology (Head of Department – Ph.D., Prof. Corr.-Member of the RAS, A.D. Kaprin) of PFU
This study examines the efficacy and safety of phosphodiesterase type 5 (PDE-5) inhibitors in treating erectile dysfunction after transvesical prostatectomy. The study involved 63 men aged 55 to 68 years, divided into two groups – 29 and 34 patients, respectively. Patients in group 1 received 50 mg of sildenafil citrate (Ereksezil®) on a daily basis, in group 2 – 100 mg of sildenafil citrate (Ereksezil®) on demand. Postoperative visits were scheduled at the stage of screening, then after a month of treatment and on day 14 after treatment completion (3 visits altogether). Changes of patients' complaints according to IIEF-15 questionnaire showed a significant improvement in erectile function and its components of sexual life satisfaction in both groups of patients, but more significantly with regular medication intake, which has a positive impact on patients' quality of life. At the same time, treatment by PDE-5 inhibitors did not affect the maximum urinary flow rate and residual urine volume. Given the high incidence of the postoperative erectile dysfunction, postoperative administration of PDE-5 inhibitors is relevant and promising.

Введение. Эректильная дисфункция (ЭД) – это неспособность достигать или поддерживать эрекцию, достаточную для осуществления полноценного полового акта. ЭД является полиэтиологическим психосоматическим синдромом, возникающим у мужчин в любом возрасте, что существенно снижает качество жизни.

Если к 40 годам нарушения потенции различной степени выраженности испытывают до 40% мужчин, то к 70 годам их число достигает 67% [1]. Данное состояние мультифакторно, так как любые факторы, приводящие к уменьшению притока крови к кавернозным телам или к увеличению оттока от них могут являться причиной эректильных расстройств. ЭД часто встречается при хронических заболеваниях, таких как атеросклероз, артериальная гипертензия, сахарный диабет, депрессии и неврозоподобные заболевания, а также может возникать при воздействии неблагоприятных факторов внешней среды, в том числе при электромагнитном излучении. Причиной ЭД могут стать тазовая или спинальная травма, радикальные операции на тазовых органах, в том числе и операции на предстательной железе [2].

Болезни предстательной железы являются одной из серьезных медицинских проблем в структуре заболеваемости мужского населения. Хронический простатит (ХП), доброкачественная гиперплазия (ДГПЖ) и рак предстательной железы (РПЖ) негативно влияют на состояние мужского здоровья и продолжительности жизни. За последние годы достигнут значительный прогресс в медикаментозном лечении ДГПЖ благодаря внедрению препаратов группы альфа-адреноблокаторов и ингибиторов 5-альфа-редуктазы. Но, несмотря на это, около трети больных подвергаются оперативному лечению. Послеоперационные результаты лечения больных ДГПЖ, общая выживаемость, длительность послеоперационного периода, количество послеоперационных осложнений и реабилитация больных в послеоперационном периоде зависят от выбранного метода оперативного лечения. В клинической урологической практике применяются три основных метода лечения ДГПЖ: трансуретральная резекция (ТУР), открытая чреспузырная и позадилобковая аденомэктомии. Чреспузырная аденомэктомия может быть выполнена при любом типе и размерах ДГПЖ. Предпочтительнее ее выполнять при наличии больших камней в мочевом пузыре, камня предпузырного отдела мочеточника, уретероцеле, дивертикула, опухоли мочевого пузыря, деформации лобковых костей, препятствующих позадилобковой аденомэктомии. Целью операции стало не только восстановление самостоятельного и адекватного мочеиспускания, но и улучшение качества жизни пациентов [3, 4]. Однако операционная травма, хроническая ишемия, эндотелиальная дисфункция и оксидативный стресс приводят к фиброзированию стромального компонента простаты, атрофии шейки мочевого пузыря и снижению сократительной способности гладкомышечного аппарата нижних мочевыводящих путей, что ведет к нарушению половой функции. Наиболее частым проявлением сексуальных нарушений является ослабление или исчезновение эрекции. В связи с этим высокая частота послеоперационной ЭД диктует поиск вариантов решения этой проблемы [5].

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5), такие как силденафил, варденафил, тадалафил, уденафил, являются препаратами выбора в медикаментозном лечении ЭД, что связано с их достаточно высокой эффективностью при минимальном проценте побочных эффектов. В условиях сексуальной стимуляции они восстанавливают нарушенную эректильную функцию путем увеличения кровотока в половом члене.

Физиологический механизм эрекции включает высвобождение оксида азота (NO) в пещеристом теле вследствие полового возбуждения. NO активирует фермент гуанилатциклазу, что приводит к повышению концентрации циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). В свою очередь цГМФ вызывает расслабление гладких мышц кровеносных сосудов и, соответственно, приток крови в пещеристое тело полового члена.

Силденафил представляет собой селективный ингибитор цГМФ-специфической ФДЭ-5, вызывающей распад цГМФ в пещеристом теле полового члена. Он не оказывает прямого расслабляющего действия на гладкие мышцы пещеристого тела, но усиливает расслабляющий эффект NO на эту ткань и увеличивает кровоток в половом члене. При активации цепи NO–цГМФ, наблюдающейся при сексуальной стимуляции, угнетение ФДЭ-5 приводит к увеличению цГМФ в пещеристом теле [6].

Значительный интерес представляет также возможность постоянного применения ингибиторов ФДЭ-5 в лечении пациентов, для которых прием этих препаратов по требованию был неэффективным или недостаточно эффективным. Актуальность данного вопроса определяется тем, что доля подобных пациентов достигает 30–40% [7]. Данные проведенных исследований показывают, что такой подход позволяет добиваться существенного улучшения эректильной функции 10–20% пациентов, исходно не отвечавших на лечение ингибиторами ФДЭ-5 [8]. Так, именно способность к постоянному достижению эрекции, имеющая место при ежедневном приеме препаратов, является важнейшей характеристикой, не только обеспечивающей большую естественность половой жизни, но и увеличивающей удовлетворенность больных последней. Это в конечном счете отражается и на эффективности лечения, которая в случае ЭД оценивается по субъективным ощущениям.

Целью исследования явилась оценка эффективности и безопасности силденафила цитрата (Эрексезил®) в коррекции нарушений эректильной функции у мужчин, перенесших чреспузырную аденомэктомию при различных режимах приема (однократном ежедневном приеме в течение месяца и приеме по требованию в течение месяца).

Материалы и методы. Основные критерии включения – мужчины, перенесшие оперативное лечение в объеме чреспузырная аденоэктомия, сексуально активные до оперативного вмешательства и не принимавшие препараты группы ингибиторов ФДЭ-5 при наличии 3-месячного анамнеза ЭД в послеоперационном периоде.

В исследование принимали участие 63 пациента, находившихся на лечении в урологическом отделении ГКБ № 29 с 2012 по 2014 г. Согласно проведенным данным анкетирования, у большинства пациентов данной группы еще до проведения оперативного лечения определены признаки ЭД.

Возраст пациентов, включенных в исследование, находился в пределах 55–68 лет. Средний возраст – 58,7±1,3 года.

Всем пациентам было проведено клиническое обследование, включившее изучение анамнеза, оценку жалоб, сексологическое тестирование, предусматривающее анкетирование и определение международного индекса эректильной функции (по опроснику МИЭФ-15); физикальное обследование (АД, пульс), УЗИ органов мочеполовой системы, в том числе УЗИ мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи; трансректальное УЗИ; урофлоуметрию с определением максимальной и средней скорости потока мочи, определение уровня тестостерона и простат-специфического антигена.

Пациенты случайным образом разделены на 2 группы, сопоставимые по оцениваемым характеристикам. В первую группу вошли 29 пациентов, постоянно принимавших препарат силденафила цитрат (Эрексезил®) в дозе 50 мг (ЗАО «Фармацевтический завод ЭГИС», Венгрия). Вторую группу составили 34 пациента, которые периодически, по требованию, принимали препарат силденафила цитрат (Эрексезил®) в дозе 100 мг.

Анкета МИЭФ состоит из 15 вопросов, оценка результатов произведена по пяти показателям:

  • «эректильная функция» – 1–30 баллов (вопросы 1–5 и 15),
  • «удовлетворенность половым актом» – 0–15 баллов (вопросы 6–8),
  • «оргазм» – 0–10 баллов (вопросы 9 и 10),
  • «половое влечение» – 2–10 баллов (вопросы 11 и 12),
  • «общая удовлетворенность» – 2–10 баллов (вопросы 13 и 14).

Оценка безопасности: исследование включило три визита (визит 1 – до лечения, визит 2 – через месяц от начала лечения, после данного визита терапия отменялась. Визит 3 – через 14 суток после окончания лечения), в ходе каждого из которых проводили анкетирование пациентов (опросники МИЭФ), лабораторные исследования (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определение уровней общего тестостерона и ПСА в сыворотке крови), измерения пульса и АД.

Безопасность лечения оценивали на основании сведений о побочных явлениях, полученных от пациентов на визитах 2 и 3, на данных лабораторных анализов, показателях гемодинамики, остаточного объема мочи после мочеиспускания и результатов урофлоуметрии.

При анализе анамнестических данных выявлено, что у пациентов с доброкачественными новообразованиями предстательной железы медиана длительности заболевания до момента оперативного вмешательства составила 13 месяцев, а медиана длительности послеоперационного периода – 6,7.

Сопутствующие заболевания были зафиксированы у 46 (73%) пациентов, преимущественно страдавшие ишемической болезнью сердца (67%), гипертонической болезнью, артериальной гипертензией (51%) и получавшие гипотензивную терапию; у 6% в анамнезе был инфаркт миокарда. Язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки страдали 5%, сахарным диабетом II типа – 3%.

В группе исследуемых пациентов средний уровень общего ПСА в крови составил 1,9±0,4 нг/мл.

Уровень общего тестостерона сыворотки крови составил до лечения 16,32±1,9 нмоль/л.

Статистическая обработка результатов осуществлена с использованием программы Microsoft Statistica 6.0, с определением среднего значения каждого параметра (М), среднеквадратического отклонения (м) и доверительного интервала (р).

Результаты исследования. Согласно результатам урофлоуметрии, до лечения максимальная скорость мочеиспускания у пациентов, постоянно принимавших препарат, составляла 16,5±0,65 мл/с, у мужчин, принимавших препарат по требованию, – 17,5±0,71 мл/с (р>0,05). Через 14 суток после завершения лечения показатели максимальной скорости мочеиспускания статистически значимо не различались, составив 17,5±0,58 и 17,3±0,63 мл/с в 1-й и 2-й группах соответственно, т.е. силденафила цитрат (Эрексезил®) не оказал влияния на качество мочеиспускания.

Согласно проведенному ультразвуковому исследованию мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи, данный показатель также статистически не имел различий в исследуемых группах до и после лечения (р>0,05) (рис. 1).

Сравнение исходных значений эректильной функции, согласно анкете МИЭФ-15, в обеих группах до лечения показало отсутствие достоверных различий (p=0,634) между группами, что говорит о статистической сопоставимости рассматриваемых пациентов.

Динамика средних баллов по каждому вопросу МИЭФ и различия по сравнению с исходными уровнями продемонстрировали статистически значимое (р<0,001) улучшение как в 1-й, так и во 2-й группах.

При оценке эректильной функции (рис. 2) средний балл до лечения составил у пациентов 1-й группы 16,17±2,11, 2-й – 17,24±3,27. После месячного курса терапии препаратом силденафил цитрат (Эрексезил®) эти показатели возросли в обеих группах до 23,34±3,24 и 21,36±4,37 балла соответственно, причем в первой и второй группах изменения были статистически достоверными (р<0,05). При этом через 14 суток после лечения во всех группах пациентов, принимавших исследуемый препарат, возросшее среднее значение эректильной функции соответствовало легкой степени дисфункции, но более выражен эффект был в группе пациентов, постоянно принимавших исследуемый препарат.

Улучшение эректильной функции повлияло на степень удовлетворенности половым актом (рис. 3), которая также увеличилась в обеих группах (р<0,05) – с 5,03±2,13 до 8,34±2,56 балла у пациентов первой группы и с 5,13±2,3 до 7,51±2,13 – второй. Даже через 14 суток после отмены препарата у пациентов обеих групп сохранялись более высокие показатели удовлетворенности половым актом по сравнению с исходными значениями (р<0,05).

Повышение удовлетворенности пациентов половым актом (вопросы 9 и 10, рис. 4) взаимосвязано и с усилением интенсивности и эмоциональной окраски оргазма, проявившегося в обеих группах пациентов. Так, у пациентов 1-й группы увеличение удовлетворенности оргазмом, выраженной в баллах выше, чем во 2-й группе, – на 2,34 и 1,73 балла соответственно, при этом динамика в обеих группах оказалась статистически значимой (р=0,021 и р=0,039 соответственно).

Усиление полового влечения также отмечали пациенты в обеих группах (вопрос 11 и 12, рис. 5). У пациентов сумма баллов, определявшая либидо, увеличилась после курса лечения с 4,25±1,53 до 6,15±1,68 в первой группе и с 4,35±1,92 до 5,74±1,63 во второй (р<0,05). Однако через 14 суток после отмены препарата показатели полового влечения вернулись к исходным значениям в обеих группах.

Разумеется, усиление удовлетворенности половым актом, полнотой оргазма и степени уверенности в себе вследствие улучшения адекватных и спонтанных эрекций приводят к росту общей удовлетворенности пациентов. Это демонстрируют результаты анкетирования пациентов при оценке вопросов 13 и 14 (рис. 6). В обеих группах наблюдался рост этого показателя по шкале МИЭФ-15 и результаты оказались статистически достоверными. Причем пациенты, постоянно принимавшие препарат, по сравнению с пациентами, принимавшими по требованию, отметили более выраженный рост общей удовлетворенности – с 2,53±1,56 до 4,83±2,34 балла (р<0,05). При оценке степени удовлетворенности половым актом через 14 суток после отмены препарата средний балл был выше по сравнению с исходными данными.

Исследование уровня общего тестостерона сыворотки крови до (16,32±1,9 нмоль/л) и после (16,76±2,1 нмоль/л) лечения показало отсутствие статистически значимых различий.

Согласно анализу безопасности приема препарата в обеих группах, серьезные побочные явления, такие как синкопальные состояния, не зафиксированы. Существенной динамики гемодинамических показателей, таких как артериальное давление и пульс, на фоне проводимой терапии не отмечено. Однако у 11 (17%) пациентов зафиксированы побочные явления, связанные с приемом препарата, но не требовавшие отмены: головные боли – у 7 (11%), невыраженное головокружение – у 3 (5%), приливы жара и покраснение лица – у 4 (6%), периодические расстройства пищеварения – у 2 (3%). Это объясняется эффектом ингибиторов ФДЭ-5 на соответствующие рецепторы к фосфодиэстеразе. Тем не менее участие в исследовании и полученные результаты пациенты оценили как позитивные.

Заключение. Оперативное лечение в объеме аденомэктомии улучшает качество мочеиспускания пациентов, однако негативно сказывается на эректильной функции, усугубляя проявления ЭД. Применение препарата силденафил цитрат (Эрексезил®) 50 мг постоянно и 100 мг по требованию пациентами в послеоперационном периоде не оказывало влияния на характер мочеиспускания и объем остаточной мочи, но способствовало положительному влиянию на сексуальную функцию и, следовательно, на качество жизни пациентов в большей степени выраженности при постоянном приеме препарата по сравнению с однократным приемом препарата по требованию. Количество побочных эффектов на фоне приема силденафил цитрата (Эрексезил®) было минимальным и не зависело от частоты приема препарата. Таким образом, считаем целесообразным прием препарата силденафил цитрат (Эрексезил®) ежедневно в дозировке 50 мг в отсутствие противопоказаний в качестве средства реабилитации пациентов с ЭД в послеоперационном периоде.


Literature


1. Descazeaud A., de La Taille A., Giuliano F., Desgrandchamps F., Doridot G. Negative effects on sexual function of medications for the treatment of lower urinary tract symptoms related to benign prostatic hyperplasia. Prog. Urol. 2015;25(3):115–127.

2. Kovac J.R. A critical analysis of the 2014 CUA guidelines for erectile dysfunction: Is there more that can be done? Can Urol. Assoc. J. 2015;9(1–2):30–31.

3. Сергиенко Н.Ф., Васильченко М.И., Кудряшов О.И., Бегаев А.И., Щекочихин А.В., Шершнев С.П., Рейнюк О.Л., Лотоцкий М.М. Преимущества и отличительные особенности экстрауретральной аденомэктомии перед эндоуретральной, трансуретральной и позадилобковой. Тезисы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.Н. Пирогова. М., 2010. С.184–185.

4. Pavone C., Abbadessa D., Scaduto G., Caruana G., Scalici Gesolfo C., Fontana D., Vaccarella L. Sexual dysfunctions after transurethral resection of the prostate (TURP): evidence from a retrospective study on 264 patients. Arch. Ital. Urol. Androl. 2015;87(1):8–13.

5. Ефремов Е.А. Эректильная дисфункция как полиэтиологи-ческий синдром. Дисс. докт. мед. наук. М., 2011.

6. Pietrzyk B., Olszanecka-Glinianowicz M., Owczarek A., Gabryelewicz T., Almgren-Rachtan A., Prajsner A., Chudek J. Depressive symptoms in patients diagnosed with benign prostatic hyperplasia. Int. Urol. Nephrol. 2015;47(3):431–440.

7. Chen L., Staubli S.E., Schneider M.P., Kessels A.G., Ivic S., Bachmann L.M., Kessler T.M. Phosphodiesterase 5 Inhibitors for the Treatment of Erectile Dysfunction: A Trade-off Network Meta-analysis. Eur. Urol. 2015;26.

8. Kim E., Seftel A., Goldfischer E., Baygani S., Burns P. Comparative efficacy of tadalafil once daily in men with erectile dysfunction who demonstrated previous partial responses to as-needed sildenafil, tadalafil, or vardenafil. Curr. Med. Res. Opin. 2015;31(2):379–389.


About the Autors


Correspondence author: P.I. Motin – Head of Department of Urology; e-mail: p.motin@mail.ru


Similar Articles


Бионика Медиа