Введение. Исследования по усовершенствованию техники интестинальной уретеропластики в последние два десятилетия получили новый импульс.

С целью достижения лучших функциональных результатов были разработаны оригинальные методы реконструкции мочеточников с реконфигурацией взятых для этой цели кишечных трансплантатов [1–5].

В 1993 г. W. H. Yang [2] предложил операцию, в которой короткий сегмент кишки был преобразован в длинную более узкую кишечную трубку путем рассечения по антибрыжеечному краю, реконфигурации, поворотом на 90о и повторной тубуляризации на интубаторе в поперечном направлении. Идею проверили экспериментально и внедрили в клиническую практику P. R. Monti и соавт. в 1997 г. [3]. Новая техника была разработана с целью замены не всегда имеющегося в наличии червеобразного отростка для соединения мочевого пузыря или континентного резервуара с кожей по методу Mitrofanoff (1980). В 1996 г. J. Pope и M. O. Koch [6] воспользовались этим принципом для замещения мочеточника. Реконфигурация короткого кольца восходящей ободочной кишки позволила им заместить длинную мочеточниковую стриктуру между лоханкой почки и подвздошным кондуитом.

В 2001 г. B. Ubrig и соавт. [7] опубликовали результаты использования ретубуляризированных сегментов толстой кишки для замещения правого и левого мочеточников и создания пиелоколонокутанеостомы. Авторы отмечают многочисленные преимущества данной техники. Так, доступ осуществляется через фланг или параректально, небольшим разрезом. Операция выполняется главным образом в забрюшинном пространстве. Выделяется минимальный участок кишки, брыжейка рассекается весьма экономно. Резорбция из такого трансплантата минимальная, в связи с чем отсутствуют метаболические нарушения, поэтому почечная недостаточность не служит противопоказанием. И наконец, метод выгодно отличается тем, что может использоваться в случаях облучения тазовых органов, так как толстая кишка менее всего подвергается радиационному повреждению. Впоследствии данный метод нашел применение при создании поперечно-ободочного резервуара. Толстокишечная реконфигурированная трубка при этом используется для соединения лоханки почки с мочевым резервуаром.

Вместе с тем материалом для подобного замещения мочеточника может быть и тонкая кишка.

С 2003 г. ее стали использовать для уретеропластики по методу Yang–Monti B. Ali-el-Dein и M. A. Ghoneim [8]. Авторы приводят опыт 10 таких операций и рекомендуют их к более широкому внедрению в клиническую практику. Однако совсем немногие урологи разделяют их точку зрения. За прошедшие 10 лет с момента их первой публикации в литературе имеются единичные сообщения о применении данной операции. Так, A. Bakari и соавт. [9] пациентке с двусторонними протяженными стриктурами тазовых отделов мочеточников шистоматозного генеза произвели реконструкцию левого мочеточника реконфигурированным сегментом подвздошной кишки по Yang–Monti одновременно с правосторонней аппендикоуретеропластикой. Отдаленные результаты данной операции пока не опубликованы.

Однако, несмотря на полученные авторами положительные результаты, следует помнить, что опыт использования реконфигурированных кишечных сегментов в хирургии мочеточников пока недостаточен. В зарубежной литературе представлены лишь единичные публикации, касающиеся хирургической техники и результатов кишечной пластики мочеточников по Yang–Monti. Продолжаются дискуссии в отношении ее эффективности и целесообразности широкого внедрения в клиническую практику.

В настоящей работе мы приводим свой опыт реконструкции мочеточников по Yang–Monti.

Цель работы: предоставить результаты кишечной пластики мочеточников и технические особенности уретеропластики с применением техники Yang–Monti.

Материал и методы. С 1998 по 2016 г. в клинике урологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников выполнена 154 больным. Средний возраст их составил 52±9,2 года. Мужчин было 70 (45,4%), женщин – 84 (54,6%). Всем пациентам произведено комплексное обследование, включившее ультразвуковые, рентгенологические, радиоизотопные и эндоскопические методы диагностики. В отношении 105 (68,2%) больных кишечные сегменты использовались для замещения различных отделов мочеточников (подвздошная кишка – у 80, толстая кишка – у 4, червеобразный отросток – у 21), а у 49 (31,8%) человек уретеропластика сочеталась с одновременной ортотопической илеоцистопластикой.

Изолированная пластика мочеточников сегментами тонкой и толстой кишки выполнена 84 пациентам. Пластика мочеточников участком кишки по Yang–Monti произведена 5 (5,9%) больным. Среди них одному пациенту выполнен пиелоколоноуретероанастомоз по Yang–Monti слева, еще одному – пиелоилеоуретероанастомоз слева и двоим больным – соответственно пиело- и уретероилеоцистоанастомоз справа по Yang–Monti двумя кишечными трансплантатами. Одной пациентке произведен лапароскопический уретероилеоцистоанастомоз по Yang–Monti справа с экстракорпоральной реконфирурацией кишечного сегмента.

Результаты. Среди 5 оперированных нами больных в одном наблюдении имело место обострение пиелонефрита, купированное консервативно. Еще одно, более серьезное, осложнение развилось у пациента после пиелоилеоуретероанастомоза справа по Yang–Monti двумя кишечными трансплантатами. На 2-е сутки после операции у него возникла обильная гематурия с тампонадой лоханки правой почки сгустками крови, несостоятельность пиелоилеоанастомоза с формированием мочевого затека и развитием перитонита. Выполнены релюмболапаротомия, эвакуация сгустков крови из лоханки, ушивание ее дефекта, интубация тонкой кишки зондом Эббота, дренирование брюшной полости. Острые явления купированы, рана зажила первичным натяжением. Через 2 мес после операции произведена МСКТ с контрастированием, показавшая хорошую функцию почек и проходимость мочевых путей, в том числе кишечного трансплантата и нижерасположенных отделов правого мочеточника. Вместе с тем сохранялось расширение чашечек и лоханки на стороне операции. Выполнена уретеропиелоскопия справа. Лоханочно-кишечный, кишечно-мочеточниковый анастомозы и просвет трансплантата на всем протяжении широкие, беспрепятственно пропускают эндоскоп. Установлен мочеточниковый стент, и больной выписан на амбулаторное лечение. Возможно, выявленное расширение полостной системы правой почки после пиелоилеоуретероанастомоза двумя кишечными сегментами по Yang–Monti стало следствием динамической обструкции в результате недостаточной сократительной способности реконфигурированного двойного илеотрансплантата. В настоящее время пациент находится под нашим наблюдением. Таким образом, ближайшие результаты всех проведенных операций были успешными, летальных исходов не было. Отдаленных результатов, которые можно достоверно оценить по срокам и статистической достоверности, пока нет ввиду непродолжительного периода послеоперационного наблюдения.

Приводим клиническое наблюдение толстокишечной пластики мочеточника по Yang – Monti.

Пациентка Г. 22 лет поступила в клинику 23.06.2014 в плановом порядке с жалобами на наличие нефростомического дренажа слева. Из анамнеза известно, что в апреле 2013 г. в одной из больниц была выполнена люмботомия слева с целью удаления камня лоханки. Операция проходила с техническими сложностями, в итоге камень так и не был удален. Через 2 мес в экстренном порядке поступила в урологическое отделение областной больницы с острым левосторонним пиелонефритом. При обследовании выявлено, что левая почка блокирована из-за непроходимости верхней трети мочеточника. Выявлен также паранефральный мочевой затек. Выполнены нефроскопия слева с удалением камня, нефростомия, перкутанное дренирование мочевого затека. Состояние улучшилось, и больная была выписана на амбулаторное лечение с нефростомическим дренажом. В дальнейшем обследована в плановом порядке. На выполненных антеградной и ретроградной пиелоуретерограммах (рис. 1) выявлена протяженная облитерация верхней трети левого мочеточника. Направлена в нашу клинику.

25.06.2014 произведена пластика протяженной стриктуры прилоханочного отдела левого мочеточника реконфигурированным участком толстой кишки по Yang–Monti. В процессе операции из грубых рубцовых сращений выделены почка, лоханка и мочеточник. Последний облитерирован на протяжении 5 см от лоханки. Выполнена резекция его измененной части с пиелоуретеральным соустьем в пределах здоровых тканей, дефект составил 6 см (рис. 2, а). Из нисходящей ободочной кишки резецирован участок длиной 3 см на сосудистой ножке (рис. 2, б). Непрерывность толстого кишечника восстановлена анастомозом «конец в конец» двухрядным викриловым швом. Взятый участок кишки реконфигурирован путем продольного рассечения его по антибрыжеечному краю (рис. 2, в) и сшиванием в противоположном направлении в виде трубки длиной 7 см (рис. 2, г). Выполнен пиелоколоноуретероанастомоз на интубаторе, выведенный через почку вместе с нефростомой (рис. 2, д). Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первичным натяжением. С целью более длительного шинирования анастомозов интубатор на 13-е сутки заменен стентом. Выполнена антеградная пиелоуретерография, которая показала хорошую проходимость вновь созданных мочевых путей (рис. 3). Нефростома удалена, свищ закрылся, и больная в удовлетворительном состоянии была выписана на амбулаторное лечение. Через 1,5 мес стент удален, а через год пациентка обследована в клинике. На экскреторных урограммах хорошая функция обоих почек. Расширение чашечно-лоханочной системы левой почки нет. Кишечный сегмент широкий, хорошо проходим, контрастное вещество прослеживается в нижележащих отделах мочеточника (рис. 4).

У данной пациентки причиной протяженной облитерации поясничного отдела левого мочеточника стала попытка открытого удаления камня лоханки, что в настоящее время вызывает удивление. Маленьких размеров лоханка, хорошо сохранившаяся паренхима почки и достаточно большая протяженность сужения делали невозможным выполнение пластических операций по Culp de Weerd или Neuwirth. Пиелоколоноуретероанастомоз по Yang–Monti стал оптимальным техническим решением, позволившим восстановить проходимость мочеточника, тем самым сохранить почку и избавить пациентку от нефростомы.

Илеоуретеропластика по методике Yang–Monti произведена нами четырем больным [10, 11]. Одной пациентке выполнен лапароскопический уретероилеоцистоанастомоз по Yang–Monti справа с экстракорпоральной реконфирурацией кишечного сегмента.

В трех остальных случаях при открытых операциях было использовано по два реконфигурированных и соединенных между собой в единую трубку тонкокишечных участка. Длина таким образом сформированного илеотрансплантата достигала 12 см. Приводим одно из этих наблюдений.

Пациентка Б. 33 лет поступила в нашу клинику 12.11.2014 с диагнозом «обструктивный мегауретер справа». С учетом сужения мочеточника в тазовом отделе и нарушения сократительной функции в вышележащем цистоиде произведено замещение нижней половины его двумя соединенными тонкокишечными сегментами по Yang–Monti (рис. 5). На 14-е сутки после операции выполнена МСКТ с контрастированием, которая показала хорошую функцию почек и проходимость мочевых путей с включенным в них илеотрансплантатом без нарушения его целостности (рис. 6). В дальнейшем у больной имело место обострение пиелонефрита, связанное с перебоями в функционировании интубатора в результате слизеобразования. Интубатор заменен на стент, проводилась антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Обострение купировано, и больная 18.12.2014 была выписана на амбулаторное лечение.

Обсуждение. Вышеописанные реконфигурации изолированных участков толстой, а затем тонкой кишки были разработаны для операции по методу Mitrofanoff как вынужденная замена червеобразного отростка, который не всегда имеется в наличии. Такой подход дал возможность получить узкую кишечную трубку со свободными от брыжейки концами. Это позволило один из них использовать для выполнения внутриорганного противоотточного механизма, другой – для проведения через толщу передней брюшной стенки, не боясь сдавления сосудов брыжейки. При этом недостаточное кровоснабжение концов созданного таким образом трансплантата для операции Mitrofanoff с постоянным проведением или наличием в нем катетера не имело особого значения, а снижение сократительной способности можно даже отнести к преимуществам данного метода. Оригинальной по своему техническому решению является кишечная реконструкция, предложенная в 1999 г. A. Casale, при которой создавался значительно более длинный трансплантат при использовании одного небольшого сегмента кишки. Однако эти операции, несмотря на их изящество, следует применять с осторожностью. Во-первых, рассечение кишечной трубки по антибрыжеечному краю приводит к пересечению сосудов, в том числе внутристеночных возвратных артерий, тесно анастомозирующих друг с другом. Во-вторых, повреждаются также и нейромышечные образования, что неминуемо сказывается на сократительной способности трансплантата. Ретубуляризация в другом направлении достигается узловыми швами, каждый из которых ложится перпендикулярно проходящим внутристеночным сосудам. В условиях сниженного кровообращения концов трансплантата, особенно в модификации A. Casale, выполняются и мочеточниково-кишечные анастомозы, слабым звеном которых является место сшивания трех поверхностей. Руководствуясь этими данными, следует задуматься: стоит ли формировать единый илеотрансплантат из двух, а тем более трех реконфигурированных кишечных участков для замещения более протяженных дефектов мочеточника?

К преимуществам илеоуретеропластики по Yang–Monti следует отнести возможность замещения дефектов любых отделов мочеточника длиной 5–6 см при использовании одного кишечного сегмента. Такого вида трансплантат наиболее соответствует диаметру мочеточника. При небольшой внутренней поверхности значительно уменьшаются слизеобразование и вероятность метаболического ацидоза. Отсутствие брыжейки с обеих концов трансплантата позволяет формировать надежные анастомозы его с мочеточником и мочевым пузырем с использованием антирефлюксных методов. M. Esmat и соавт. [12] выполнили операцию Yang–Monti 16 пациентам. Для замещения дефектов мочеточников во всех случаях авторы использовали сегмент подвздошной кишки. У 13 (81,3%) больных отмечено улучшение функции почек по данным лучевых и радиоизотопных методов диагностики. R. Ordorica и соавт. [13] произвели илеоуретеропластику по методике Yang–Monti 7 пациентам. Авторы также констатировали хорошие результаты операции для большинства – 6 (85%) больных.

Заключение. Таким образом, экстраполирование удачно предложенного для операции по методу Mitrofanoff технического решения для пластики мочеточников может приводить к включению в мочевой тракт недостаточно кровоснабжаемого и частично утратившего сократительную способность кишечного участка. В связи с этим за более чем десятилетний период данная операция не получила распространения, о чем свидетельствуют единичные публикации о ней в виде отдельных клинических наблюдений [12, 13]. В отечественной литературе отсутствуют сообщения о применении операции по методу Yang–Monti. Наш, весьма скромный, опыт пяти подобных оперативных вмешательств пока не позволяет рекомендовать ее внедрение в широкую клиническую практику. В дальнейшем, вероятно, мы продолжим использовать технику Yang–Monti для замещения дефектов мочеточника и изучать их отдаленные результаты.