Актуальность. Стриктура уретры является одной из самых распространенных причин затрудненного мочеиспускания у мужчин трудоспособного возраста (до 300 человек на 100 тыс. взрослого населения) [1, 2]. Данное заболевание существенно влияет на трудоспособность и социальную адаптацию больных, может приводить к инвалидности (до 10%), что в свою очередь обусловливает выраженное снижение качества жизни (КЖ) пациента [2, 3]. В настоящее время разработана масса методов хирургической коррекции стриктур уретры, однако критерием эффективности до недавнего времени являлись лишь показатели «технического успеха» [4, 5], в то время как оценка результатов лечения самим пациентом не принималась во внимание. Тенденции развития современной медицины связаны со стремлением к персонализации выбора метода лечения и оценки его результатов. При этом одним из основных критериев эффективности лечения становится показатель КЖ пациента. Для изучения КЖ, а также других оценок, данных пациентами (ОДП), разрабатываются специализированные инструменты – валидные опросники [6]. Первый подобный инструмент для больных стриктурой уретры разработан в 2011 г. в Великобритании (Patient-Reported Outcome Measure for Urethral Stricture Surgery, PROM-USS) [7]. В настоящее время он имеет версии на пяти языках и применяется во многих странах Европы [7–11]. В РФ этнолингвистическая адаптация русскоязычной версии данного опросника проведена в 2015 г. [11]. Опросник PROM-USS позволяет выразить субъективные ощущения пациента (симптомы, уровень КЖ, удовлетворенность лечением) в виде баллов, оценивая при этом эффективность перенесенного лечения с точки зрения пациента.

Цель исследования: оценить эффективность различных методов оперативного лечения стриктур передней уретры на основании оценок, данных пациентами.

Материалы и методы

Структура опросника. Опросник PROM-USS создан для оценки эффективности лечения мужчин со стриктурами передней уретры на основании общеизвестных анкет с доказанными психометрическими свойствами, он содержит:

• блок симптомов нижних мочевых путей (СНМП), состоящий из 6 вопросов (В 1–6), за основу которых взяты вопросы из Опросника ICIQ MLUTS [12, 13], где 0 баллов – нет симптомов, 24 балла – максимально выраженная симптоматика;
• вопрос для оценки влияния СНМП на КЖ (В 7) [12, 13] – оценивается по шкале Ликерта: не влияют совсем, незначительно, немного, сильно;
• визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) для оценки струи при мочеиспускании (В 8) от 1 (лучшая) до 4 (худшая) [14].
• опросник EQ-5D-3L для оценки общего КЖ [15]. ВАШ-«термометр» (EQVAS) предлагает отметить «общий уровень здоровья» на вертикальной шкале от 100 для «наилучшее состояние здоровья» до 0 для «наихудшее состояние здоровья». Описательная часть EQ-5D выражается в виде профиля здоровья, включающего подвижность, самообслуживание, повседневную деятельность, боль/дискомфорт и тревогу/депрессию. Профили могут быть сведены к одной оценке в виде индекса EQ-5D, принимающего значения от 0 (смерть) до 1 (наилучшее здоровье) [15].
• версия PROM-USS для оценки состояния мужчин после операции дополнена двумя вопросами об удовлетворенности пациента результатами лечения (В 9 и В 10).

Пациенты. Опрошены 90 мужчин c диагнозом «стриктура передней уретры», которым выполнено оперативное лечение в урологическом отделении МОНИКИ в период с 2003 по 2015 г. Средний возраст пациентов на момент операции составил 50,0±1,6 (18–81) года. В зависимости от локализации стриктуры пациенты распределились следующим образом: пенильный отдел уретры – 16 (18%) человек, бульбозный отдел уретры – 65 (72%), оба отдела – 9 (10%). При этом у 83 человек стриктуры были единичными, у 7 – множественными. По этиологии большинство стриктур носили поствоспалительный характер – 59 (66%) пациентов, при этом в 35 случаях они были рецидивными; у 31 (34%) пациента стриктуры были посттравматическими. Протяженность стриктур варьировалась от 0,8 до 18 см (в среднем 4,3±0,5 см). У всех больных имело место выраженное нарушение мочеиспускания, проявлявшееся снижением максимальной скорости мочеиспускания (Qmax), среднее значение которой составило 2,8±0,3 мл/с, и наличием остаточной мочи (Ures) – 75,1±6,6 мл (0–350 мл). Тридцать пять пациентов поступили в клинику с цистостомой/уретральным катетером, установленными ранее в связи с острой задержкой мочи.

Показания к тому или иному виду вмешательства определены в соответствии с рекомендациями SIU/ICUD [5]. Определяющие факторы – протяженность и локализация стриктуры. Всего 90 пациентам выполнено 102 операции: в 42 (41%) случаях – заместительная пластика аутотрансплантатом буккальной слизистой, в 27 (26%) – уретроуретроанастомоз «конец в конец», в 33 (32%) – внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ). Все операции проведены по классическим методикам одной операционной бригадой. Срок наблюдения за пациентами составил 6–132 мес (медиана – 72 мес).

Удовлетворительным результатом оперативного лечения по объективным параметрам считали уровень Qmax>14мл/с, Ures<50 мл, а также отсутствие необходимости в незапланированных вмешательствах (бужирование, катетеризации, оперативное лечение).

Исследование оценок, данных пациентом, имело дизайн поперечного исследования – анализировались результаты анкетирования пациентов, включенных в исследование на разных сроках послеоперационного наблюдения, с помощью опросника PROM-USS на медиане наблюдения 72 мес. Пациенты самостоятельно заполняли печатный вариант опросника PROM-USS во время контрольного осмотра в клинике либо присылали заполненные анкеты по почте или электронной почте. По результатам анкетирования анализировали субъективную оценку симптомов, показатели КЖ и удовлетворенность лечением. Анализ осуществляли в целом для всех мужчин, перенесших оперативное лечение по поводу стриктур передней уретры, а также в группах в зависимости от успешности лечения по данным объективного обследования и в зависимости от вида перенесенной операции.

Статистическую обработку материала проводили с использованием программы SPSS Statistics 21,0 (IBM, США). Методы проверки статистических гипотез: t-тест для зависимых и независимых выборок (при нормальном распределении величин), непараметрический тест Манна–Уитни (при распределении, отличном от нормального). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез (р) принят равным 0,05.

Результаты. По объективным параметрам общая эффективность лечения на медиане наблюдения 72 мес составила 84,4%: эффективность ВОУТ – 75,8%, анастомотическая пластика – 88,9%, заместительная пластика с использованием аутотрансплантата слизистой полости рта – 95,2%.

При анализе общих результатов анкетирования мужчин (n=90) после оперативного лечения по поводу стриктур передней уретры суммарный балл блока СНПМ составил 7,4±1,2, среднее значение ВАШ мочеиспускания – 2,3±1,1. Ответы на вопрос о влиянии СНМП на КЖ показали, что 65 (72%) мужчин считают, что остаточные симптомы нарушения мочеиспускания не оказывают существенного влияния на их КЖ; 15 (17%) человек сообщили о незначительном влиянии и 10 (11%) опрошенных отметили умеренное и сильное негативное влияние симптомов на уровень общего КЖ.

Состояние общего здоровья по ВАШ EQ-5D оценено пациентами в среднем на 73±4,2 балла, среднее значение индекса EQ-5D, определявшего общее КЖ, составило 0,79±0,2.

Семьдесят восемь (86,7%) из 90 мужчин были «удовлетворены» (32,2%) или «довольны» (54,5%) результатами операции, 12 (13,3%) – не удовлетворены. Причиной неудовлетворенности 5 мужчин явилось появление новых проблем – постмикционного дриблинга при общем улучшении качества мочеиспускания. Уровень общего КЖ этих пациентов был ниже такового подгруппы мужчин, полностью удовлетворенных результатом лечения: показатель ВАШ EQ-5D – 76±2,3 против 83±1,9; индекс EQ-5D –0,72±0,1 против 0,8±0,09, однако различия не достигли статистической значимости (р=0,21 и р=0,08 соответственно).

Семь мужчин отметили, что качество их мочеиспускания после операции не улучшилось. При объективном обследовании у троих из них выявлены признаки инфравезикальной обструкции, обусловленной доброкачественной гиперплазией предстательной железы, у троих – рецидив стриктуры уретры. У одного мужчины признаков обструкции нижних мочевыводящих путей не обнаружено: Qmax – 19,9 мл/с, Ures – 30 мл.

При сравнении результатов анкетирования в подгруппах в зависимости от успешности лечения отмечено, что все показатели, оценивавшие симптомы, КЖ и удовлетворенность лечением, были значительно ниже у мужчин, чьи результаты лечения по данным объективного обследования признаны неудовлетворительными (табл. 1).

У пациентов с рецидивом стриктуры передней уретры средний балл СНМП составил 12,8±0,72, что достоверно выше балла СНМП мужчин, чье лечение оказалось эффективным, – 4,6±0,8 (р<0,001). Подобная закономерность отмечена и по показателям КЖ и общего здоровья (см. табл. 1).

Результаты сравнительной оценки параметров КЖ мужчин после различных методов коррекции стриктур представлены в табл. 2. Наилучшие показатели наблюдались в группе мужчин, перенесших буккальную пластику, при этом статистически значимые различия получены лишь по показателю удовлетворенности лечением: наиболее низкие показатели отмечены в подгруппе ВОУТ – результатом операции в этой группе удовлетворены 79% мужчин, что значимо (р<0,05) ниже аналогичных показателей в группах мужчин, перенесших анастомотическую пластику (89%) и заместительную пластику аутотрансплантатом буккальной слизистой (95%). Различия между двумя последними группами пациентов по всем параметрам не достигли статистической значимости (р>0,05). Полученные результаты служат свидетельством того, что реконструктивно-пластические операции, с точки зрения пациентов, – это высокоэффективный метод лечения стриктур передней уретры.

Отдельно оценивали КЖ в группе мужчин, перенесших повторные оперативные вмешательства. Число таких пациентов на момент исследования составило 11–12% от общего числа обследованных, медиана наблюдения после повторного вмешательства – 9 мес (1–45 мес). По объективным критериям все повторные операции признаны успешными. При оценке симптомов и КЖ показатели мужчин этой подгруппы оказались сопоставимыми со средними показателями всей группы обследованных (р>0,05): 9 из 11 мужчин (82%), перенесших незапланированные вмешательства, были удовлетворены результатами лечения.

Обсуждение. Исследование КЖ в медицине проводится с начала 1980-х гг. В работах зарубежных и отечественных авторов показана значимость субъективной составляющей на всех этапах ведения пациента, которая позволяет, с одной стороны, уточнить прогноз развития заболевания, с другой – существенно дополнить объективную картину состояния больного в процессе послеоперационной реабилитации, оценить эффективность лечения.

В последние годы КЖ чаще рассматривают как одно из составляющих понятия «оценки, данные пациентами». Оценка, данная пациентом, – это измерение состояния больного, проведенное им самим, не опосредованное интерпретацией врача или другого лица [16]. К ОДП относят оценку симптоматики, уровня КЖ, удовлетворенность лечением, приверженность лечению и другую информацию о состоянии больного и проводимом лечении, полученную непосредственно от больного [17]. Другими словами, данное понятие представляет собой субъективное мнение пациента о состоянии собственного здоровья и благополучия. Лечебный процесс, результаты которого оцениваются с учетом оценок, данных пациентами, – это современное претворение в жизнь принципа «лечить не болезнь, а больного», сформулированного М. Я. Мудровым в XVIII в. [6]. Особенно актуальны исследования ОДП при хронических и рецидивирующих заболеваниях.

Для изучения ОДП рекомендовано применение комбинации общего и симптоматического опросников. Для больных стриктурой уретры этот подход реализован в специализированном опроснике PROM-USS [7], разработанном для оценки эффективности хирургического лечения.

В нашем исследовании проведена оценка эффективности различных методик лечения стриктур передней уретры с точки зрения пациентов. В ходе анкетирования с помощью опросника PROM-USS установлено, что большинство (87%) прооперированых довольны/удовлетворены результатами лечения. При этом пациенты указывали на наличие минимальных остаточных симптомов нарушения мочеиспускания, не оказывавших существенного влияния на их самочувствие, а также высокий уровень КЖ и общего здоровья в отдаленном периоде после операции.

Наилучшие показатели зафиксированы у мужчин, перенесших реконструктивно-пластические операции. Удовлетворенность лечением этих пациентов составила 89–95%, что значительно выше данного показателя у пациентов, которым была выполнена ВОУТ (79%). Результаты анкетирования показали, что преимущества эндоскопической уретротомии – малая инвазивность, краткие сроки госпитализации и относительно быстрое восстановление трудоспособности – в отдаленном периоде после операции не имеют значения для пациентов. Показатели КЖ и общего здоровья мужчин, перенесших ВОУТ, в отдаленном периоде оказались хуже, чем у пациентов, которым были выполнены реконструктивно-пластические операции. Вероятнее всего, это обусловлено тем, что после ВОУТ зарегистрировано наибольшее количество рецидивов и связанных с этим повторных оперативных вмешательств.

Заключение. Оценки результатов лечения, данные пациентом, объективизированные с помощью специализированных валидных опросников, позволяют врачу получать дополнительную информацию, осуществлять лечебный процесс с учетом индивидуальных особенностей конкретного больного, на современном этапе претворяя в жизнь принцип «лечить не болезнь, а больного».

Реконструктивно-пластические операции при стриктурах передней уретры, выполненные по показаниям, с точки зрения пациентов, являются высокоэффективным методом лечения, характеризуются высоким уровнем удовлетворенности и КЖ пациентов в отдаленном периоде после операции.