Введение. Расстройства функции тазовых органов в детском возрасте встречаются довольно часто – в 4,2–32% случаев [1–3]. Однако если нарушения резервуарной функции достаточно изучены, то эвакуаторные расстройства органов малого таза, проявляющиеся затруднением мочеиспускания и запорами и сочетающиеся с недержанием мочи и каломазанием, продолжают привлекать внимание врачей многих специальностей. Высокая распространенность (до 40% от общего числа детей с нарушениями акта мочеиспускания) и сопутствующая патология в виде тяжелых инфекционных осложнений со стороны мочевыделительной системы, а также наличие социально-психологических проблем и нарушение качества жизни требуют комплексного обследования не только врачом-урологом, но и другими специалистами (нефрологами, неврологами, проктологами и др.) [4, 5].

Генез эвакуаторных дисфункций может быть как нейрогенным (пороки развития и заболевания спинного мозга), так и ненейрогенным. Последние в свою очередь могут быть обусловлены анатомическими пороками развития органов малого таза и наружных половых органов (инфравезикальная обструкция, пороки развития прямой кишки) или иметь функциональный характер, что, как показывают данные литературы, встречается наиболее часто [6, 7].

В педиатрии вопросы диагностики и лечения расстройств эвакуаторной функции тазовых органов сохраняют свою актуальность. В диагностике эвакуаторных нарушений ведущая роль принадлежит рентгенологическим методам, которые не только инвазивны, но и несут лучевую нагрузку [4, 8]. Так как трехмерное моделирование в реконструкции тазового дна с целью оценки его подвижности не нашло применения в детской практике [9], требуется более широкое внедрение современных неинвазивных диагностических методик. В связи с этим наряду с функциональными методами оценки эвакуаторной фазы необходимо разрабатывать высокоинформативные методы, не нашедшие еще клинического применения в педиатрической практике, но получившие высокую оценку взрослых пациентов, в частности методы оценки состояния тазового дна с помощью динамической трансперинеальной ультрасонографии [10, 11].

Исследованиями последних лет доказано, что в патогенезе эвакуаторных расстройств органов малого таза, проявляющихся затруднением мочеиспускания в сочетании с различными вариантами недержания/неудержания мочи и кала у детей, большое значение имеет состояние тазового дна как единой структурно-функциональной единицы в интегрированной функции актов мочеиспускания и дефекации [12, 13]. Указанное положение позволило подойти к лечению отмеченных нарушений с совершенно новой позиции – попытки формирования управляемого, осознанного воздействия ребенком на структуры собственного тазового дна (промежность). Данный способ лечения основан на феномене биологической обратной связи (БОС), но применим лишь в отношении детей с достаточно развитыми когнитивными функциями. Согласно рекомендациям Международного общества по проблемам удержания мочи у детей (ICCS), БОС-терапия является базовым методом лечения расстройств мочеиспускания и расстройств дефекации в виде функциональных запоров и энкопреза у детей старше 5 лет. Являясь частью поведенческой терапии, БОС-терапия может применяться до начала медикаментозного или оперативного лечения [14, 15]. Однако до сегодняшнего дня, несмотря на более чем 20-летний опыт применения БОС-терапии, четко разработанных показаний к ее применению в педиатрии при патологии тазового дна не разработано, нет физиологических объяснений получаемого эффекта, отсутствуют критерии эффективности лечения, не уточнена продолжительность курса лечения [16–19]. Несмотря на определенный опыт применения БОС-терапии взрослых больных, остаются нерешенными вопросы, касающиеся эффективности данного метода нефармакологического лечения при использовании у детей [20, 21].

Цель исследования: определить показания к проведению сеансов биологической обратной связи у детей с ненейрогенными вариантами нарушения функции тазовых органов с помощью динамической трансперинеальной ультрасонографии.

Материалы и методы. В работу включены результаты обследования и лечения 36 детей с ненейрогенными вариантами дисфункций органов малого таза, проявляющихся затруднением мочеиспускания и сочетающихся с каломазанием и запорами. Средний возраст пациентов составил 7,2±2,3 года. В протокол обследования, согласно рекомендациям ICCS, обязательно входило ведение дневника мочеиспускания в течение 3 дней, включившего регистрацию количества мочеиспусканий, времени появления позывов, объема выделенной мочи за одно мочеиспускание, симптомов недержания и ургентности, объема мочи, выделяемой в ночное время, и режима приема жидкости. Важной составляющей была регистрация актов дефекации и эпизодов каломазания в течение 2 нед.

Вторым этапом проведено инструментальное обследование: с помощью УЗИ оценили объем мочевого пузыря, толщину его стенки, трехкратно определили наличие остаточной мочи (с обязательной регистрацией объема выделенной мочи). Объективная оценка эвакуаторной составляющей акта мочеиспускания осуществлена с помощью урофлоуметрии с ЭМГ мышц промежности, проведенной трехкратно.

В течение последних лет показания к проведению БОС-терапии формировались по результатам урофлоуметрии в сочетании с ЭМГ мышц промежности, позволивших выявить признаки детрузорно-сфинктерной диссинергии. Не так давно появились работы, подтвердившие диагностическую значимость метода динамической перинеальной ультрасонографии. По данным [11], этот метод оказался достаточно информативным для взрослых больных дисфункциональным мочеиспусканием, поэтому мы решили использовать эту методику и в отношении детей с жалобами на затрудненное мочеиспускание в сочетании с недержанием мочи. После определения нормативных показаний метод стал широко применяться в клинике (патент на изобретение № 2541337), тем более что он не требовал использования ультразвукового оборудования экспертного класса.

Измеряли следующие параметры: объем мочевого пузыря, величину заднего уретровезикального угла, длину и ширину шейки мочевого пузыря с уретрой в покое. Для оценки движения мышц тазового дна и заднего уретровезикального угла проведены функциональные пробы с удержанием и натуживанием (проба Вальсальвы).

В норме задний уретровезикальный угол составляет в покое 103±7° независимо от пола и возраста. При выполнении пробы с удержанием задний уретровезикальный угол уменьшался, уретра с шейкой удлинялась и отклонялась к лобку, при натуживании угол увеличивался, а уретра с шейкой мочевого пузыря укорачивалась и отклонялась к крестцу (рис. 1).

Таким образом, использование динамической трансперинеальной ультрасонографии у детей позволяет выявлять патологические движения тазового дна, определять показания к проведению БОС-терапии и оценивать ее эффективность.

Критериями эффективности лечения мы считали улучшение качества мочеиспускания по данным контрольной урофлоуметрии с уменьшением количества остаточной мочи и положительные изменения при проведении динамической трансперинеальной ультрасонографии.

Суть метода состоит в тренировке мышц тазового дна и мышц ректального и уретрального сфинктеров посредством электрической стимуляции или произвольных сокращений. Основная сложность процесса тренинга мышц тазового дна заключается в том, что большинство детей не способны сокращать эти мышцы изолированно, так как они анатомически скрыты, и вместо того, чтобы активизировать m. levator ani, пациенты обычно сокращают мышцы-антагонисты (прямую мышцу живота, ягодичные, бедренные мышцы), еще больше повышая при этом внутрибрюшное давление. Задача изолированной тренировки группы мышц тазового дна может быть решена только при применении методов БОС-терапии, поскольку в данном случае наглядная информация доводится непосредственно до пациента, что позволяет легко контролировать правильность выполнения упражнений. Активное участие ребенка в лечебном процессе и применение игровых сюжетов усиливают его заинтересованность, что особенно важно в детском и подростковом возрасте [22, 24].

Результаты и обсуждение. Симптомы дисфункции мочеиспускания, подтвержденные данными УЗИ тазового дна, были диагностированы у 36 детей. Из них у 22 детей отмечено сочетание дисфункции мочеиспускания с запорами/каломазанием.

Трехкратно проведенная урофлоуметрия всем детям выявила снижение объемной скорости мочеиспускания в среднем на 37±12%. У 26 детей выявлено прерывистое мочеиспускание, или мочеиспускание типа «стаккато», а на ЭМГ-кривой во время мочеиспускания отмечено повышение активности мышц тазового дна. В мочевом пузыре, по данным УЗИ, у всех детей определена остаточная моча (от 20 до 50%). Чувство неполного опорожнения имело место у 20 детей, задержка начала мочеиспускания – у 15.

У всех детей, страдающих дисфункцией мочеиспускания, независимо от пола и возраста исходно задний уретровезикальный угол в покое был увеличен до 135±5°. Во время исследования при функциональной пробе с удержанием происходило отклонение шейки мочевого пузыря к крестцу, задний уретровезикальный угол увеличивался до 142±5°, уретра укорачивалась. Это объясняется неправильными сокращениями, или так называемыми парадоксальными движениями, мышц тазового дна. Некоторые дети не умели выполнять упражнения волевого сокращения мышц (пробы), что также явилось показанием к проведению сеансов БОС-терапии (рис. 2).

Таким образом, данные, полученные с помощью урофлоуметрии с ЭМГ мышц тазового дна, полностью соответствовали данным динамической трансперинеальной ультрасонографии.

Предварительно перед сеансом БОС в течение 3–5 мин производилась электростимуляция промежности для определения ребенком группы заинтересованных мышц. Использовали 2 пары электродов. Одну пару крепили на область промежности для определения работы мышц тазового дна, другую – на переднюю брюшную стенку для контроля и исключения повышения внутрибрюшного давления. Пациент в виде игрового сюжета видит на экране компьютера свои физиологические реакции с помощью датчиков, регистрирующих работу перианальных мышц и мышц брюшного пресса, которые в обычных условиях не доступны произвольному управлению. Это в свою очередь создает условия для правильного воздействия на тазовое дно и нормализации его работы. БОС-терапия позволяет развивать способность к произвольному (на первых этапах, в дальнейшем – непроизвольному) управлению мышцами тазового дна, а опосредованно – к устранению обструктивного компонента при мочеиспускании. Курс лечения составил 10 сеансов по 20 мин каждый. Лечение проводилось ежедневно.

Результаты лечения представлены в таблице.

После лечения у 20 (76%) детей отмечено улучшение мочеиспускания в виде увеличения максимальной и средней скорости потока мочи. Остаточная моча не выявлена у 25 (69%) детей. Каломазание сохранилось у 9 детей, но при этом у них отмечено уменьшение проявления симптомов недержания (см. таблицу).

У 21 (64%) ребенка отмечена выраженная положительная динамика, из них у 8 (38%) полностью купированы симптомы дисфункции мочеиспускания.

Эффект от лечения отсутствовал у 5 (15%) детей. Ухудшения состояния не отмечено ни у одного ребенка.

При проведении динамической перинеальной ультрасонографии уже после первого курса БОС-терапии у 25 (70%) детей отмечена положительная динамика в виде уменьшения парадоксальных движений мышц тазового дна (рис. 3).

Как показывает анализ результатов лечения детей с парадоксальными движениями тазового дна, для закрепления полученного эффекта показано проведение повторных курсов БОС-терапии через 4–6 месяцев.

Заключение. Адаптированный для пациентов детского возраста и впервые использованный с целью диагностики парадоксальных движений тазового дна метод динамической трансперинеальной ультрасонографии, на наш взгляд, перспективен при определении показаний к проведению БОС-терапии. К критериям отбора пациентов относятся не только клинические проявления дисфункции мочеиспускания, но и те патологические изменения, которые выявляются при проведении перинеальной ультрасонографии. Кроме того, этот метод позволяет оценивать эффективность применения метода БОС-терапии. Несмотря на положительный клинический результат, сохранение пародоксальных движений тазового дна, по данным перинеальной ультрасонографии, служит показанием к проведению повторных курсов лечения. Как показали результаты клинических наблюдений, БОС-терапия – эффективный метод лечения эвакуаторных расстройств тазовых органов функционального характера и может даже в детской практике применяться в амбулаторных условиях.