Введение. Патологическая подвижность почки (ППП) характеризуется нарушением магистрального венозного кровотока почки при ее скелетотопическом опущении в сочетании с патологической ротацией в одном и более статических состояниях, что вследствие топографо-анатомических особенностей сопровождается функциональными или органическими гемодинамическими нарушениями, определяющими осложненное течение нефроптоза [1]. Ведущую роль в развитии ППП играет деформация сосудисто-нервного пучка почки как врожденного, так и приобретенного характера, что прежде всего приводит к гемодинамическим и нейрогенным нарушениям, а затем и к изменению уродинамики [2]. На первых этапах развития заболевания окклюзия наступает в стволовой части почечных вен. При опущении верхний сегмент перемещается кнаружи и книзу, а почечный синус – кпереди. Это обусловлено тем, что при нефроптозе одним из удерживающих почку образованием является сосудистая ножка, расположенная спереди [3]. Расстройство уродинамики, хронический уростаз при ППП наступают значительно позже – после развития стенотических и окклюзирующих процессов в области лоханки, в лоханочно-мочеточниковом сегменте и мочеточнике [4]. Чашечно-лоханочная система и верхняя треть мочеточника получают питание из магистральных почечных сосудов, а именно из позадилоханочных артерий. Поэтому наступившие гемодинамические нарушения в почке, обусловленные уродинамическим блоком, приводят к гипоксии и, следовательно, – к дискинезии верхних мочевых путей (ВМП), что в свою очередь поддерживает расстройство почечного кровообращения [5]. Повышенное интерстициальное давление в паренхиме почки нарушает тонкую уродинамику и гемодинамику почки [6]. Экспериментальным путем доказана коррелятивная связь между уровнем насосной функции сердца и ренальным кровообращением [7]. Нарушения последнего возникают как при ограничении притока крови к почкам, так и при затруднении ее оттока [8, 9].

В исследованиях показано, что сужение легочного ствола приводило к повышению давления крови в функционально перегруженном правом желудочке сердца подопытных животных, что сопровождалось нарушением оттока крови из системы нижней полой вены и ренального бассейна. Венозное давление повышалось с 92±10 до 147±15 мм водн.ст. (p<0,001), т.е. в 1,6 раза, что говорит о венозной гипертензии с затруднением оттока крови от почек [10]. Затрудненный отток крови от почек создает угрозу нарушения движения ее по капиллярной системе клубочков с расстройством фильтрации и последующей органной дисфункцией. В порядке приспособления к нарушенной гемодинамике происходит рефлекторное сокращение стенок почечных артерий и емкость данного отдела ренального кровеносного русла снижается [11]. Значение упомянутого рефлекса, или веноартериальной реакции, заключается в том, что при повышении тонуса артерий сопротивление их возрастает. Затрудненный венозный отток и опосредованный уростаз формируют в этом случае благоприятные условия для присоединения инфекции в межуточной ткани почки и появления вирулентной флоры [12, 13].

Цель исследования: разработать способ ранней диагностики нарушения магистрального венозного кровотока почки как фактора, определяющего осложненное течение ППП.

Материалы и методы. Обследованы 243 пациента с ППП. Всем пациентам измеряли артериальное давление (АД) в шести статических состояниях: на спине, на животе, на правом и левом боку, сидя и стоя. Учитывали только систолическое артериальное давление (САД). О степени ротации почки судили по экскреторным урограммам в клино- и ортостазе по разработанному нами способу (патент на изобретение № 2242936 от 27.12.2004) и по данным УЗИ (патент на изобретение № 2339311 от 27.11.2008) [6]. По результатам определения суммы углов ротации (СУР) почки в трех плоскостях пациенты классифицированы на три группы: 1-ю группу – I степень (СУР менее 40˚) – составили 58 больных, 2-ю – II степень (СУР 40–70˚) – 125, 3-ю – III степень (СУР 70˚и выше) – 60. 92 пациента из 243 обследованы полипозиционно в 6 статических состояниях. Для определения нормальных допплерографических показателей кровотока по магистральным почечным венам, выявления критериев оценки нарушения венозного оттока из почек, влияния этих нарушений на показатели периферического сосудистого сопротивления в артериях почек обследована группа из 140 здоровых лиц. По величине ΔVven (разнице между максимальной и минимальной скоростями кровотока в почечной вене) определены группы с нормальным венозным кровотоком, пограничными нарушениями венозного оттока и со значимыми нарушениями венозного оттока (патент на изобретение № 2373856 от 27.11.2009).

Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием пакета лицензионных статистических программ STATISTICA 7.0 (Statsoft Inc., США). Данные представлены как среднеарифметическое и среднеквадратичное отклонения (M±m).

Результаты. В контрольной группе (n=35) разность САД (ΔСАД) в 6 статических состояниях не превышала 20 мм рт.ст., составив в среднем 13,41±0,064 мм рт.ст.

Минимальная среднеарифметическая величина отмечена в положении на спине (11,62 мм рт.ст.), а максимальная – в положении сидя (17,21 мм рт.ст.).

У 226 (93%) из 243 пациентов с ППП хотя бы в одном статическом состоянии ΔСАД превышала 30 мм рт.ст., средний показатель по результатам всех измерений (n=1458) составил 33,5±7,52 мм рт.ст. Минимальная среднеарифметическая величина отмечена в положении на спине (14,186 мм рт.ст.), максимальная – в положении сидя (19,59 мм рт.ст.).

Определены углы ротации в 3 координатных плоскостях и в 6 статических состояниях у 92 пациентов с ППП (в 3312 координатных плоскостях и в 1104 статических состояниях). Применен способ фиксированного датчика и «танцующей почки» («dancing ren»). Суть способа заключается в том, что параллельно оси позвоночника и перпендикулярно поверхности спины в проекции почки устанавливается датчик ультразвукового сканирования. Далее по УЗИ-картине в шести статических состояниях с помощью тригонометрических формул или по разработанной нами номограмме определяли углы ротации почки в трех плоскостях. Средние величины всех углов ротации составили 30,1053±6,3927, в контрольной группе – 18,47±4,76.

Тем же 92 пациентам выполнена полипозиционная допплерография в 6 статических состояниях. Установлены достоверные различия по большинству допплерографических показателей почечного кровотока у пациентов с ППП, классифицированных по СУР, и представителей контрольной группой (табл. 1). Из 552 измерений при полипозиционном (6 статических положений) исследовании этих пациентов в 415 (75,18%) случаях регистрировались признаки нарушения оттока по почечным венам с одной или обеих сторон. В общей сложности 74% больных 1-й группы имели нарушения либо артериального кровотока, либо венозного оттока, либо комбинацию этих нарушений. Во 2-й группе нарушения почечного кровотока регистрировали чаще (82%), чем в 1-й группе. Асимметрия индекса резистентности (RI) в магистральных почечных артериях, равная либо превышающая 0,05, определена в 49 (8,84%) случаях, и во всех позициях имелась асимметрия венозного оттока по почечным венам. В 30 случаях регистрировался RI≥0,7 (14 случаев с одной стороны, 16 – с двух), в 19 из них наблюдалось нарушение венозного оттока. У больных 3-й группы отмечено повышение корреляции RI с состоянием венозного оттока для правой почки равна 0,37, для левой – 0,41. Достоверное отличие по всем показателям получено с контрольной группой, а по RI – со всеми группами.

Для оценки точности распределения и соответствия каждого случая к групповой принадлежности с учетом полипозиционных исследований, а именно по данным УЗИ и допплерографии, применены классификационные матрицы. Точность соответствия групповой принадлежности пациентов в контрольной группе (СУР <40° и dVven <10 см/с) составила 97,6%, во 1-й группе (СУР <40° и 10 см/с < dVven <15 см/с) – 81,5%, во 2-й (40° < СУР <70° и 15 см/с <dVven <20 см/с) – 85,7%, в 3-й (СУР >70° и dVven >20 см/с) – 87% (табл. 2).

Как видно из рис. 1, одинаковые символы достаточно плотно сгруппированы в определенных областях плоскости, определяются все 60 случаев неточного определения групповой принадлежности.

Плотное расположение оранжевых квадратов и синих овалов, отражающих контрольную группу и пациентов с I степенью по СУР, говорит об их идентичности и возможности принять их за одну группу. Картина по вертикали, отражающая взаимоотношения группы оранжево-синих, красных и зеленых, показывает достаточно четкое разделение между совмещенной контрольной и первой группами, второй и третьей группами.

Таким образом, при учете 552 вариантов оценки гемодинамических особенностей патологически подвижной почки у 92 пациентов на основе определения СУР и dVven в контрольной группе 2 случая относились к I степени и 3 – ко II. Среди пациентов с I степенью по СУР 8 принадлежали к контрольной группе, 7 – ко II степени и 12 – к III. Десять пациентов должны были быть отнесены к I степени, 1 – ко II и 3 – к III в группе со II степенью классификации. При СУР выше 70° 5 пациентов оказались в группе с I степенью, 4 – со II и 4 – с III. Всего неточность определения групповой принадлежности допущена методикой в 60 (10,87%) вариантах из 552.

Обсуждение. Сегодня лечение нефроптоза – это лечение осложнений. К тому же следует отметить, что до сих пор нет убедительных данных, демонстрирующих необходимость такого подхода. При нефроптозе предполагается опущение почки, которое происходит за счет сил гравитации, в частности силы тяжести. В рамках классической механики гравитационное взаимодействие описывается законом всемирного тяготения Ньютона, который определяет характер силы гравитационного притяжения между двумя материальными точками массы. То есть мы имеем дело с законом природы с конкретной формулой

где G – гравитационная постоянная, m1 и m2 – это масса тел, r – расстояние между ними. При нефроптозе данный закон предполагает опущение почки сверху вниз. Поэтому если говорить о нефроптозе, следует оценивать его не только при переходе из клино- в ортостаз, но и во всех статических состояниях: на животе, на спине, на правом боку, на левом боку, сидя, стоя, а может, даже при переходе из одного состояния в другое, и наоборот.

Разработанные нами способы оценки ротации почки дают возможность как диагностировать значимые нарушения, так и в реальном режиме времени отслеживать динамику процесса. Полипозиционное измерение АД позволяет определять положение со значимым изменением САД, посредством ультрасонографии можно выявлять патологическую ротацию в одной из позиций, допплерография дает информацию о магистральном кровотоке как о причине нарушения тканевого кровотока, инициирующего осложненное течение ППП. И только после этого мы выполнением любого рентгенрадиологического метода вполне обоснованно можем фиксировать эти нарушения.

Нами разработана схема развития нарушений магистрального кровотока почки как предиктора осложнений ППП (рис. 2). Как видно, все нарушения магистрального кровотока почки происходят лишь при птозе и ротации, что подтверждает необходимость ранней диагностики этих состояний. Таким образом, разработанные нами способы лучевых оценок ППП, основанные на полипозиционном исследовании, математическая обработка полученных результатов позволяют определить группу пациентов, нуждающихся в дальнейшем обследовании и наблюдении.

Заключение. В данной работе удалось показать зависимость САД как от скоростных, так и от резистивных показателей в обоих почечных сосудах, что в свою очередь отражает изменения магистрального венозного кровотока. Исследования показали эффективность классификации пациентов с ППП по СУР в трех координатных плоскостях на основе выполненного УЗИ и ДГ магистральных сосудов почек в шести статических положениях. Точность распределения составила 89,13%. Алгоритм действий при подозрении на нарушение магистрального венозного кровотока почки предполагает исключение нефроптоза и ротации как физических факторов, инициирующих осложненное течение ППП. Выявленная корреляция САД с ротацией и допплерографическими показателями магистрального венозного кровотока почки позволяет предполагать, что полипозиционное измерение АД может стать скрининговым способом ранней диагностики патологической подвижности почек.