Причинные факторы и механизмы формирования

Если представить невозможное, обобщив все человеческие страдания, обусловленные сексуальными нарушениями, в единую структуру, то она заняла бы в ранжире человеческих бед одну из ведущих позиций после войн, голода и болезней.

Создание и широкое использование ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5) привело к коренным положительным изменениям возможностей коррекции и терапии эректильных нарушений. Эти достижения побудили к углубленному изучению как структуры эректильной дисфункции (ЭД), так и особенностей применения иФДЭ-5 в зависимости от ее формы. При этом больше внимания было уделено органической форме ЭД как более доступной для объективизации и параметрирования и значительно меньше – психогенной, имеющей психопатологическую основу. Этот диссонанс объясняется также тем обстоятельством, что кураторами органических нарушений эрекции монопольно являются урологи (андрологи), а функциональных – урологи, сексопатологи, психиатры, неврологи. Очевидно, что затруднения во взаимопонимании специалистов негативно влияют на достижение положительных результатов. Стремлением улучшить специализированную помощь этой сложной категории пациентов объясняется изложение нашего подхода к проблеме.

Вопрос о междисциплинарном разграничении функциональных полномочий в области сексопатологии не имеет однозначного решения. Формально органические сексуальные дисфункции являются прерогативой урологов (андрологов), а психогенные – сексопатологов. Однако, строго придерживаясь этой в целом адекватной парадигмы в наших реалиях, мы оставим без медицинской помощи подавляющее большинство пациентов с психогенной ЭД, поскольку развитая сексопатологическая служба отсутствует. Очевидно, что сегодня урологи и андрологи не могут полностью отстраниться от курации данной категории больных, сохраняя при этом полное право направить по своему усмотрению пациента к сексопатологу.

Следует признать, что с учетом широкого диапазона этиологических факторов и патогенетических механизмов ЭД не является самостоятельной нозологической формой. Однако ввиду четкой очерченности, медицинской и социальной значимости этот феномен (фактически – симптом) приобрел самостоятельное клиническое значение.

В глобальном понимании основой психогенной ЭД являются особенности образа жизни мужского населения развитых стран в «век тревоги». Имеют значение и генетически детерминированные предрасполагающие факторы. Эрекции, появившись в онтогенезе раньше других мужских сексуальных проявлений (либидо, эякуляций, оргазма), оказались самыми не защищенными от воздействия различных негативных, главным образом психотравмирующих, факторов.

Ранее полагали, что основной причиной ЭД являются психические нарушения. В настоящее время в связи с усовершенствованием методов диагностики установлено, что примерно в 80% случаев она обусловлена органическими факторами. Соответственно, в общей структуре ЭД, по сводной статистике, на долю психогенной формы приходится около 20%. Важно учитывать, что влияние нарушений корковых процессов отнюдь не ограничивается указанными 20% так называемой чисто психогенной ЭД. Каков бы ни был генез органической ЭД, негативный психический компонент присоединяется во всех без исключения случаях. Его значение в зависимости от психического склада личности может сильно варьироваться, зачастую превосходя первопричину. Таким образом, не существует «чисто» органических форм расстройства эрекции, а только их сочетание с психопатологическим (вторичным) воздействием.

Анализируя механизм психогенной ЭД, следует в первую очередь иметь в виду воздействие корковых реакций как стимулирующего, так и угнетающего свойства на возникновение, поддержание и угасание эрекций. Второе важное обстоятельство – высокая значимость сексуальной составляющей в мужской шкале жизненных ценностей. Любые, даже минимальные, отклонения в этой сфере вызывают у мужчины психопатологические сдвиги, обычно проявляющиеся навязчивой фиксацией, тревогой, страхом, депрессией. У молодых мужчин, обычно не имеющих постоянной половой партнерши, на фоне транзиторных эпизодов ЭД нередко формируется фобический сексуальный невроз (описывается как «невроз ожидания неудачи»). Он поддерживается нарушениями ситуационного характера, связанными с особенностями обстановки и обстоятельств близости, неадекватным поведением женщины, памятью прошлых неудач, боязнью венерических инфекций или нежелательной беременности и т.д. [1–3].

В то же время, возникнув под влиянием различных причин и обстоятельств, ЭД приводит к развитию невротических расстройств, которые превращаются в самостоятельный каузальный фактор, тем более разрушительный, чем слабее тип половой конституции и адаптационные психические резервы пациента. Так, отдельные взаимозависимые звенья патогенеза ЭД замыкаются в единую цепь.

Можно выделить несколько механизмов реализации влияния корковых процессов на возникновение и исчезновение эрекции:

• изменение образования, высвобождения и метаболизма различных нейромедиаторов (норадрен-, допамин-, серотонин-, ГАМК-, окситоцинергических и др.), а также их взаимодействия с рецепторами в структурах коры головного мозга, ретикулярной формации, лимбической системы, паравентрикулярных ядер гипоталамуса и спинальных центров эрекции;
• тормозящее влияние ЦНС на спинальный центр эрекции и его парасимпатическую активность;
• активизация путем нейротрансмиттерных сдвигов в ЦНС симпатического звена вегетативной иннервации, вызывающая пенильную вазоконстрикцию и детумесценцию.

Диагностические аспекты

Очевидно, что психогенная ЭД может быть компонентом клинической картины выраженных расстройств психики. При этом высока вероятность, что обращение по поводу сексуальной дисфункции станет первым визитом к врачу пациента с не установленным ранее психическим заболеванием. Специалиста должно насторожить, помимо прочего, присутствие в структуре сексуального расстройства снижения полового влечения – частого проявления депрессии или зависимости от психоактивных веществ (алкоголь, наркотики) [4]. В то же время пациенты с ЭД на фоне неглубоких нарушений психики, чаще всего тревожного, фобического, депрессивного или ипохондрического невроза, составляют постоянный контингент уролога (андролога). Ему предстоит определить необходимость переадресации больного или дополнительного привлечения к курации психиатра, сексопатолога.

Психогенная ЭД может возникать при неудавшейся попытке первого полового сношения (дебютантная или изначальная) или развиться в любой период половой жизни мужчины, но чаще в молодом и среднем возрасте. Из анамнеза и собеседования нередко выявляются психические травмы в детском и подростковом возрасте, комплекс неполноценности, чрезвычайно строгое воспитание, тревожно-мнительные черты характера, личностные расстройства [1, 2].

Мы выделяем два особенно ответственных события, способных оказать на сексуальную жизнь мужчин огромное влияние: первое половое сношение и первый визит к врачу по поводу возникшей ЭД. Оба обладают огромным психотравмирующим потенциалом, реализуемым в случаях дебютантного фиаско или неадекватного поведения и тактики врача. Известно, что одна из самых сильных отрицательных эмоций мужчин обусловлена сексуальной неудачей. При этом степень переживания зависит от ряда факторов (возраста, интеллекта, информированности, преморбидного психического статуса, отношения к партнерше), достигая в крайних случаях побудительного мотива к суициду, что мы дважды наблюдали в своей практике.

Основная клиническая особенность психогенной ЭД состоит в практически полном отсутствии поддающихся количественной оценке объективных, инструментальных и лабораторных признаков нарушения. Парадоксальность состоит в явном несоответствии между резко акцентируемыми жалобами и нормальными результатами обследования. Эта ситуация является в определенной степени непривычной и затруднительной для врача, курирующего соматические заболевания.

Первая цель обследования состоит в подтверждении самого факта наличия ЭД. Под воздействием мифов, предубеждений и ложной информации мужчины зачастую искаженно оценивают половую потенцию, предъявляя к себе чрезмерные требования. Важно уточнить, что для конкретного пациента было нормой сексуальной активности в возрасте 30–40 лет или до возникновения нарушения при стабильных отношениях с половой партнершей? Это станет отправной точкой и позволит, во-первых, оценить степень произошедших изменений; во-вторых, исключить вероятность ошибочного лечения мужчины, которому его сексуальная потенция кажется нарушенной, а в действительности является вариантом индивидуальной и возрастной нормы. Так, нередко предъявляются жалобы на недостаточность эрекции при повторных половых сношениях в течение суток, т.е. фактически неспособность совершать сексуальные эксцессы. Под этим понимают повторные семяизвержения в течение 12–24 часов, при постоянной практике оказывающие негативное влияние (исключение составляют случаи сильной половой конституции) в связи с наступающим у мужчин после эякуляции и оргазма рефрактерным периодом (временной невозбудимостью). Важно противостоять рекламе эректогенных препаратов, обещающей способность совершать с коротким интервалом повторные половые сношения (хорошо, что нет пропаганды сердечных препаратов, сокращающих время диастолы).

Вторая цель обследования после установления ЭД – определить ее форму, причину (т.е. выявить основное заболевание) и степень тяжести. Дифференциальная диагностика психогенной и органической форм ЭД обычно не представляет значительных трудностей. О функциональном (психогенном) характере ЭД свидетельствуют следующие обстоятельства:

• внезапное, четко зафиксированное начало ЭД, зачастую после первой неудачи;
• чередование периодов ЭД и нормальной половой жизни (кроме случаев дебютантной неадекватности);
• полная эрекция при мастурбации;
• резкий спад достаточно полной эрекции непосредственно перед интроитусом;
• проблемы в сексуальном анамнезе;
• сложности межличностных отношений с партнершей;
• выраженное влияние ситуационных факторов половой близости;
• зависимость от половой партнерши и стиля ее поведения;
• избегание, уклонение от сексуального контакта при выраженном либидо;
• полные спонтанные (обычно утренние) эрекции.

Дифференциально-диагностическое значение спонтанных эрекций требует отдельного комментария. Если выявлено явное несоответствие: ослабление адекватных эрекций и выраженность спонтанных, то это веский довод за психогенный генез ЭД. В случае отсутствия и адекватных, и спонтанных эрекций вывод об органической природе ЭД неправомочен. Следует учитывать, что спонтанные эрекции, инициируемые спинальными центрами, находятся также и под корковым контролем, хотя и более слабым, чем адекватные. Фиксация на них внимания и навязчивые проверки, спровоцированные нарушением адекватных эрекций, тревогой и(или) настойчивыми вопросами врача, способны вызывать угнетение спонтанных эрекций и являться дополнительным психотравмирующим агентом, подтверждающим в сознании пациента серьезность нарушения («вот уже и утренние эрекции пропали»). Нередко жалобы на нарушение адекватных и спонтанных эрекций предъявляются параллельно и расцениваются пациентами как почти равноценные по значению. Итак, исчезновение (ослабление) спонтанных эрекций может быть следствием не только органических, но и психогенных нарушений. В каждом случае это обстоятельство нуждается в правильной трактовке, а разъяснение его сути пациенту должно стать элементом психотерапии.

Существенную помощь в определении формы ЭД и степени ее тяжести оказывают специальные шкалы-опросники (МИЭФ, Шкала МКФ, О. Б. Лоран, А. С. Сегал, 1998 г. и др.). Шкала МКФ дает возможность количественно и с высокой степенью достоверности оценить не только эрекционную, но и другие составляющие копулятивного цикла (нейрогуморальную, психическую, эякуляторную). По нашим данным, ее использование позволяет примерно в 77% случаев дифференцировать чисто психогенную форму ЭД от преимущественно органической.

Сексуальная активность в наиболее частых проявлениях является единственной парной функцией человека. Очевидно, что беседа с женой или с постоянной половой партнершей пациента весьма желательна. Она проясняет женскую оценку ситуации, позволяет уточнить тяжесть ЭД, причем обычно более достоверно, чем в изложении пациентов, склонных нивелировать или преувеличивать выраженность нарушения. Становятся очевиднее отношение пациента к сексуальному расстройству, степень его невротизации, «вклад» женщины в возникновение и фиксацию ЭД, а также характер их межличностных взаимоотношений.

В большинстве случаев данные анамнеза, собеседования и опросников наряду с оценкой психического, неврологического и андрологического статуса позволяют сделать заключение о психогенном или органическом генезе ЭД. Если ситуация не столь очевидна, последовательно выполняются ультразвуковая фармакодопплерография сосудов полового члена (без лекарственной стимуляции и на фоне приема иФДЭ-5), тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов, УЗДГ сосудов полового члена в комбинации с интракавернозными инъекциями (ИКИ) вазоактивных препаратов, исследование ночной пенильной тумесценции (НПТ) и ригидности полового члена. Нечасто возникает необходимость проведения специальных неврологических и дополнительных (инвазивных) тестов. Хотя все эти методы относятся к разряду объективных, результаты обследования пациентов именно с психогенной ЭД могут оказаться искаженными. На них тоже оказывают влияние психопатологические сдвиги, повышение симпатической и снижение парасимпатической активности, вегетососудистая дисфункция [2]. В целом хочется предостеречь от недостаточно обоснованного выполнения инвазивных процедур пациентам с предполагаемой психогенной ЭД.

Терапевтические подходы

Терапия ЭД должна быть максимально этиотропной и патогенетически обоснованной. В зависимости от успеха выявления причин и механизмов развития ЭД симптоматический компонент лечения может иметь дополнительное или основное значение. До появления иФДЭ-5 медицина в случаях ЭД – этого дамоклова меча, занесенного над каждым мужчиной, располагала лишь психотерапией и рядом стимуляторов эрекции растительного происхождения типа иохимбина (природный α2-адреноблокатор).

В настоящее время психогенная ЭД в подавляющем большинстве случаев излечима в отличие от преимущественного числа органических форм, хорошо поддающихся лишь коррекции. К основным способам воздействия относятся психотерапия и иФДЭ-5.

Об огромном значении первого визита к врачу пациента с ЭД уже говорилось. Нередко им определяется дальнейшая сексуальная жизнь мужчины.

К этому моменту ему предстоит преодолеть несколько психологических барьеров: признать наличие проблемы, принять решение обратиться к врачу («идти за приговором»), выбрать специалиста, превозмочь уязвимость самолюбия этой консультацией. Переступая порог кабинета, он несет груз объяснений с женой (половой партнершей), «советов» друзей, зачастую безуспешного лечения «причины» ЭД – несуществующего хронического простатита, что усиливает скептическое отношение к возможности излечения. Именно ложной стыдливостью объясняется нередкая подмена в начале беседы основной жалобы второстепенными и надуманными.

Консультация пациента с психогенной ЭД включает элементы психотерапии. Она предполагает доброжелательный стиль беседы, но не скатывающийся к проявлению сочувствия или панибратства; формулировку задаваемых вопросов, имеющую положительный, а не негативный подтекст («У Вас ведь из-за этого не ухудшились отношения с женой, она ведет себя деликатно?» вместо: «Жена, наверное, высказывает свои претензии, отношения напряженные?» и т.п.).

Важный этап – интерпретация пациенту результатов обследования. Если они благополучные, на этом делается особый акцент. Полагаем, что при обнаружении изменений, не способных быть причиной ЭД и не требующих неотложных терапевтических действий (варикоцеле I–II степеней, хронический абактериальный простатит в фазе ремиссии или латентного воспаления, минимально выраженные проявления гипогонадизма и пр.), о них на данном этапе целесообразно умолчать, зафиксировав в медицинской документации. При этом на чашах весов оказываются риск потери авторитета врачом в случае выявления этих нарушений другим специалистом и усугубление ЭД в результате создания органической основы в представлениях пациента о ее причинах. Очевидно, что после нормализации сексуальной функции вопрос о выявленных изменениях должен быть решен, но уже при благоприятных обстоятельствах.

Основной элемент психотерапии состоит в убедительном разъяснении пациенту сути его расстройства, зависимости эрекции от психического настроя, а также угнетающего влияния тревоги, страха, ожидания неудачи. Аргументами служат позитивные сведения сексуального анамнеза (см. перечень обстоятельств, характерных для психогенной ЭД) и положительные результаты обследования. Высказывается надежда на полное восстановление эрекции.

Перед беседой с женой или постоянной половой партнершей, которая обычно весьма результативна, пациент предупреждается о том, что все сказанное будет служить его интересам и улучшению их взаимоотношений. Женщине также разъясняются причины несостоятельности мужа, даются рекомендации по стилю поведения с учетом его претензий и пожеланий. Оптимальный вариант состоит в вовлечении половой партнерши в лечебный процесс [1, 4].

Очевидна важность устранения всех психотравмирующих обстоятельств. В ряде случаев могут быть использованы отдельные психотерапевтические методики, в частности «мнимый запрет». Пациенту дается инструкция информировать партнершу о запрете половых сношений на две недели в связи с «проведенной манипуляцией» (например, уретроскопией), но другие формы сексуального взаимодействия с ней разрешены. В отсутствие тревоги потерпеть очередную неудачу во время взаимных ласк партнеры ощущают полноценную эрекцию и в определенный момент успешно нарушают «запрет». Это обычно служит переломным моментом всей ситуации [1, 4]. В некоторых случаях допустимо рекомендовать прием малых доз алкогольных напитков перед половым актом, учитывая его известное, дозозависимое влияние на ЦНС. Впрочем, это советовал еще Омар Хайям (1048–1123): «Дай вина! Здесь не место пустым словесам. Поцелуи любимой – мой хлеб и бальзам».

Применение иФДЭ-5 в лечении психогенной ЭД имеет первостепенное значение и неразрывно связано с психотерапией [5, 6]. Однако если последняя эффективна и как самостоятельный вариант лечения, то иФДЭ-5 всегда подкрепляются психологическим воздействием.

Использование иФДЭ-5 при психогенной ЭД отличается рядом особенностей:

• возникает вопрос: как логически объяснить мужчине целесообразность приема стимуляторов эрекции, если указано на отсутствие органических нарушений? Предстоит разъяснить способность препаратов противодействовать психическому угнетению эрекции, а также внушить, что, приняв иФДЭ-5, он снимает с себя ответственность за качество эрекции: теперь ее несут фирмы – производители этих самых современных, эффективных и безопасных лекарственных средств;
• эпизодический прием препаратов, т.е. в режиме «по требованию»; курсовое использование нецелесообразно;
• рациональность назначения малых (минимально эффективных) доз иФДЭ-5. Подтверждением служит появление этих лекарственных средств в уменьшенных дозах (варденафил 5 мг, тадалафил 5 мг, силденафил 25 мг и др.). В некоторых случаях на фоне эмоционального стресса прием максимальных доз может вызывать обратный эффект и усиление побочных явлений;
• постепенное уменьшение дозы до минимальной, играющей роль психологической поддержки. Пациенту объясняют, что после полной отмены препарата он может воспользоваться им при необходимости (фактор наличия «запасного парашюта»).

При соблюдении всех перечисленных принципов эффект приема иФДЭ-5 не ограничивается обеспечением успеха конкретного сексуального эпизода, а обладает именно лечебным потенциалом. Он включает следующие аспекты:

• активизацию копулятивной функции и предотвращение негативных последствий детренированности половой системы. Общая закономерность, состоящая в том, что адекватная для физиологической системы нагрузка обладает не деструктивным, а укрепляющим эффектом (труды И. П. Павлова, И. М. Сеченова, Н. Е. Введенского, П. К. Анохина), может быть полностью экстраполирована на половую систему. Психогенная ЭД влечет снижение сексуальной активности, что становится дополнительным фактором, ухудшающим копулятивную функцию. Реализация депрессии происходит на всех уровнях этой сложно организованной системы, в том числе эффекторном. Редкие и непродолжительные эрекции определяют гипоксию кавернозной ткани с постепенным замещением ее гладкомышечных и эластических элементов фиброзными структурами. Дополнительные возможности иФДЭ-5 открывает способ лечения и профилактики ЭД «Модулируемая оксигенация кавернозной ткани – МЭОКТ» (Д. Ю. Пушкарь, А. С. Сегал, 2004);
• устраняются элементы тревоги, напряжения и страха, сопровождающие ожидание сексуального контакта. Возвращение уверенности в нормальном совершении полового акта дает возможность мужчине сосредоточиться на своих ощущениях, воспринимать эмоциональные реакции женщины и получать от близости максимальное удовлетворение;
• регресс сексуальной дисфункции во многом способствует нормализации общего психического состояния мужчины;
• восстановление копулятивной функции влечет улучшение межличностных отношений партнеров;
• повышение самооценки и улучшение настроения способствуют укреплению социального статуса мужчины.

В заключение отметим, что рациональное использование психотерапевтических воздействий и иФДЭ-5 позволяет в подавляющем большинстве случаев ЭД психогенного генеза полностью и стойко восстановить сексуальную потенцию пациента.