Введение. В литературе последних лет активно дискутируется вопрос о патогенетических связях компонентов метаболического синдрома (МС) и доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) [1–3]. Это связано с рядом причин, среди которых можно выделить прогрессирующее увеличение частоты МС как в целом в популяции мужчин, так и в доказанной связи с их возрастом [4]. По современным представлениям, ДГПЖ тоже является классическим примером возраст-ассоциированного хронического прогрессирующего урологического заболевания, для которого в настоящее время характерен «феномен омоложения» [5]. Аналогичные эпидемиологические тенденции описывают и применительно к андрогенному дефициту у мужчин – современной междисциплинарной проблемы гендерной медицины [6–8]. В настоящее время имеются неоспоримые доказательства негативной роли дефицита мужских половых гормонов в развитии метаболических нарушений, характерных для МС [9]. Вместе с тем в многочисленных работах показана патофизиологическая роль андрогенного дефицита и МС в инициации, поддержании и прогрессировании простатической гиперплазии, которая реализуется посредством ряда механизмов: от системной симпатической гиперактивности до активации системы простатических 5α-редуктаз, простатической эндотелиальной и мионейроэпителиальной дисфункции, регионарной вазоконстрикции, гипоксии, ишемии, развития тазовопростатической автономной нейропатии и т.д. [10–14]. При этом андрогенный дефицит у мужчин, таких как МС и ДГПЖ, склонен к прогрессированию в тесной связи с возрастом мужчины [15–17].

Результаты современных клинико-экспериментальных исследований показывают, что вышеописанные эпидемиологические корреляции между МС, андрогенным дефицитом и ДГПЖ не случайны, а отражают общность патогенетических механизмов этих патологических состояний [18–22].

В отечественной литературе пока имеется недостаточное количество работ по данной тематике, что и послужило поводом для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: изучить влияние некоторых компонентов МС (ожирения, инсулинорезистентности) и андрогенного дефицита на клинические симптомы (симптомы нижних мочевыводящих путей [СНМП] и ноктурию) и морфометрические параметры ДГПЖ (объем предстательной железы, количество остаточной мочи, уровень общего простатспецифического антигена [ПСА] крови).

Материалы и методы. Были обследованы160 мужчин в возрасте 45–70 лет (средний возраст – 56,7±3,3 года) с ДГПЖ и ожирением, давших письменное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения:

• наличие ожирения (окружность талии ≥94 см) (IDF, 2006);
• объем предстательной железы >20 см3;
• отсутствие на момент исследования установленного диагноза сахарного диабета 1-го или 2-го типа;
• отсутствие в анамнезе операций или травм тазовой области;
• любая степень выраженности СНМП/ноктурии.

Критерии исключения:

• наличие «средней доли» простаты (внутрипузырный рост ДГПЖ);
• осложненное течение ДГПЖ и наличие абсолютных показаний к оперативному лечению ДГПЖ на момент исследования;
• клиническая картина любого неврологического заболевания;
• проводившаяся ранее чем 3 месяца назад любая фармакотерапия ДГПЖ.

Комплексное обследование включало:

• анкетирование по шкале IPSS-QL;
• пальцевое ректальное исследование и УЗИ предстательной железы (определение объема простаты [V], количества остаточной мочи [R]);
• лабораторные гормональные исследования (определение в плазме крови общего ПСА, инсулина, общего тестостерона, глобулина, связывающего половые стероиды [ГСПС]), а также расчет уровня свободного (биодоступного) тестостерона по номограмме Вермюллена (1999) для всех больных с погранично-низким уровнем общего тестостерона крови.

Ультразвуковое исследование предстательной железы с целью определения ее объема и объема остаточной мочи проведено по стандартному протоколу с помощью абдоминального датчика с частотой 3,5 МГц. Уровень общего ПСА в крови определен по общепринятой методике методом ИФА. За норму принят показатель <4 нг/мл. Определение в крови уровней инсулина, общего тестостерона и ГСПС проведено в утренней порции венозной крови, полученной у больного натощак, с помощью стандартных наборов для радиоиммунных исследований. Референсными значениями нормального плазменного уровня инсулина считали показатели в пределах 2,6–26,4 мкЕД/мл (уровень инсулина >26,4 мкЕД/мл свидетельствовал о наличии у пациента инсулинорезистентности), общего тестостерона — 12–33 нмоль/л, уровня ГСПС — 13–71 нмоль/л. При уровне общего тестостерона крови <12 нмоль/л говорили об абсолютном андрогенном дефиците. Нижней границей нормальных значений расчетного уровня свободного тестостерона считали 250 пкмоль/л. При более низких значениях показателя состояние расценивали как относительный андрогенный дефицит.

В зависимости от выявленных гормонально-метаболических нарушений (независимо от размеров предстательной железы) было сформировано 3 группы: пациенты 1-й группы (n=70) имели только ожирение; 2-й (n=36) – ожирение и инсулинорезистентность; 3-й группы (n=54) – ожирение, инсулинорезистентность и андрогенный дефицит (абсолютный или относительный). Контрольную группу составили 30 пациентов с ДГПЖ в возрасте 43–65 лет (средний возраст – 54,3±4,3 года) без указанных гормонально-метаболических нарушений.

Статистическая обработка данных проведена с помощью статистических стандартных программ StatisticaforWindow v.6.0. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента. Корреляционный анализ зависимости между количественными признаками проведен с помощью коэффициентов корреляции (r-критерий Пирсона). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых межгрупповых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты. Анализ структуры и частоты СНМП/ДГПЖ у пациентов с ожирением (1-я группа) показал, что они достоверно чаще, чем пациенты с нормальной массой тела и окружностью талии, испытывали потребность вставать мочиться ночью (р<0,05). По нашим данным, частота однократной ноктурии больных ДГПЖ на фоне ожирения, оцененная по опроснику IPSS-QL, составила 33,1% (53/160 больных), у 17,5% (28/160) больных выявлена двукратная ноктурия, а 13,1% (21/160) пациентов были вынуждены вставать мочиться ночью более двух раз. Таким образом, в целом у 63,7% больных ДГПЖ на фоне ожирения при активном опросе была выявлена ноктурия. Характерно, что степень выраженности ноктурии достоверно не коррелировала с объемом предстательной железы, но ее частота слабо коррелировала с окружностью талии (n=70; r=0,183; р=0,005).

В контрольной группе ноктурия была выявлена лишь в 23,3% (7/30) наблюдений, причем во всех случаях речь шла не более чем об однократном ночном мочеиспускании.

У больных 1-й группы выявлена достоверная обратная связь между выраженностью ожирения (окружность талии) и уровнем свободного тестостерона (n=70; r=-0,322; p=0,005). В этой группе размеры предстательной железы, по данным УЗИ, колебались от 22 до 68 см3, составив в среднем 32,7±2,7 см3, в контрольной – от 18 до 42 см3, составив в среднем 26,7±3,3 см3. Таким образом, у пациентов с ожирением средние размеры предстательной железы оказались достоверно больше, чем у мужчин без ожирения (р<0,05), а корреляционный анализ выявил слабую положительную связь между окружностью талии и общим объемом предстательной железы, определяемым при УЗИ (n=70; r=0,121; p=0,005). Объем остаточной мочи в 1-й группе варьировался в пределах от до 0 до 65 мл (в среднем 32,3±6,3 мл), в контрольной – от 0 до 42 мл, (в среднем 16,9±3,6 мл; p<0,05). Статистически значимых различий по уровню общего ПСА в крови между пациентами 1-й и контрольной групп не выявлено (р<0,1).

При корреляционном анализе результатов обследования пациентов 2-й группы выявлена достоверная положительная связь между окружностью талии и плазменным уровнем инсулина (n=36; r=0,461; p=0,005). По сравнению с пациентами 1-й группы у них недостоверно чаще выявлялись более тяжелые СНМП/ноктурия (р>0,05). Морфометрические параметры ДГПЖ у больных 1-й и 2-й групп достоверно не различались, но они достоверно отличались от параметров ДГПЖ у мужчин контрольной группы (р<0,05).

Пациенты 3-й группы испытывали наиболее тяжелые СНМП/ноктурию по сравнению с пациентами остальных групп, при этом имели место достоверные различия морфометрических показателей по сравнению с параметрами указанных выше групп (р<0,01).

Результаты комплексного обследования пациентов представлены в таблице.

Из приведенной таблицы также видно, что у пациентов с инсулинорезистентностью (группа 2) выявлен достоверно более высокий уровень ПСА крови по сравнению с остальными группами сравнения (группа 1 и 3), а также контрольной группой 4 (р<0,05). Одновременно с этим пациенты с андрогенным дефицитом демонстрировали недостоверно наименьший уровень ПСА крови по сравнению с другими группами (р<0,1). Несмотря на небольшое число пациентов в исследовании, данные находки позволяют сделать вывод, согласно которому наличие инсулинорезистентности и/или андрогенного дефицита у пациентов с ДГПЖ способно оказывать влияние на уровень ПСА, изменяя его плазменную концентрацию и таким образом, очевидно, снижая его диагностическую ценность как маркера рака предстательной железы у данных категорий пациентов.

Обсуждение. Проведенное исследование продемонстрировало патогенетическую общность МС, андрогенного дефицита и СНМП/ДГПЖ у мужчин. Согласно полученным данным, ожирение и инсулинорезистентность как ключевые компоненты МС и андрогенный дефицит служат важными сопутствующими патологическими состояниями, существенно отягощающими клиническое течение СНМП/ДГПЖ, воздействуя на морфометрические параметры ДГПЖ как совместно, так и по отдельности. При этом наиболее тяжелые СНМП/ДГПЖ ассоциируются с наличием у пациентов всех трех вышеперечисленных системных гормонально-метаболических нарушений. Исходя из результатов исследования, показавших наличие достоверной корреляции между ожирением и ноктурией, следует пересмотреть традиционную точку зрения на нее только как на симптом ДГПЖ и рассматривать ее с междисциплинарных позиций.

Заключение. Результаты исследования свидетельствуют, что разнообразные нарушения мочеиспускания у пациентов с ДГПЖ, имеющих такие компоненты МС, как ожирение и инсулинорезистентность, а также андрогенный дефицит, обусловлены не только механическим увеличением размеров предстательной железы (инфравезикальной обструкцией), но и нарушением сократительной способности детрузора вследствие нарушения его метаболизма и энергетики в неблагоприятных гормонально-метаболических условиях (метаболическая цистопатия). Основываясь на результатах проведенного исследования, можно заключить, что низкий уровень свободного тестостерона (андрогенный дефицит), тесно связанный с компонентами МС, можно рассматривать как критический и ранний предиктор нарушений анатомо-функционального состояния пузырно-уретрально-простатического сегмента вследствие системного и локального гормонально-метаболического дисбаланса. В связи с этим современная комплексная диагностика СНМП/ДГПЖ должна проводиться с учетом особенностей гормонально-метаболического статуса каждого пациента, в рамках которого следует активно выявлять ожирение, инсулинорезистентность и андрогенный дефицит, а рациональная патогенетическая фармакотерапия СНМП/ДГПЖ должна быть неразрывно связана не только с локальным медикаментозным воздействием на ДГПЖ, но и со своевременной и полноценной коррекцией всех вышеописанных системных гормонально-метаболических нарушений, сопутствующих инициации и всему периоду развития и прогрессирования ДГПЖ.