Введение. История поиска эффективной фармакотерапии гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) насчитывает несколько десятков лет. Несмотря на то, что определение данного синдрома было сформулировано Международным обществом по удержанию мочи (International Continence Society – ICS) только в январе 2001 г. и официально утверждено в сентябре того же года, о существовании и широком распространении симптомокомплекса поллакиурии и ургентности известно давно. В более ранних публикациях ГМП описывали как «ургентный синдром», «синдром полакиурии/ургентности», «нестабильный мочевой пузырь» [1, 2]. Современное определение ГМП как синдрома, включающего ургентность или повелительные позывы к мочеиспусканию, иногда ургентное недержание мочи, а также учащенное мочеиспускание и ноктурию, было принято ICS в 2002 г.

Согласно рекомендациям того же Общества этот термин может использоваться «при отсутствии доказанной инфекции или другого явного патологического состояния» [3]. Симптомы ГМП влияют на социальную жизнь пациентов, значительно их дезадаптируют, снижают работоспособность, самооценку, а также требуют больших экономических затрат.

Распространенность ГМП. Популяционные данные.При изучении распространенности ГМП в различных популяциях особое внимание традиционно уделялось пациентам с ургентным недержанием мочи, доля которых в структуре заболевания составляет около 33% [4]. Проявления «сухого ГМП», то есть симптомов ургентности и поллакиурии без недержания мочи, также заставляют пациентов существенно ограничивать активность, отказываться от привычных повседневных дел. Длительное наличие симптомов часто вызывает тревогу и приводит к депрессии той или иной степени выраженности.

Первое широкомасштабное исследование по изучению распространенности ГМП было проведено в Европе в 2000–2001 гг. группой под руководством I. Milsom [5]. Данные были собраны посредством прямого опроса или телефонного интервью. Исследователей интересовало наличие учащения мочеиспускания (более 8 раз в сутки), ургентности и ургентного недержания мочи. Были собраны и проанализированы данные по 16 776 мужчинам и женщинам старше 40 лет. Общая распространенность симптомов ГМП составила 16,6%: самым частым симптомом было учащенное мочеиспускание (85%), ургентность имелась у 54%, а ургентное недержание мочи – у 36% опрошенных. Распространенность симптомов увеличивалась с возрастом и была практически идентичной для мужчин и женщин. Единственным исключением было ургентное недержание мочи, которое преобладало у женщин.

Американское исследование NOBLE (The National Overactive Bladder Evaluation) также основывалось на телефонном интервью с использованием компьютерного опросника. Были проанализированы данные опроса 5204 жителей США, мужчин и женщин различного возраста, с учетом демографических факторов. Цифры, полученные в этом исследовании, проведенном на 3 года позднее европейского, практически совпали с предыдущими показателями: симптомы ГМП определены у 16,9% женщин и 16% мужчин. И вновь распространенность ургентного недержания мочи у женщин была выше, чем у мужчин: 9,3 против 2,6% [6]. Масштабных популяционных исследований по ГМП в России пока не проводилось, но широкую распространенность императивной симптоматики у наших пациентов и высокую обращаемость к урологам и гинекологам нельзя отрицать. Экстраполируя данные зарубежных популяционных исследований и учитывая данные о численности взрослого населения России по возрастам на 1 января 2012 г., можно сделать следующий вывод: в нашей стране симптомы ГМП могут отмечаться у 11 млн человек без учета детей.

Патогенез ГМП. ГМП – это проявление неполноценной, незавершенной и часто прерывающейся фазы накопления мочевого пузыря. Возникновение императивного/повелительного позыва к мочеиспусканию происходит вследствие мышечного и/или «неврального» возбуждения собственно мочевого пузыря. Таким образом, ГМП – безусловно, мультифакторное заболевание. В процесс контроля и осуществления накопления мочи/акта мочеиспускания вовлечены как центральная нервная система, так и автономные, соматические и сенсорные проводящие пути. Эфферентные и афферентные нервные волокна и многочисленные нейротрансмиттеры играют важнейшую роль в контроле фаз работы мочевого пузыря и сфинктерного аппарата. Так, центральные нейротрансмиттеры оказывают различное влияние на функцию нижних мочевых путей: глутамат, являющийся «возбуждающим» трансмиттером, усиливает проведение импульса, серотонин обеспечивает накопление, а допамин обладает как ингибирующим, так и стимулирующим действием (Dopamin 1 подавляет активность детрузора, Dopamin 2 стимулирует опорожнение). Периферический нейротрансмиттер ацетилхолин, высвобождаясь из парасимпатических терминалей, связывается с рецепторами детрузора. Описано 5 подтипов мускариновых рецепторов. Подтипы М2 и М3 представлены в мочевом пузыре человека. Роль М2-рецепторов точно не установлена; М3-рецепторы отвечают за сокращения мочевого пузыря в норме. Повышенная чувствительность к ацетилхолину может обусловливать сокращение мочевого пузыря и императивную симптоматику. Ощущение ургентности возникает и как результат активации сенсорных афферентных волокон за счет «микроподвижности» детрузора вследствие утечки ацетилхолина из парасимпатических нервных окончаний [7]. Через сенсорные С-волокна, ваниллоидные, пуринэргические рецепторы, а также рецепторы фактора роста нервов (NGF) и нейрокинина А могут реализовываться сенсорные реакции, определяющие один из клинических вариантов ГМП [8]. Афферентная активность также реализуется через β3-адренорецепторы, находящиеся в уротелии и субуротелии мочевого пузыря человека. Именно новые научные изыскания в патофизиологии становятся основой для создания современных вариантов фармакотерапии ГМП [8, 9].

В целом, симптомы ГМП – это проявление дефекта контроля на том или ином уровне, начиная с центральных структур нервной системы, заканчивая непосредственно рецепторами детрузора и уротелия мочевого пузыря.

Диагностика ГМП. Современная первичная диагностика ГМП несложна и основана на оценке жалоб и тщательном сборе субъективной информации, в том числе с использованием опросников и шкал. Задачей опроса является определение спектра симптомов ГМП, их выраженности и влияния на качество жизни пациента, включая социальную и эмоциональную сферы. Дневник регистрации мочеиспусканий как инструмент первичной оценки и динамического наблюдения является обязательным элементом обследования. Алгоритм диагностики также предполагает выполнение определенного комплекса обследований, направленных на поиск «факторов исключения ГМП»: острого воспаления, опухоли, травмы и т.п.

Вопрос о необходимости проведения уродинамического исследования на первом этапе обследования пациента с ГМП в настоящий момент решается в основном в пользу отказа от углубленного уродинамического тестирования. Главными аргументами такого решения явились новые знания о многофакторности патогенеза ГМП, который не всегда связан только с «моторной» гиперактивностью детрузора, и экономический фактор.

Общие принципы лечения ГМП. Лечение ГМП преимущественно консервативное. Поведенческая терапия представлена следующими компонентами: «образование» пациента, диета, изменение образа жизни, тренировка мочевого пузыря, тренировка мышц тазового дна, самоконтроль и мониторирование с использованием дневников мочеиспускания [10]. Рекомендации Американской урологической ассоциации (AUA) предлагают данный вид лечения как терапию первой линии [11].

К сожалению, поведенческая терапия имеет ряд существенных ограничений. Во-первых, необходимы активное участие и мотивированность пациента, что в условиях имеющегося при ГМП подавленного эмоционального состояния является редкостью. Во-вторых, длительный период проведения и отсутствие быстрого и значимого улучшения также определяют низкую приверженность пациентов данному виду лечения и во многих случаях отказ от него.

Основным методом консервативного лечения ГМП остается фармакотерапия.

Фармакотерапия ГМП. Развитие метода. Как упоминалось выше, несмотря на то что симптомы поллакиурии и ургентности с или без ургентного недержания мочи как часто встречающаяся совокупность выделены в отдельный синдром не более 15 лет назад, попытки найти эффективный способ их лечения предпринимались давно.

Наличие симптомов ГМП часто связывали с воспалительным процессом, для лечения которого использовали противовоспалительные и антибактериальные средства. Такое представление о ГМП наблюдалось со стороны как врачей, так и пациентов, что часто приводило к необоснованному назначению/приему антибиотиков. Мнение, будто «в сердце этиологии ГМП может находиться воспаление или инфекция», заставило британских исследователей изучить варианты лечения ГМП с применением антибактериальных и антимускариновых средств [12]. Исследователи пришли к выводу, что антибактериальные средства могут быть назначены только узкой группе пациентов с симптомами ГМП, которые имеют пиурию при микроскопии мочи на фоне отрицательного посева. И даже для таких пациентов антибиотики предлагаются только как дополнение к антимускариновой и/или поведенческой терапии. В рекомендации ведущих урологических ассоциаций по ГМП и недержанию мочи антибактериальные и противовоспалительные средства на данный момент не входят.

Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин) традиционно применялись при нарушениях функции нижних мочевых путей и энурезе у детей [13–15]. Использование препаратов данной группы основано на их двойном уродинамическом эффекте – подавлении непроизвольных сокращений детрузора при наполнении и повышении уретрального сопротивления. Это выигрышное при лечении энуреза у детей свойство небезопасно для лечения ГМП у взрослых, так как положительный эффект «стабилизации» детрузора может сопровождаться нарушением опорожнения из-за дополнительного влияния на сфинктерный аппарат мочевого пузыря и приводить к задержке мочи. Опубликован ряд исследований, в которых для лечения ГМП использовался препарат дулоксетин, в том числе с плацебо-контролем. В работе группы ислледователей, изучавших эффекты данного препарата, дулоксетин продемонстрировал существенное преимущество при лечении симптомов «мокрого» и «сухого» ГМП на фоне значимых побочных эффектов: тошнота (31%), сухость во рту (16%), запоры (14%) [16]. В коротких исследованиях частота прекращения приема препарата составляет 20–40%, а в длительных достигает 90% [17]. Лечение ГМП у взрослых для антидепрессантов не является зарегистрированным показанием, поэтому они не стали основной терапией ГМП, предпочтительно назначаются в дополнение и не рекомендуются для длительного применения [11, 18].

Десмопрессин, синтетический аналог вазопрессина, применяемый при энурезе, также рассматривался как потенциальный агент для лечения ГМП. Антидиуретическое действие препарата, которое длится до 4–6 ч, позволяет части пациентов избавиться или значительно снизить ноктурию. Мочевой пузырь не является патогенетической мишенью препарата, а лишь попадает в более выгодные функциональные условия при меньшей продукции мочи [19, 20]. Снижение уровня натрия сыворотки крови является побочным эффектом десмопрессина и требует постоянного мониторирования [21]. В рандомизированных исследованиях доказано снижение выраженности недержания мочи у женщин в дневное время по сравнению с плацебо, а также улучшение симптомов «сухого» ГМП у женщин и мужчин при длительном применении [20, 22]. Одно из недавних исследований, выполненных в Корее, доказало, что сочетание в терапии ГМП антимускаринового препарата и десмопрессина превосходит по эффективности антимускариновую монотерапию [23]. Тем не менее в отличие от европейских экспертов, которые указывают препарат в перечне средств для лечения ГМП, AUA не включила десмопрессин в рекомендации по лечению ГМП [11, 24].

Назначение эстрогенов женщинам, страдающим ГМП, также рассматривается как дополнительная терапия. Показано, что комбинация холинолитиков и эстрогенового крема снижает частоту мочеиспусканий, но не влияет на выраженность ургентности и ургентного недержания мочи – симптомов, которые доставляют пациентам максимумальное беспокойство [25, 26]. Системная эстрогеновая терапия в лечении ГМП не используется, так как имеет ряд существенных рисков, вплоть до изменений эндометрия, молочных желез, риска кровотечений и пр.

Исследования по применению α1-адреноблокаторов для лечения ГМП не доказали преимуществ в группе активного препарата над плацебо [27]. Препараты применяются для коррекции симптомов опорожнения, которые могут быть представлены как изолированно, так и совместно с симптомами ГМП.

Антагонисты мускариновых рецепторов (холинолитики) считаются традиционным лечением ГМП. Неселективный представитель этого класса атропин используется в детской практике до настоящего времени, хотя из-за выраженных системных влияний доставляется в организм только методом электрофореза. Средства перорального приема являются селективными антагонистами и имеют две формы: быстрого и медленного высвобождения. Трансдермальные формы в Российской Федерации не представлены.

Действие холинолитиков заключается в подавлении детрузорных сокращений и внутрипузырного давления, что клинически проявляется снижением ургентности и поллакиурии. Как было сказано ранее, патогенез гиперактивности предполагает несколько механизмов, не все из которых сводятся к усилению моторики мочевого пузыря. Многие механизмы, приводящие к клинической ургентности, являются по сути афферентными и не подавляются блокадой мускариновых рецепторов. Именно поэтому холинолитики не всегда эффективны в лечении ГМП. С другой стороны, прием препаратов антимускаринового ряда сопровождается возникновением специфических побочных эффектов, связанных с блокированием рецепторов данного типа в других органах. Сухость во рту как самое частое побочное действие холинолитиков обусловлено блокадой рецепторов слюнных желез, запоры – воздействием на соответствующие рецепторы кишечника, повышение внутриглазного давления – блокадой рецепторов радужки глаза. Отказ от продолжения приема данных препаратов или недостаточная приверженность лечению, особенно при длительном применении, отмеченный многими исследователями, связан с этими двумя фактами: отсутствие влияния на другие патогенетические механизмы ГМП и наличие побочных реакций [5, 28].

Новый этап фармакотерапии ГМП. Неудовлетворенность результатами применения холинолитиков заставила ученых вернуться к вопросам патогенеза ГМП и рассмотреть новые возможности воздействия на процессы нейрорегуляции мочевого пузыря. Внимание было акцентировано на β-адренорецепторах, стимуляция которых сопровождается увеличением количества цАМФ и релаксации гладкомышечной ткани. В мочевом пузыре человека присутствуют β-адренорецепторы 1-го, 2 и 3-го типов, а β3-адренорецепторы составляют не менее 95% всех рецепторов мочевого пузыря и обеспечивают релаксацию детрузора [29, 30]. β3-адренорецепторы специфичны для мочевого пузыря и могут быть идентифицированы в уротелии, интерстициальных клетках и непосредственно в гладкомышечных волокнах детрузора [31]. В связи с этим усилия фармакологов сосредоточились на разработке новых «молекул» β3-адреномиметиков.

Первые пилотные исследования по применению β-адреномиметиков начались в 1980-е гг. В то время были изучены эффекты β2-адреномиметиков – тербуталина и кленбутерола [32, 33]. Применение данных препаратов в урологии не имело перспектив в связи с выраженными побочными реакциями со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Дальнейший поиск фармакологической субстанции, влияющей на симптомы ГМП, велся в отношении β3-адреномиметиков. В 2002 г. в эксперименте на животных было доказано, что их влияние на сердечно-сосудистую систему минимально или практически отсутствует [34]. В результате в 2007 г. в Японии был разработан новый селективный β3-адреномиметик – препарат YM178 (мирабегрон) [35]. Не так давно после многолетних широкомасштабных мультицентровых рандомизированных исследований он был одобрен к применению в странах Европы и Северной Америки. Российские центры в Москве и Санкт-Петербурге также принимали участие в исследованиях YM178 и внесли большой вклад в реализацию задачи выведения на рынок этого нового перспективного лекарственного средства.

Мирабегрон. Препарат мирабегрон стал вдвойне инновационным, так как был первым, не имеющим аналогов представителем нового класса лекарственных средств. Действительно, β3-адреномиметики – это принципиально новый класс препаратов и долгожданный прорыв в лечении симптомов ГМП, на который специалисты возлагают большие надежды.

Выход на японский фармацевтический рынок состоялся в 2011 г. Годом позднее мирабегрон официально вышел на рынок США под названием «мирбетрик», а еще через год в Европе – под торговым названием «Бетмига». В 2015 г. препарат зарегистрирован в Российской Федерации.

Один из механизмов действия мирабегрона был показан еще в 2007 г., когда в лабораторных условиях было продемонстрировано дозозависимое расслабление мочевого пузыря в фазе накопления. Причем, в отличие от антимускариновых средств из-за чрезмерной релаксации детрузора не страдала фаза опорожнения. Это принципиальное преимущество нового препарата обеспечивает его высокую безопасность в отношении задержки мочи [35]. Хотя рецепторы, расположенные в гладкомышечных волокнах, скорее всего являются основной мишенью воздействия мирабегрона, описано и его прямое воздействие на уротелий мочевого пузыря [36]. Также было показано, что β3-адреномиметики непосредственно устраняют активацию чувствительных нервов у животных с моделированной спинальной травмой [37].

Мирабегрон представляет собой препарат для орального приема 1 раз в день. Препарат доступен в виде таблеток в дозировке 50 мг. Существует также форма с дозой 25 мг, которая предназначена для больных с печеночной или почечной недостаточностью. У неосложненных больных доза мирабегрона составляет 50 мг в сутки. Максимальная концентрация препарата в крови достигается через 3–4 ч с момента приема лекарства. Абсолютная биодоступность препарата составляет 29% для 25 мг и 35% для 50 мг. Биодоступность мирабегрона для женщин превышает таковую для мужчин на 40–50%. Эта особенность могла быть связанной с меньшей массой тела у женщин при той же дозе препарата. Однако, даже с учетом особенностей массы тела биодоступность для женщин на 20–30% превышала таковую для мужчин. Эти данные получены при изучении мирабегрона Агентством по контролю за качеством лекарственных средств и продуктов питания США (Food and Drug Administration, FDA) [39]. Абсорбцию и выведение мирабегрона изучали в эксперименте с добровольцами [40]. Радиомеченый мирабегрон в дозе 160 мг быстро абсорбировался из кишечного тракта. Были отмечены два пика концентрации препарата: через 0,5–1 ч и через 2–4 ч после приема. Расчеты показали, что не менее 55% препарата абсорбировались в кишечнике. Далее мирабегрон выводился через мочу и кал практически в неизмененном виде. Небольшое количество препарата преобразовывалось в 10 метаболитов, которые обнаруживались в моче. Восемь из 10 метаболитов определялись и в плазме. Учитывая особенности формирования метаболитов мирабегрона, вероятность межлекарственного взаимодействия невысока. Отличия в фармакокинетике метаболитов не имеют клинического значения и связаны с полиморфизмом цитохрома Р450, посредством которого осуществляется метаболизм препарата [41].

Данные международных клинических исследований мирабегрона. Данные по эффективности и безопасности мирабегрона, полученные в клинических исследованиях, уже представлены в печати. Поэтому мы остановимся только на основных моментах, имеющих принципиальное значение для составления представления о новом препарате. В зависимости от дизайна исследования эффективность оценивалась как в группах, получавших различные дозы активного препарата, так и в группах препарата сравнения и плацебо. Также учитывался фактор «наивности», т.е. отсутствие или наличие предыдущего лекарственного лечения ГМП, и наличия или отсутствия недержания мочи, т.е. «мокрого» или «сухого» ГМП.

В европейском исследовании BLOSSOM (260 пациентов) было доказано значительное превосходство двух доз мирабегрона (100 и 150 мг) по сравнению с плацебо и толтеродином в лечении поллакиурии, а также несомненное преимущество мирабегрона перед плацебо в лечении ургентных позывов, недержания мочи и ноктурии [41].

Задачей 12-недельного исследования DRAGON стало определение оптимальной дозы препарата (919 пациентов). В пяти группах применяли плацебо, мирабегрон 25, 50, 100 и 200 мг. Разница в эффективности доз 50, 100 и 200 мг оказалась незначительной, поэтому оптимальной дозировкой мирабегрона приняты 50 мг [42].

В исследовании SCORPIO (1978 больных) сравнивали группы плацебо, мирабегрона 50 и 100 мг, а также толтеродина медленного высвобождения. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий в группах мирабегрона и толтеродина, в исследовании прозвучал важнейший вывод о наличии существенного клинического эффекта мирабегрона для пациентов, ранее получавших холинолитики, но прекративших прием по причине недостаточной эффективности или выраженных побочных реакций [43].

Похожий дизайн имело исследование TAURUS (2444 пациента), в котором участники были разделены на аналогичные группы, но в отличие от предыдущего 12-недельного протокола данное наблюдение продолжалось 12 мес. На протяжении всего исследования отмечалось стойкое снижение количества эпизодов недержания мочи и мочеиспусканий на фоне приема мирабегрона. Несмотря на то, что безопасность препарата оценивалась во всех предшествующих исследованиях, только в TAURUS это удалось сделать в течение длительного времени. Наиболее частыми побочными эффектами были гипертензия, сухость во рту, запоры и головная боль. Все эти состояния одинаково часто наблюдались в группах мирабегрона и толтеродина. Однако, сухость во рту чаще констатировали больные, получавшие холинолитик. При длительном приеме мирабегрона удлинения интервала QT на электрокардиограмме не регистрировалось [44].

Таким образом, результаты многочисленных исследований показали высокую и преимущественную по многим показателям эффективность мирабегрона, а также благоприятный профиль безопасности.

Уродинамические эффекты и безопасность. Международные исследования. Результаты собственных наблюдений. В отделе нейроурологии и уродинамики НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина мы традиционно обращаем внимание на уродинамические эффекты и «уродинамическую безопасность» препаратов, применяемых для лечения ГМП. К положительным уродинамическим эффектам относятся снижение или ликвидация гиперактивности детрузора в фазе наполнения, увеличение максимальной цистометрической емкости. Уродинамическая безопасность заключается в сохранении адекватного мочеиспускания, т.е. в наличии эффективного давления детрузора при опорожнении, нормальных объемных скоростей мочеиспускания, отсутствии «задержки старта» и остаточной мочи при лечении. Такие уродинамические побочные эффекты нередко наблюдаются при приеме холинолитиков. Уродинамическая безопасность особенно важна в лечении мужчин с симптомами ГМП.

На вопросы уродинамической безопасности препарата ответило исследование, проведенное V. Nitti в 2013 г. [45]. Под наблюдением находились 200 мужчин старше 45 лет с симптомами накопления и опорожнения, т.е. с ГМП и инфравезикальной обструкцией (ИВО). В трех группах (мирабегрон 50, 100 мг и плацебо) изучали следующие уродинамические параметры мочеиспускания: максимальную объемную скорость мочеиспускания (Qmax, мл/с) и показатель сократимости мочевого пузыря при опорожнении (PdetQmax, см водн.ст.).

Исходно в качестве показателя сохранности качества мочеиспускания приняты следующие нормативы: снижение Qmax не более чем на 3 мл/с и PdetQmax не более чем на 15 см водн.ст.

В результате 12-недельной терапии исследуемые значения изменились на 0,62 мл/с и 5,94 см водн.ст. в группе активного препарата и на 0,4 мл/с и 1,39 см водн.ст. в группе плацебо соответственно. Таким образом, мирабегрон продемонстрировал отсутствие побочных влияний на уродинамику опорожнения мочевого пузыря после 12-недельной терапии.

До настоящего времени мирабегрон не был доступен в России, поэтому изучение нами уродинамических аспектов применения препарата ограничилось небольшой группой пациентов. Подробное изложение результатов этой работы будет предметом отдельной статьи. В целом мы не отметили сколько-нибудь значимого изменения параметров мочеиспускания даже у мужчин с сочетанием ГМП и ИВО. Мирабегрон был эффективным в отношении симптомов ГМП, не оказывая отрицательного влияния на опорожнение (рис. 1, 2).

Целью исследования было изучить уродинамические эффекты и уродинамическую безопасность мирабегрона.

В исследовании приняли участие 15 мужчин с симптомами ГМП и обструктивным типом мочеиспускания. Средний возраст пациентов составил 51 год (от 45 до 65). Все пациенты имели опыт лечения ГМП с применением холинолитиков (солифенацин, оксибутинин), но прекратили лечение из-за недостаточной эффективности (5 человек) или выраженности таких побочных реакций, как сухость во рту (2) и затруднение мочеиспускания (8).

Критерии включения: согласие на участие в исследовании; возраст старше 45 лет; наличие симптомов ГМП не менее года; балл по I-PSS>7; Qmax<12 мл/с.

Критерии исключения: тяжелые соматические заболевания; онкологические, психические заболевания; острые воспалительные заболевания; полиурия (суточный объем выделенной мочи выше 3000 мл); высокая степень обструкции/декомпенсации мочевого пузыря (объем остаточной мочи более 200 мл, наличие цистостомы, использование периодической катетеризации); механическая обструкция мочевого пузыря; прием лекарственных средств, влияющих на функцию нижних мочевых путей; лечение ГМП (медикаментозное, физиотерапия); ботулинотерапия в течение предшествующих 12 мес.

Дизайн нашего исследования предполагал выполнение комбинированного уродинамического исследования (КУДИ) до начала приема мирабегрона и через 1 мес после начала терапии. Изучали следующие уродинамические параметры: наличие гиперактивности детрузора (объем наполнения при первом непроизвольном сокращении), максимальную цистометрическую емкость, максимальную объемную скорость мочеиспускания (Qmax, PdetQmax) и объем остаточной мочи.

Данные уродинамического тестирования в динамике позволили констатировать следующее:

• гиперактивность детрузора в начале исследования имела место у 9 пациентов, спустя 1 мес приема – у 4;
• у 4 пациентов с сохранившейся гиперактивностью детрузора объем наполнения при первом сокращении увеличился со 138 до 220 мл (+59%);
• максимальная цистометрическая емкость увеличилась со 165 до 380 мл (+130%);
• показатели Qmax и PdetQmax снизились незначительно: с 8,7 до 7,5 мл/с (-1,2 мл/с) и с 72 до 67,5 см водн.ст. (-4,5 см водн.ст.) соответственно;
• средний объем остаточной мочи, до лечения составивший 48,5 мл, стал равным 52,6 мл (+4,1 мл).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что мирабегрон эффективно влияет на уродинамические проявления ГМП: ликвидирует или снижает выраженность гиперактивности детрузора, увеличивает максимальную цистометрическую емкость, практически не оказывая отрицательного влияния на опорожнение. Показатели сохранности мочеиспускания в нашем исследовании не вышли за рамки нормативов, предусмотренных в исследовании V. Nitti [45].

Выводы. С учетом доказанной в рандомизированных сравнительных исследованиях эффективности мирабегрона в отношении всех симптомов ГМП (ургентность, поллакиурия, ургентное недержание мочи), по некоторым показателям превышающей эффекты холинолитиков; наличия клинических эффектов даже в группе больных с неудовлетворительными результатами предшествующего лечения с применением холинолитиков; благоприятного профиля безопасности и низкого уровня побочных эффектов, типичных для традиционной холинолитической терапии; «уродинамической безопасности» (снижение уровня уродинамических нарушений, соответствующих ГМП без отрицательного влияния на качество опорожнения), мирабегрон имеет огромный потенциал и способен совершить революцию в фармакотерапии ГМП.