Введение. В последнее время в литературе стали появляться сообщения о лапароскопической, а затем и роботассистированной кишечной и аппендикулярной пластике мочеточников. Одна из первых публикаций на эту тему принадлежит I.S. Gill и соавт. [1], которые использовали трансперитонеальный доступ из трех портов с применением интракорпорального шва для формирования лоханочно-кишечного и кишечно-пузырного анастомозов. Продолжительность операции составила 8 ч, а кровопотеря – 200 мл. Авторы убеждены, что использование лапароскопической илеоуретеропластики перспективно и имеет ряд преимуществ перед открытой операцией.

Позже подобную технику использовали O.A. Castillo и соавт. [2], произведя 2 лапароскопические илеоуретеропластики. Подвздошный сегмент был сформирован экстракорпорально, а анастомозы выполнены интракорпорально. В данной работе средняя продолжительность операции оказалась гораздо меньше, составив 195 мин. В отдаленном послеоперационном периоде (18,5 мес) получены хорошие результаты, осложнений не выявлено. Авторы считают, что лапароскопическая илеоуретеропластика – достойная альтернатива открытой операции и позволяет сделать данное вмешательство менее травматичным. Формировать мочеточник из подвздошной кишки при этом следует экстракорпорально, что способствует значительному сокращению продолжительности операции.

Лапароскопическая аппендикоуретеропластика впервые выполнена в 2009 г. и описана исследователями из института урологии Смита в Нью-Йорке [3]. Авторы выполнили лапароскопическое замещение стриктуры мочеточника длиной около 6 см, явившейся следствием уретеролитоэкстракции. Заслуживает внимания работа B. D. Duty и соавт. [4], которые располагают опытом шести лапароскопических правосторонних аппендикоуретеропластик. Они подчеркивают отсутствие интра- и послеоперационных осложнений и положительно оценивают результаты операций.

Преимуществом эндовидеохирургической кишечной и аппендикулярной пластик, как и других операций такого рода, служат меньшие послеоперационная морбидность и койко-день, лучший косметический эффект. Однако эффективность данных методов пока окончательно не определена в связи с отсутствием достаточного количества клинических наблюдений с анализом их отдаленных результатов. В настоящей работе мы хотим более подробно остановиться на технических особенностях и собственных результатах лапароскопических кишечной и аппендикулярной пластик мочеточников.

Материалы и методы. С 2001 по 2015 г. на кафедре урологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников произведена 151 больному. Средний возраст их составил 52±9,8 года. Мужчин было 67 (44,3%), женщин – 84 (55,7%). Всем пациентам в различные сроки выполнено комплексное обследование, включившее лабораторные анализы, УЗИ почек и мочевыводящих путей, рентгенологические, радиоизотопные и эндоскопические методы диагностики.

Кишечные сегменты 103 (68,2%) пациентов использовали для замещения различных отделов мочеточников, а у 48 (31,8%) уретеропластика сочеталась с одновременной ортотопической илеоцистопластикой. Среди 103 пациентов, которым произведена уретеропластика, в отношении 78 (75,7%) для замещения дефектов мочеточников применили подвздошную кишку, 21 (20,4 %) – червеобразный отросток, 4 (3,9 %) – толстую кишку.

В 10 (9,7 %) случаях операции выполнены лапароскопическим методом, в том числе 7 илеоуретеропластик (лапароскопический уретероилеоцистоанастомоз – 6, лапароскопический уретероилеоцистоанастомоз справа по Yang–Monti – 1) и 3 – аппендикоуретеропластики. В одном случае илеоуретеропластика осуществлена больной с полным удвоением мочеточников. Приводим данное клиническое наблюдение.

П а ц и е н т к а В. 69 лет поступила в нашу клинику в 13.02.2015 с жалобами на боли в левой поясничной области. По данным МСКТ, установлен диагноз: аномалия развития мочевой системы, полное удвоение мочевых путей слева, обструктивный мегауретер обоих мочеточников (рис. 1).

18.02.2015 выполнена операция: лапароскопическая изоперистальтическая илеопластика удвоенных мочеточников слева. Под эндотрахеальным наркозом в положении больной на спине последовательно установлено 4 троакара (1 – в околопупочной области, 2 – в правой подвздошной и 1 – в левой подвздошной области). Вскрыта брюшина левого бокового канала, выделены оба расширенных удвоенных мочеточника до мочевого пузыря. Мочеточники пересечены на границах их верхней и средней трети, где они имеют диаметр не более 1 см. Нижерасположенные их резко расширены до 3 см, цистоиды иссечены до мочевого пузыря. Отступив 20 см от илеоцекального угла, резецирован участок подвздошной кишки длиной 25 см, проходимость кишки восстановлена аппаратным швом «бок в бок». Выполнен изоперистальтический уретероилеоцистоанастомоз медиально от нисходящей толстой кишки. Мочеточники имплантированы в кишечный сегмент по методу Wallace (рис. 2). Послеоперационное течение гладкое. 25.02.2015 пациентка выписана на амбулаторное лечение. По данным МСКТ с контрастированием, выполненной через 14 дней после операции, оба левых мочеточника дренированы стентами, функция сохранена с обеих сторон (рис. 3). Через 1 мес больная осмотрена в клинике. Жалоб нет, состояние удовлетворительное, стенты удалены.

Среди 21 больного, которому произведена аппендикоуретеропластика, 3 (14,3%) операция выполнена лапароскопическим методом. Первая из них сделана в 2013 г. по поводу ахалазии правого мочеточника в отсутствие какого-либо рубцово-спаечного процесса в забрюшинном пространстве и брюшной полости. Вторая подобная операция проведена пациентке с двусторонней обструкцией мочеточников после гистерэктомии.

П а ц и е н т к а К. 42 лет поступила в нашу клинику 16.02.2015 с жалобами на боли в правой поясничной области. Из анамнеза известно, что в 2009 г. в нашей клинике ей произведена пластика тазового отдела мочеточника по Боари слева по поводу его ятрогенной облитерации после операции Вертгейма. В последующем она неоднократно лечилась по поводу камней правого мочеточника, выполнялась уретероскопия и уретеролитоэкстрация. При поступлении по данным МСКТ констатирована нормальная функция левой почки и мочеточника. Справа определялась стриктура тазового отдела мочеточника, гидроуретеронефроз (рис. 4). 19.02.2015 произведена лапароскопическая аппендикоуретеропластика справа (рис. 5).

Послеоперационное течение гладкое. 25.02.2015 выписана на амбулаторное лечение. По данным МСКТ с контрастированием, выполненной через 2 нед после операции, хорошая функция почек и мочеточников с обеих сторон (рис. 6).

Результаты и обсуждение. Период послеоперационного наблюдения варьировался от 2 до 14 лет и в среднем составил 8±5,8 года. Послеоперационные осложнения развились у 8 (8,1 %) пациентов, перенесших открытую илео- и аппендикулярную уретеропластику. Среди 10 больных, которым операции были произведены лапароскопическим методом, осложнений не наблюдали. Послеоперационный койко-день был существенно короче у больных, которым операции выполнены лапароскопическим методом (медиана – 6 дней), чем у пациентов, которым произведены открытые операции (медиана – 12 дней). Результаты лечения всех пациентов были успешными. Летальных исходов не было.

Результаты реконструктивных операций, представленные разными клиниками, остаются предметом дискуссий в мировой литературе, однако большинство авторов сходятся во мнении, будто эндовидеохирургический доступ существенно уменьшает послеоперационную морбидность и сокращает сроки реабилитации пациента [5]. Так, R. J. Stein и соавт. [6] провели сравнительное исследование, оценив результаты открытой и лапароскопической кишечной пластики мочеточников в течение 7 лет наблюдения. Группы были небольшими и включили по 7 пациентов. Авторы пришли к выводу, согласно которому использование лапароскопической техники позволяет значительно реже прибегать к назначению наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде и сокращать средний койко-день с 8 до 5.

N. N. Kamat и соавт. [7] впервые осуществили лапароскопичесую реконструкцию мочеточника с использованием сегмента подвздошной кишки в модификации Yang-Monti. Операция произведена пациенту с протяженной стриктурой нижней трети правого мочеточника. Вначале авторы выполнили лапароскопическую мобилизацию ободочной кишки и мочеточника, затем произвели нижнесрединный разрез длиной 3,5 см, с помощью которого сегмент кишки был экстракорпорально реконфигурирован. Кишку поместили обратно в брюшную полость и сформировали мочеточниково-подвздошный и подвздошно-пузырный анастомозы лапароскопически с помощью интракорпорального шва. К сожалению, отдаленные результаты данной операции авторами пока не опубликованы.

J. R. Wagner и соавт. [8] в 2008 г. впервые описали роботассистированную илеоуретеропластику. Данная операция была произведена пациенту со стриктурой мочеточника единственной левой почки. Она возникла после множественных операций по поводу мочекаменной болезни, в связи с чем имел место выраженный забрюшинный рубцовый процесс. Продолжительность вмешательства составила около 9 ч. Операционный доступ, мобилизация лоханки и мочеточника, формирование анастомозов выполнены с помощью робототехники, а забор трансплантата подвздошной кишки на брыжейке – с помощью гармонического скальпеля и стандартных лапароскопических инструментов. Пациент был выписан из стационара на 5-е сутки. Авторы констатировали хороший функциональный результат операции спустя 48 мес после операции.

Одной из последних является работа L. F. Brandao и соавт. [9], которые в 2014 г. выполнили интракорпоральную роботассистированную илеоуретеропластику пациенту 50 лет с протяженной стриктурой правого мочеточника. Известно, что больному ранее неоднократно производилась уретеролитоэкстракция, однако открытых операций, следствием которых, как правило, становятся рубцово-спаечный процесс и последующие технические трудности, выполнено не было. Несмотря на это, продолжительность роботассистированной илеоуретеропластики составила более 7 ч. Послеоперационный период без особенностей. На 12-е сутки выполнена цистография, удален уретральный катетер и пациент был выписан из стационара. По прошествии 2 лет после операции авторы отметили хорошие функциональные результаты.

В отечественной литературе также стали появляться работы, посвященные лапароскопической илеоуретеропластике, они тоже пока носят характер единичных клинических наблюдений с отсутствием информации об отдаленных результатах операции. Так, И. Е. Хатьков и соавт. [10] в 2011 г. описали случай успешного тотального замещения пациенту 60 лет правого мочеточника изоперистальтически расположенным участком подвздошной кишки полностью лапароскопическим доступом после его отрыва во время уретероскопии. Длительность операции составила 7,5 ч даже с учетом ее первичности, т.е. в отсутствие рубцов и спаек после предшествующих открытых операций на брюшной полости и забрюшинном пространстве. Больной выписан на 27-е сутки, отдаленные результаты операции не известны.

В 2014 г. А. Е. Санжаров и соавт. [11] приводят уже 4 наблюдения лапароскопической илеоуретеропластики и 1 – аппендикоуретеропластики, выполненных ими за последние 4 года. Вмешательства были произведены 3 больным с дефектами мочеточников после уретероскопии, 1 пациентке со стриктурой правого мочеточника после гинекологической лапароскопической операции и еще 1 пациентке по поводу мегауретера. Две операции были дополнены открытыми этапами. В одном случае при тотальной уретеропластике справа сегмент кишки был расположен антиперистальтически. Длительность операции составила 4,5–5,0 ч. Авторы положительно оценивают их результаты.

В 2012 г. Э. А. Галлямов впервые в России произвел лапароскопическую аппендикоуретеропластику пациентке с протяженной стриктурой тазового отдела правого мочеточника, а вскоре образовавшуюся стриктуру анастомоза устранил тем же методом. Спустя 2 года он же с большой группой соавторов на IV Российском конгрессе по эндоурологии и новым технологиям в Батуми сообщил о 9 лапароскопических аппендикоуретеропластиках, выполненных в 9 различных клиниках нашей страны. В тезисах этой работы указано 3 (33,3%) осложнения, потребовавших повторных операций [12].

Таким образом, использование эндовидеохирургии при выполнении кишечной пластики мочеточников, как и в целом в урологии, весьма заманчиво, так как позволяет снижать травматичность операции и уменьшать сроки пребывания больного в стационаре. Однако имеющихся в современной литературе публикаций по данной проблеме явно недостаточно. Крайне мало и число сделанных операций. Все они пока выполняются только с одной стороны, при неизмененном кишечнике, неоперированных ранее почках, без интракорпоральной реконфигурации кишечных сегментов и резекции их излишков при тотальной пластике. В ряде случаев они продолжительны по времени или включают открытый этап, что в известной степени нивелирует их единственное преимущество – малую инва-зивность.

Заключение. Лапароскопическая кишечная и аппендикулярная уретеропластика, безусловно, подкупает своей малой инвазивностью, но говорить об эффективности такого подхода при данных операциях можно, только получив хорошие отдаленные результаты.

С развитием и более широким распространением лапароскопической и роботассистированной техники число кишечных реконструкций мочеточников, выполненных этими методами, конечно, увеличится. Вместе с тем трудно сказать, какой период времени потребуется, чтобы они стали применяться и/или иметь преимущество перед открытой илеоуретеропластикой при выраженных постлучевых изменениях тканей, тяжелом послеоперационном спаечном процессе в брюшной полости, выраженном педункулите со склерозирующим паранефритом, двусторонних протяженных стриктурах, при реконфигурации кишечных сегментов и сочетанных пластиках мочеточников и мочевого пузыря. В какой степени они потеснят открытые операции и какое место в результате займут при кишечной пластике мочеточников – покажет время.