Введение. Пороки развития органов мочевыделительной системы занимают одно из ведущих мест в структуре врожденных заболеваний, составив более 40% [1]. Среди них различные варианты обструктивных уропатий составляют до 45%, или 12–17% от всех врожденных пороков развития [2]. С внедрением пренатальной сонографии частота выявления врожденных пороков развития мочеполовой системы значительно увеличилась – до 1–4 случаев на 1000 беременностей [3]. В общей структуре пренатально диагностированные врожденные аномалии заболевания мочеполовой системы (обструктивные уропатии, в том числе и уретерогидронефроз) составляют 15–20% [4].

Частота антенатального уретерогидронефроза, в том числе преходящего и физиологического расширения мочевых путей, варьируется от 1:100 до 1:500 случаев [5]. Уретерогидронефроз остается наиболее частой причиной терминальной хронической почечной недостаточности у детей: диагностируется у 21% детей с хроническими заболеваниями почек и у 16% детей, нуждающихся в пересадке почек [6]. Уретерогидронефроз встречается и как самостоятельное заболевание, и как составная часть множественных пороков развития и, по общему мнению, является одним из наиболее тяжелых урологических заболеваний у детей [7].

В связи с этим все больший интерес вызывает совершенствование ранней диагностики уродинамически значимых нарушений мочевыведения и их своевременное, до развития инфекции мочевыводящих путей и почечной недостаточности, хирургическое устранение [8, 9].

Цель: выявить характерную сонографическую семиотику уретерогидронефроза у детей, имеющую значение в определении тяжести патологии и выборе тактики лечения этой категории больных.

Материалы и методы. Морфосонографические изменения почек и верхних мочевыводящих путей изучены у 158 детей с уретерогидронефрозом III–IV степеней; общее число пораженных мочеточников составило 241: односторонний процесс имел место у 75 больных, двусторонний – у 83. Мальчиков было 100 (63,3%), девочек – 58 (36,7%). Возраст больных детей колебался от 3 мес до 14 (4,15±3,21) лет. Ультразвуковое исследование выполняли на аппарате EUB-500 («Hitachi»). Использовали мультичастотные конвексные датчики с доминирующей частотой 3,5–5 MГц при среднем наполнении мочевого пузыря, что позволило лучше визуализировать устье мочеточников.

Результаты и обсуждение. С помощью УЗИ удалось визуализировать верхнюю и нижнюю трети (соответственно 193 [80,1%] и 167 [69,3%]) мочеточников (табл. 1). Более чем половина выявленных при ультразвуковом сканировании мочеточников имела диаметр более 1 см, диаметр каждого десятого пораженного мочеточника превышал 2 см, что значительно усложняло выполнение одномоментного уретероцистонеоанастомоза у этих детей. Другими словами, сонографические признаки расширения мочеточника более 2 см служат показанием к двухэтапному хирургическому лечению — радикальному этапу коррекции мочевыведения должна предшествовать перкутанная нефростомия, которая способствует разгрузке чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), предотвращает дальнейшее прогрессирование патологических изменений и улучшает структурно-функциональное состояние деблокированной почки и верхних мочевых путей, санации мочевыводящих путей при пиелонефрите.

В отсутствие прямых сонографических признаков расширения мочеточников у детей с клиникой дизурии, персистирующего и рецидивного пиелонефрита, недержания мочи особое внимание обращали на состояние ЧЛС. В наших наблюдениях расширение ЧЛС со стороны поражения выявлено у всех обследованных детей, из чего следует, что пиелокаликэктазия наряду с уретероэктазией является характерным и постоянным признаком уретерогидронефроза у детей.

В отличие от ЧЛС, практически всегда реагирующей расширением в ответ на нарушение уродинамики в верхних мочевых путях, морфосонографические изменения собственно паренхимы почек характеризовались несколько замедленной реакцией. Так, УЗ-размеры 52 (21,6%) почек на фоне уретерогидронефроза III–IV степеней оставались в пределах нормы. Увеличение размеров почек на стороне поражения отмечено в 175 (72,6%) случаях, а признаки сморщивания органа – в 14 (5,8%).

Еще большую морфосонометрическую устойчивость к повышению давления в ЧЛС проявляет показатель толщины паренхимы почек (ТПП) – в 163 (67,6%) случаях ТПП на стороне поражения оставался в пределах возрастных значений. Уменьшение размеров ТПП отмечено лишь в 59 (24,5%) случаях и только в 3 (1,2%) почках констатирована картина полного исчезновения паренхимы. Отсутствие паренхимы почек служит признаком функциональной несостоятельности почки, которая после подтверждения данными допплерографии, экскреторной урографии и радиоизотопной сцинтиграфии подлежит удалению. Во всех остальных случаях, в том числе у детей с крайне истонченной (до 3–4 мм) паренхимой почек, как можно раннее выполнение реконструктивно-восстановительной операции позволяет надеяться на сохранение или почти полное восстановление нормальной функции почек.

Особую группу составляют дети с удвоенной почкой, которых в нашей работе было 15 (9,5%). Кроме того, в одном случае обнаружено двустороннее удвоение. У этих детей при выборе тактики хирургического лечения мы всегда отдаем предпочтение органосохраняющим вмешательствам, по возможности ограничиваясь геминефруретерэктомией той половины удвоенной почки, где полностью отсутствует или же значительно истончена паренхима почки. Как правило, врожденная дисплазия и атрофия паренхимы наблюдаются в верхней половине почки – в наших наблюдениях во всех 16 удвоенных почках имело место истончение (1) и исчезновение (15) паренхимы верхней удвоенной почки, при этом толщина ткани нижней удвоенной почки в 14 случаях была нормальной и только в двух почках отмечено некоторое истончение ТПП.

Дегенеративные изменения в паренхиме почек у детей с уретерогидронефрозом сопровождаются изменениями контуров почек, что отражает не только кистозную трансформацию органа (бугристость контуров), но и характер воспалительно-фибротических изменений в его ткани. Так, при гидронефротической трансформации капсула почки и ткань коркового слоя достаточно четко дифференцируются от эхонегативной зоны ЧЛС. В последующем по мере прогрессирования процесса рубцевания паренхимы пораженной почки ее контуры начинают терять четкость за счет прорастания фиброзной ткани. Наши наблюдения показывают, что при УЗ-картине сохранной ТПП на фоне уретерогидронефроза бугристость контуров почки имеет место только в 25,2% случаев, а при истончении и полной атрофии паренхимы этот эхопризнак встречается уже соответственно на 73,3 и 100% сонограмм (табл. 2). Косвенный ультразвуковой признак воспалительно-фибротических изменений ткани почек – нечеткость контуров – развивается несколько позже: при нормальных показателях ТПП (с учетом возраста ребенка) этот симптом имеет место только в 15,3% случаев, а при полном исчезновении паренхимы – уже в 44,4%.

Исходя из своего опыта хирургического лечения детей с тяжелыми формами уретерогидронефроза, мы можем утверждать, что сохранение четкости контуров почек на фоне выраженного истончения ТПП является одним из благоприятных прогностических признаков, указывающих на возможность сохранения органа. По-видимому, в условиях гипертензии в ЧЛС показатель ТПП представляется несколько уменьшенным за счет растяжения и сдавления ткани почек. Наружное или внутреннее отведение мочи создает условия не только для достижения стойкой клинико-лабораторной ремиссии хронического пиелонефрита и признаков прогрессирования нефросклероза, но и для регенерации паренхимы почек у оперированных детей.

Заключение. Скрининг-методом первичного обследования больных уретерогидронефрозом является УЗИ, которое позволяет ориентировочно определять степень, уровень и характер нарушения мочевыведения, предварительно оценивать состояние паренхимы почек, выявлять сопутствующие аномалии развития мочевыводящей системы, выбирать оптимальный алгоритм диагностики и тактику хирургического лечения заболевания.