Введение. За последние несколько десятилетий определена четкая тенденция к неуклонному росту числа больных опухолью почки (ОП) и мочекаменной болезнью (МКБ) [1–4], следствием чего является увеличение числа больных, у которых определяется сочетание этих двух заболеваний. Однако доля этих пациентов в общей структуре урологических заболеваний остается небольшой. Вместе с тем определение тактики лечения этой сложной категории больных представляет значительные трудности. Анализ мировой и отечественной литературы свидетельствует о недостаточном количестве публикаций и научных данных о том, какой должна быть лечебно-диагностическая тактика в отношении пациентов, страдающих МКБ и различными морфологическими формами рака почки и верхних мочевых путей [5]. Большинство публикаций, посвященных проблемам диагностики и лечения этой группы пациентов, сводятся к описанию единичных клинических наблюдений [6–8], а с момента публикации Ю. Г. Аляевым и соавт. (2005) наиболее полной работы, посвященной этой проблеме, прошло более 10 лет, в течение которого, благодаря созданию и внедрению в повседневную практику новых малоинвазивных и эффективных методов лечения урологических заболеваний, пересмотрены подходы к хирургическому лечению многих патологических состояний в урологии [9].

Наличие двух и более таких сочетанных урологических заболеваний ставит перед хирургом непростую задачу выбора метода лечения. Одним из немаловажных вопросов является определение очередности оперативных вмешательств. При этапном лечении заболеваний не определены сроки выполнения второго этапа. Выбор метода хирургического лечения (эндоскопический, лапароскопический, неинвазивный, открытый, комбинированный и пр.) также не стандартизирован и сопряжен с существенными сложностями, особенно в свете бурного развития средств технического обеспечения и наличия большого арсенала хирургических подходов. Возраст, соматический статус пациента, клинические проявления каждого заболевания в отдельности, стадия опухолевого процесса, значительное количество вариантов сосуществования этих заболеваний усложняют определение эффективной тактики лечения каждого конкретного больного [9]. Внедрение в повседневную практику новых малоинвазивных и эффективных методов лечения урологических заболеваний дает возможность при сочетании опухоли и камня почки выполнять хирургические вмешательства, позволяющие в большинстве случаев избавлять больного как от опухоли, так и от камня почки, сохраняя при этом орган [10]. Таким образом, несмотря на кажущуюся простоту, выбор метода лечения данной категории больных зависит от множества факторов и в некоторых случаях представляет существенные сложности.

Целью нашего исследования стало определение тактики лечения больных опухолью почки в сочетании с камнем противоположной почки.

Материалы и методы. За период с 2006 по 2015 г. оперативное лечение по поводу ОП проведено 1380 пациентам, по поводу МКБ – 4833. Одновременное сочетание МКБ и ОП выявлено у 159 (11,5%) пациентов, среди которых у 61 на момент госпитализации имелись показания к хирургическому лечению обоих заболеваний. Из них у 17 (27,9%) больных (8 мужчин и 9 женщин) ОП сочеталась с камнем противоположной почки. У 10 (58,8%) пациентов опухоль располагалась в правой почке, камень – в левой, у 7 (41,2%) – наоборот.

Результаты. Среди 17 больных данной группы первоначально оперативное лечение по поводу конкрементов проведено у 10 (58,8%) больных. У остальных 7 (41,2%) больных в первую очередь выполнена операция по поводу ОП. Ни одному пациенту одномоментного удаления камня противоположной почки не проведено. По поводу камня почки наиболее часто выполнялись чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) (9 [53,9%] пациентов) и дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) (6 [35,3%]), в 1 (5,9%) наблюдении проведена гибкая ретроградная каликолитотрипсия, еще в 1 (5,9%) – литолиз уратного камня. Открытых оперативных вмешательств по поводу камня противоположной почки не выполнено ни одному пациенту.

Резекция почки (РП) выполнена 12 (70,6%) пациентам, из них 5 (29,4%) – открытая, 7 (41,2%) – лапароскопическая, остальным 5 (29,4%) – нефрэктомия, из них 2 (11,8%) – открытая, 3 (17,6%) – лапароскопическая.

Таким образом, большинству пациентов выполнена органосохраняющая операция лапароскопическим способом. Из 7 больных, которым проведены открытые оперативные вмешательства, 6 операций выполнено в период с 2006 по 2010 г. После активного внедрения в клинику лапароскопических методов лечения большинству больных хирургическое лечение по поводу ОП выполнено с использованием именно этой методики. Однако, несмотря на широкое использование лапароскопических операций, в некоторых сложных ситуациях органосохраняющие операции по поводу ОП открытым способом все еще остаются актуальными. Приведем клиническое наблюдение.

П а ц и е н т к а А. 63 лет. Диагноз: опухоль правой почки pT1bN0M0G3. Мочекаменная болезнь. Камень (уратный) левой почки. Кисты правой почки. Гиперурикемия. Сахарный диабет 2 типа, стадия субкомпенсации.

Клинические проявления заболевания: острая боль в поясничной области слева.

Краткие данные анамнеза: в июле 2013 г. впервые в жизни возникла острая боль в поясничной области слева. Консультирована в Клинике урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, госпитализирована в экстренном порядке для обследования и лечения.

При поступлении: состояние средней тяжести. Пульс 90 в 1 мин удовлетворительного наполнения. АД 140/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Моча визуально не изменена.

Анализы крови: обращает на себя внимание повышение уровня мочевой кислоты до 530 мкмоль/л, глюкозы до 7,6 ммоль/л. Других патологических изменений не обнаружено.

В общем анализе мочи лейкоциты до 15 в поле зрения, эритроциты до 10 в поле зрения.

При УЗИ в лоханочно-мочеточниковом сегменте (ЛМС) слева определяется гиперэхогенное включение размером до 11 мм с акустической тенью, расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) слева: чашечки до 15 мм, лоханка до 30 мм.

В верхнем сегменте правой почки по заднелатеральной поверхности также обнаружено (случайно) объемное изоэхогенное однородное образование с четким ровным контуром размером 52х57 мм. На обзорном снимке органов брюшной полости теней, подозрительных на конкремент, в проекции мочевыводящих путей не выявлено.

Сразу же после госпитализации пациентке начата терапия, направленная на купирование боли в поясничной области слева. Однако на фоне проводимой консервативной терапии почечная колика купировалась с трудом на непродолжительное время, присоединилось повышение температуры тела до 37,2°С, в связи с чем в экстренном порядке выполнено дренирование верхних мочевых путей (ВМП) слева катетером-стентом. Во время манипуляции конкремент ЛМС смещен в нижнюю чашечку.

В последующем выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием, при которой на фоне дренирования ВМП слева катетером-стентом в нижней чашечке определяется конкремент размером 10х11 мм, плотностью до 560 HU (рис. 1, а). В среднем сегменте правой почки по латеральной поверхности определяется образование округлой формы размером 50х52х57 мм, мягкотканной плотности (45 HU), неравномерно и активно накапливающее контрастное вещество. Образование вдается в синус почки на 15 мм. Нельзя исключить прорастание средней группы чашечек (рис. 1, б, в).

Принимая во внимание наличие у больной уратного нефролитиаза на фоне нарушения пуринового обмена, имелись относительные показания к органосохраняющей операции (ОСО). Дренирование левой почки катетером-стентом обеспечивало безопасные условия для проведения операции на правой почке, пораженной опухолью. Учитывая большие размеры опухоли и прорастание ее в синус почки, предполагавшие технические сложности во время операции и риск развития кровотечения, а также наличие у больной фонового заболевания (сахарный диабет) для развития хронической болезни почек (ХБП), принято решение отказаться от лапароскопической РП. 12.07.2013 выполнена открытая операция, во время которой средняя группа чашечек была вскрыта и затем ушита отдельным рядом швов.

Гистологическое заключение: в препаратах картина низкодифференцированного светлоклеточного почечно-клеточного рака. Прорастания опухоли за пределы капсулы почки нет.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Учитывая небольшие размеры и уратный характер камня левой почки, а также наличие катетера-стента слева, пациентке проведена литолитическая и антигиперурикемическая терапия. При контрольном обследовании через 4 нед конкременты в мочевых путях не обнаружены. Катетер-стент удален. По данным МСКТ, через 12 и 24 мес мочевые пути свободны от конкрементов, рецидива опухоли правой почки нет. Пациентка наблюдается у нефролога по поводу гиперурикемии, динамическое наблюдение за состоянием почек продолжается.

Таким образом, клинические проявления камня почки заставили в экстренном порядке дренировать ВМП внутренним стентом, а по поводу опухоли почки, учитывая его размеры и локализацию, в целях большей безопасности предпочтение отдано открытому хирургическому вмешательству. Открытая РП на фоне предварительного дренирования противоположной почки с последующим литолизом уратного камня нами проведена 1 (5,9%) пациенту. Решение в пользу открытой РП оправданно еще и в отношении пациентов, у которых кроме технических сложностей имеются фоновые заболевания для развития ХБП, как в данном случае, что делает принципиально важным длительность тепловой ишемии почки во время резекции. Такого мнения придерживаются и некоторые другие авторы [8]. Результаты, свидетельствующие о большем времени ишемии при лапароскопической РП по сравнению с открытыми доступами, получены и в исследованиях других авторов [11, 12]. Авторы заключают, что открытая РП все еще является актуальным методом лечения пациентов с единственной или единственно функционирующей почкой, однако такие операции должны выполняться только опытным хирургом и строго отобранным пациентам, для которых возможна РП с соблюдением онкологических принципов. Следует отметить, что усовершенствование оборудования и накопление хирургического опыта, а также появление в последние годы методов лапароскопической РП без тепловой ишемии, вероятнее всего, позволят пересмотреть подходы к хирургическому лечению такой категории больных, для чего требуются отдельные клинические исследования.

Как отмечено выше, считаем обоснованным проведение оперативного лечения в первую очередь по поводу конкремента почки, особенно при наличии клинических проявлений камня или при обструкции ВМП. Приводим клиническое наблюдение.

П а ц и е н т к а М. 65 лет. Диагноз: опухоль левой почки pT1aN0M0G1. Мочекаменная болезнь. Камни правой почки. Кисты правой почки.

Жалобы: периодически возникающая ноющая боль в поясничной области справа.

Краткие данные анамнеза: страдает МКБ с 2000 г., когда отметила эпизод примеси крови в моче. При обследовании по месту жительства выявлен камень правой почки размером до 10 мм, по поводу чего проведено четыре сеанса ДЛТ. В послеоперационном периоде отхождения фрагментов камней не отмечала. Учитывая отсутствие клинических проявлений, локализацию камня в нижней чашечке, отсутствие дилатации ЧЛС, от дальнейшего лечения решено воздержаться.

С сентября 2013 г. стала отмечать боль в поясичной области справа. При обследовании в клинике урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова выявлены камни правой почки и опухоль левой почки. Госпитализирована для оперативного лечения.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Пульс 76 в 1 мин удовлетворительного наполнения. АД 125/65 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Моча визуально не изменена.

Анализы крови в пределах нормы. В общем анализе мочи лейкоциты 5–7 в поле зрения, эритроциты 1–2 в поле зрения.

При УЗИ нижняя группа чашечек правой почки расширена до 14 мм. В проекции нижних чашечек визуализируются гиперэхогенные включения общим размером до 25 мм с четкой акустической тенью. Также в нижнем сегменте определяется анэхогенное образование размером до 22 мм.

В среднем сегменте левой почки визуализируется изоэхогенное образование с четким ровным контуром размером 28х30 мм, на 2/3 располагающееся экстраренально. Мочевой пузырь без патологических изменений.

При МСКТ отмечается расширение нижних чашечек справа. В них визуализируются множественные конкременты неправильной формы общим размером 14х9х24 мм, плотностью до 848 НU. В среднем сегменте левой почки по передней поверхности определяется объемное образование неправильной формы неоднородной структуры размером 17х23х27 мм, активно накапливающее контрастный препарат. В правой почке также определяются кисты размером от 5 до 23 мм. Других патологических изменений не обнаружено (рис. 2).

Таким образом, у больной с камнями правой почки при обследовании случайно выявлено объемное образование левой почки. Клинические проявления, обусловленные опухолью почки, отсутствовали, локализация и размеры опухоли не препятствовали проведению органосохраняющего лечения. В то же время камни правой почки нарушали отток мочи из нижней чашечки, вызывали боль в поясничной области справа и создавали угрозу развития острого обструктивного пиелонефрита. Учитывая вышеизложенное, первым этапом решено освободить мочевые пути справа от конкрементов и восстановить адекватный отток мочи из нижних чашечек, а вторым этапом выполнить органосохраняющую операцию слева по поводу опухоли почки. Принимая во внимание локализацию камней в нижних чашечках, их множественный характер и строение ЧЛС, выполнена ЧНЛТ справа, удалены все конкременты. При контрольном обследовании конкременты не обнаружены. Через 3 нед вторым этапом выполнена лапароскопическая резекция левой почки. Продолжительность тепловой ишемии почки составила 14 мин.

Гистологическое заключение: высокодифференцированный светлоклеточный почечно-клеточный рак.

При динамическом наблюдении в течение 2 лет после операции по данным МСКТ мочевые пути с обеих сторон не расширены, конкременты не визуализируются, рецидива опухоли нет. Наблюдение продолжается.

Таким образом, в данном клиническом наблюдении пациентку поэтапно удалось избавить как от камня правой почки, так и от опухоли левой почки с применением высокотехнологичных минимально инвазивных методов лечения. Такая тактика лечения (ЧНЛТ по поводу камня почки с последующей резекцией противоположной почки по поводу опухоли) нами использована в отношении 5 (29,4%) больных, 3 из них второй этап операции выполнен лапароскопическим способом.

В случае технической невозможности РП больным с показаниями к органосохраняющей операции может быть выполнена энуклеация опухолевого узла, которая, по мнению многих авторов, является безопасным и эффективным методом лечения пациентов не только с небольшой опухолью почки, но и при опухоли размером от 4 до 7 см. Таким пациентам энуклеация опухолевого узла обеспечивает долгосрочную раково-специфическую выживаемость, аналогичную радикальной нефрэктомии, и не связана с большим риском местного рецидива, чем РП больным почечно-клеточным раком менее 4 см в наибольшем измерении [13–15].

Однако у некоторых больных локализация и размеры ОП таковы, что выполнение даже энуклеации опухолевого узла не представляется технически возможным. В таких ситуациях приходится прибегать к нефрэктомии. Приводим клиническое наблюдение.

П а ц и е н т М. 71 года. Диагноз: опухоль правой почки pT1bN0M0G1. Мочекаменная болезнь. Камни левой почки.

Клинические проявления заболевания: периодически возникающая боль в поясничной области слева.

Краткие данные анамнеза: за месяц до госпитализации пациент испытал острую боль в поясничной области слева, которая была купирована приемом спазмолитических препаратов. В последующем боль неоднократно повторялась. При обследовании в поликлинике по месту жительства, по данным УЗИ, обнаружен конкремент левой почки и объемное образование правой почки. Консультирован в клинике урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, госпитализирован для обследования и лечения.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Пульс 72 в 1 мин удовлетворительного наполнения. АД 130/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Моча визуально не изменена.

Анализы крови без патологических изменений. В общем анализе мочи лейкоциты до 8 в поле зрения, остальные показатели в пределах нормы.

При УЗИ в проекции лоханки визуализируется гиперэхогенное включение максимальным размером до 10 мм с акустической тенью. По передней поверхности правой почки в среднем и верхнем сегментах визуализируется объемное гипоэхогенное образование с нечетким ровным контуром размером 52х50 мм, расположенное преимущественно интраренально. Определяется умеренная дилатация верхних и нижних групп чашечек. Правая почечная вена без признаков опухолевого тромбоза.

При МСКТ с контрастированием, выполненным на следующий день после УЗИ, в нижней чашечке левой почки выявлен конкремент размером 10х8 мм, плотностью 1130 HU. В среднем сегменте правой почки обнаружено образование размером 52x54 мм с бугристым нечетким контуром неоднородной структуры. При контрастировании образование умеренно неравномерно накапливает контрастный препарат. Опухоль вдается в почечный синус. Чашечки резко деформированы, верхние чашечки расширены до 17 мм, нижние — до 15 мм. Лоханка сдавлена и смещена медиально. Контур ее четкий. Справа на 10 мм выше основной отходит добавочная почечная артерия (рис. 3).

При МСКТ органов грудной клетки и остеосцинтиграфии данных за отдаленное метастазирование опухоли почки не выявлено.

При динамической нефросцинтиграфии отмечается снижение накопительно-выделительной функции правой почки. Перфузия справа – 39%, слева – 61%.

Таким образом, у больного на момент госпитализации имелось сочетание опухоли правой почки и мигрирующего камня левой почки, по поводу которых показано оперативное лечение. Учитывая практически полностью интраренальное расположение опухоли правой почки, выполнение органосохраняющей операции технически не представлялось возможным. Решено выполнить нефрэктомию справа. Мигрирующий характер камня левой почки создавал угрозу нарушения оттока мочи из единственно остающейся после нефрэктомии левой почки и возникновения постренальной анурии. Принимая во внимание последнее, а также локализованный процесс в левой почке и отсутствие макрогематурии, принято решение первым этапом избавить больного от камня левой почки. Учитывая размеры, плотность и локализацию конкремента, 02.07.2013 первым этапом проведен сеанс ДЛТ слева. В ходе пособия достигнута полная фрагментация камня. Фрагменты конкремента отошли полностью в течение 1 нед. Освобождение мочевых путей слева от камня обеспечило безопасные условия для удаления правой почки. Через 2 нед пациенту выполнена лапароскопическая нефрэктомия справа.

Гистологическое заключение: высокодифференцированный почечно-клеточный рак, светлоклеточный вариант без признаков инвазии в капсулу почки и ЧЛС.

В приведенном наблюдении наличие мигрирующего камня левой почки при планируемой обязательной НЭ справа создавало угрозу обструкции единственно остающейся правой почки и развития постренальной анурии, что потребовало в первую очередь провести вмешательство по поводу конкремента. Больного удалось избавить как от камня, так и от ОП с применением сочетания неинвазивной (ДУВЛ) и малоинвазивной (лапароскопическая РП) методик. Среди 17 больных предварительно ДУВЛ перед НЭ или РП выполнена 4 (23,5%) больным.

Однако очередность вмешательств в отношении пациентов с ОП и камнем с противоположной стороны должна приниматься индивидуально с учетом стадии и клинических проявлений опухоли. Кроме того, решение о выборе метода лечения некоторых больных следует принимать с учетом необходимости скорейшего обеспечения адекватного пассажа мочи для быстрой подготовки пациента к операции по поводу онкологического заболевания. Рассмотрим следующее клиническое наблюдение.

П а ц и е н т к а С. 58 лет. Диагноз: опухоль правой почки рT1bN0M0G2. Мочекаменная болезнь. Камни левой почки. Резекция лоханки и верхней трети левого мочеточника, уретеропиелостомия слева от 1984 г. Киста правой почки.

Клинические проявления заболевания: периодически появляющаяся неинтенсивная примесь крови в моче без сгустков, периодически возникающая острая боль в поясничной области слева.

Краткие данные анамнеза: по поводу гидронефроза слева в 1984 г. в городской больнице по месту жительства проведено хирургическое лечение в объеме резекции лоханки и верхней трети левого мочеточника, уретеропиелостомии слева.

В 1988 г. по поводу камня левой почки проведен сеанс ДУВЛ слева с полным отхождением фрагментов конкремента. В последующем динамическое наблюдение не проводилось. С 14.05.2014 стала отмечать периодически возникающую тотальную безболевую макрогематурию с небольшим количеством бесформенных сгустков. Обратилась к урологу в поликлинику по месту жительства, где при обследовании по данным УЗИ обнаружены объемное образование правой почки, дилатация ЧЛС слева, камень лоханки и нижней чашечки левой почки, объемное гипоэхогенное образование мочевого пузыря размером до 2 см, не перемещающееся при изменении положения тела и подозрительное на опухоль мочевого пузыря. В поликлинике по месту жительства выполнена цистоскопия, при которой обнаружен фиксированный сгусток крови, исходящий из устья правого мочеточника. Данных за опухоль мочевого пузыря не получено. Устье левого мочеточника ритмично сокращалось, выбрасывая визуально неизмененную мочу. Госпитализирована в клинику урологии для обследования и лечения.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Пульс 80 в 1 мин удовлетворительного наполнения. АД 120/65 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Моча с умеренной примесью крови.

Анализы крови: отмечается снижение уровня гемоглобина до 104 г/л. В анализах мочи лейкоциты до 3–4 в поле зрения, эритроциты неизмененные покрывают все поля зрения.

При УЗИ в среднем сегменте правой почки визуализируется объемное изоэхогенное образование с четким ровным контуром размером 50х65 мм. Чашечно-лоханочная система слева расширена: чашечки до 12 мм, лоханка до 40 мм.

В проекции лоханки и нижней чашечки визуализируются гиперэхогенные включения максимальным размером 27 и 11 мм с акустической тенью. Мочевой пузырь к моменту поступления без патологических изменений, объемные образования не обнаружены (рис. 4).

При МСКТ в среднем сегменте правой почки с распространением на среднюю группу чашечек и лоханку определяется объемное образование размером 47х64х67 мм с нечеткими границами, неоднородной структуры и плотности, интенсивно накапливающее контрастный препарат в артериальную фазу. В верхнем сегменте определяется киста диаметром 8 мм. Правая почечная вена без признаков опухолевого тромбоза. Левая почка ротирована, латеральной поверхностью подпаяна к боковой стенке живота (вероятнее всего, последствия перенесенной открытой операции). Чашечки расширены, деформированы. Лоханка расширена до 40 мм, в ней определяется конкремент размером 13х17х27 мм, плотностью до 1120 HU. В нижней чашке определятся камень размером до 11 мм, плотностью до 930 HU. Мочеточники с обеих сторон контрастируются на всем протяжении до мочевого пузыря (рис. 5).

Пациентке выполнено компьютерное 3D-моделирование, по результатам которого выявлены добавочные нижнесегментарные почечные артерии с обеих сторон. Нижнесегментарная почечная артерия слева располагается кзади от ЛМС, справа – кпереди от мочеточника. Опухоль правой почки располагается практически полностью интраренально. Определяются камни в лоханке и нижней чашечке левой почки. Также создавалось впечатление о сужении ЛМС (рис. 6).

При динамической нефросцинтиграфии накопительно-выделительная функция почек сохранена. Перфузия справа – 48%, слева – 52%.

Учитывая большие размеры опухоли и практически полностью интраренальную локализацию образования, выполнение органосохраняющего лечения, в том числе и энуклеации опухолевого узла, технически не представлялось возможным. Наличие конкрементов и дилатация ЧЛС слева создавали угрозу развития постренальной анурии после планируемой нефрэктомии, в связи с чем до оперативного лечения по поводу ОП было показано удаление камней противоположной почки. Однако в послеоперационном периоде существовал высокий риск усиления макрогематурии, обусловленной опухолью правой почки (доказано при цистоскопии), что создавало угрозу развития тампонады мочевого пузыря и анемии у больной, возможно, потребовавшую экстренного оперативного вмешательства и на правой почке у ослабленной после первичной операции больной. Принимая во внимание вышеизложенное, а также повторяющиеся эпизоды макрогематурии, первым этапом решено провести нефрэктомию справа. С целью восстановления оттока мочи из левой почки и предупреждения осложнений в условиях наличия камней единственно остающейся левой почки ВМП слева накануне операции дренированы катетером-стентом. 24.06.2014 выполнена лапароскопическая нефрэктомия справа.

Опухоль светло-коричневого цвета мягкой консистенции на разрезе располагается практически полностью интраренально в синусе (рис. 7).

Гистологическое заключение: умеренно-дифференцированный светлоклеточный почечно-клеточный рак. Через 3 нед пациентке выполнена ЧНЛТ слева. Из доступа через заднюю нижнюю чашечку удалены оба конкремета. Во время операции эндоскопически осмотрена зона ЛМС – выявлен воспалительный отек, признаков рестеноза не обнаружено.

Таким образом, при определении тактики лечения по поводу конкрементов противоположной почки одним из ведущих является временной фактор, не позволяющий оттягивать сроки удаления опухоли, что обусловлено либо клиническими проявлениями, либо стадией опухолевого процесса. В приведенном клиническом наблюдении риск усиления макрогематурии, обусловленной ОП, не позволил в первую очередь провести хирургическое лечение по поводу конкрементов противоположной почки. Также следует помнить, что у пациентов без клинического проявления опухоли, но с высоким риском прогрессирования опухолевого процесса при запланированном в первую очередь хирургическом лечении конкремента удаление последнего должно осуществляться в кратчайшие сроки, так как продолжительные лечебные мероприятия оттягивают сроки операции по поводу рака, что сопряжено с риском прогрессирования опухолевого процесса. Это обстоятельство накладывает отпечаток на действия врача, так как в некоторых случаях кроме клинической эффективности во главу угла ставится необходимость скорейшего обеспечения адекватного пассажа мочи. У 3 (17,6%) больных мы сначала выполнили нефрэктомию с последующей ЧНЛТ по поводу камня противоположной почки.

Еще одному больному выполнена открытая РП с последующей ЧНЛТ, одному – гибкая ретроградная каликолитотрипсия с последующей открытой РП и двоим больным – лапароскопическая РП с последующей ДУВЛ.

Тактика лечения пациентов ОП в сочетании с камнем противоположной почки приведена в таблице.

Обсуждение. Как видно из таблицы, в лечении 17 больных ОП в сочетании с камнем противоположной почки использовано 11 различных комбинаций методов лечения, что свидетельствует о необходимости определения тактики лечения каждого больного индивидуально с учетом всех возможных факторов. Однако при тщательном анализе клинических наблюдений можно проследить основные принципы лечения этой группы больных. Так, у больных ОП в сочетании с камнем противоположной почки основным является стремление к выполнению органосохраняющей операции при технической возможности и нормальном функциональном состоянии почки, пораженной опухолью. В случае отсутствия нарушения пассажа мочи и выраженных клинических проявлений больным камнями почки целесообразно в первую очередь осуществлять оперативное вмешательство по поводу опухоли контралатеральной почки. Однако, по нашему мнению, такая тактика лечения обоснована лишь в отношении пациентов с клиническими проявлениями опухоли в виде макрогематурии или больных, для которых освобождение мочевых путей от конкрементов предполагает длительное время, а промедление оперативного лечения по поводу ОП может ухудшить онкологический прогноз. Такой подход обусловлен несколькими причинами. Во-первых, даже полное отсутствие симптомов нефролитиаза перед операцией по поводу ОП не может гарантировать отсутствие миграции конкрементов с развитием осложнений в послеоперационном периоде, тем более с учетом возросшей функциональной нагрузки на неоперированную почку. Такие пациенты в ближайшем послеоперационном периоде до удаления камня требуют периодического ультразвукового контроля, даже если отсутствуют симптомы миграции конкремента и обструкции ВМП. А учитывая тот факт, что оперативное лечение по поводу второго заболевания выполняется через определенный промежуток времени после повторной госпитализации больного в клинику, осуществлять адекватный контроль за больным в «домашних» условиях не всегда возможно. Во-вторых, даже несмотря на стремление хирурга к сохранению органа, даже если за плечами хирурга большой опыт подобных операций и даже если резекция почки технически предполагается несложной, любая органосохраняющая операция на почке потенциально может закончиться нефрэктомией. Угроза удаления контралатеральной почки и риск развития анурии и других осложнений в оставшейся единственной почке с камнем служат главным аргументом в пользу первоначального вмешательства на почке с камнем, целью которого является удаление конкремента и профилактика осложнений.

Заключение. Таким образом, анализ литературы и наш небольшой опыт позволяют заключить, что в отношении больных ОП в сочетании с МКБ предпочтение следует отдавать органосохраняющим операциям, так как избавление больного от камня не избавляет от МКБ, что чревато возможным образованием камня в оставшейся единственной почке и развитием осложнений. С целью профилактики осложнений, обусловленных камнем почки, в первую очередь рекомендуется удаление конкремента. Первичное проведение хирургического вмешательства по поводу ОП оправдано для больных макрогематурией или в тех случаях, когда освобождение мочевых путей от конкрементов предполагает длительное время, а промедление оперативного лечение по поводу ОП может ухудшить онкологический прогноз. В таком случае хирургическое лечение по поводу ОП почки в большинстве случаев целесообразно проводить на фоне дренирования ВМП с противоположной стороны катетером-стентом.