К факторам риска развития рака предстательной железы (РПЖ) относят возраст, генетическую предрасположенность, факторы окружающей среды. Ранняя диагностика РПЖ дает возможность проводить радикальное лечение на ранних стадиях развития заболевания: радикальную простатэктомию (РПЭ), дистанционную лучевую терапию, брахитерапию, различные аблятивные технологии (криоаблация, HIFU-терапия, фотодинамическая терапия, лазерная аблация и др.) [1].

Ежегодно появляются новые маркеры РПЖ. Данный факт обусловлен развитием нанотехнологий, науки, молекулярной биологии и генетики. Активно изучаются РСА3 (специфический антиген рака простаты 3), -2ПроПСА (незрелая форма ПСА, или предшественник), TMPRESS2:ERG (химерный белок, образующийся при хромосомной мутации со слиянием генов TMPRESS2 и ERG) uPA/uPAR (рецепторы активатора плазминогена урокиназы), PSCA (антиген простатических стволовых клеток), PSP 94 (секретируемый белок предстательной железы 94), ECPA и ECPA-2 (ранние антигены рака простаты), GSTP1 (глутатион-S-трансфераза Р1). Наиболее перспективными и изученными биомаркерами РПЖ являются -2ПроПСА, определяемый в сыворотке крови, и РСА3, уровень которого исследуется в моче [2, 3]. Однако, несмотря на обилие новых маркеров, основным методом диагностики РПЖ остается биопсия простаты.

Простатспецифический антиген

На сегодняшний день простатспецифический антиген (ПСА) является наиболее широко используемым маркером диагностики рака предстательной железы (РПЖ). Начиная с 1987 г. ПСА широко используется в диагностике РПЖ, помогает в установлении стадии процесса, оценке эффективности лечения.

Простатспецифический антиген существует в нескольких изоформах, каждая из которых также имеет диагностическую ценность. В основном ПСА присутствует в крови в связанном виде (связанный ПСА). Около 5–35% от общего ПСА не связано с белками – свободный ПСА [4]. Доказано, что соотношение свободного ПСА/общему ПСА может снижаться у больных РПЖ, а определение процента свободного ПСА может повысить специфичность общего ПСА и избежать так называемых ненужных биопсий ПЖ [5].

Генетический биомаркер рака простаты РСА3

Ген PCA3 сверхэкспрессируется в тканях злокачественных опухолей ПЖ, а РНК-продукт этого гена может присутствовать в моче и эякуляте. В связи с этим количественный анализ РНК РСА3 в этих биологических жидкостях может быть использован для неинвазивной диагностики РПЖ [2, 6]. РСА3 показал способность быть независимым предиктором РПЖ, использование которого возможно в комплексе с другими факторами риска РПЖ (возраст, уровень общего ПСА, данные ПРИ, объем просты и т.д.) [7].

Индекс здоровья простаты (PHI) и -2ПроПСА

ПроПСА является естественным предшественником активного ПСА и быстро расщепляется с образованием активного ПСА в нормальных физиологических условиях. ПроПСА представляет собой белок, состоящий из аминокислот различной длины, которые могут существовать в сыворотке, в том числе и -2ПроПСА, стабильно устойчивой к активации созревания ПСА [8]. Наибольший интерес для онкоурологии представляет -2ПроПСА, так как данная форма ПроПСА является наиболее устойчивой в сыворотке крови.

Индекс здоровья простаты (PHI) – предиктор наличия РПЖ, представляет собой комбинацию значений трех тестов – общего ПСА, свободного ПСА и -2ПроПСА.

Биопсия предстательной железы

В настоящее время ни одна из предложенных методик визуализации РПЖ не обладает чувствительностью, специфичностью, положительной и отрицательной прогностической ценностью, достаточной, чтобы стать альтернативой биопсии ПЖ. Биопсия ПЖ является основным методом диагностики РПЖ, позволяющим начать своевременное адекватное лечение. «Золотым» стандартом диагностики РПЖ при повторной биопсии является сатурационная биопсия (трансректальным или трансперинеальным доступами).

В настоящее время сатурационная биопсия ПЖ показана пациентам [9]:

• с отрицательными результатами биопсий в анамнезе, но стойким подозрением на РПЖ;
• с выявленными в первичной биопсии атипической мелкоацинарной пролиферации (ASAP) и простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) высокой степени;
• выбравшим тактику активного наблюдения до принятия окончательного решения о лечении;
• кандидатам на фокальную терапию.

Гистоморфологическое исследование

Наиболее часто РПЖ представлен ацинарной аденокарциномой. Степень дифференцировки ацинарной аденокарциномы ПЖ определяется согласно шкале Глисона. Классификация аденокарциномы ПЖ по системе градации Глисона основывается на разнице в архитектонике железистых структур опухоли. Выделяют пять степеней градаций (от 1 до 5), однако в настоящее время балл 1 не используется в диагностике РПЖ. Для оценки опухоли в биопсийном материале используют преимущественно баллы от 3 до 5. Для того чтобы подсчитать показатель Глисона, необходимо суммировать две наиболее высокие градации с указанием их процентного соотношения. Согласно классификации ВОЗ (2016), балл 4 включает решетчатые железы, сливающие железы, плохо сформированные железы, железы с гломеруляциями. В рекомендациях 2016 г. требуется указывать процент балла 4 при сумме баллов 7 как в патологических ответах биопсии ПЖ, так и в патологических заключениях после РПЭ. Указание процента балла 4 может иметь решающее значение при планировании дальнейшей тактики лечения. Так, например, некоторым пациентам с суммой баллов 3+4=7 при низком проценте балла 4 может быть предложено активное наблюдение. Кроме того, в тех же рекомендациях ВОЗ предложено использовать группы прогноза согласно степени дифференцировки по шкале Глисона. Данная инициатива была предложена консенсусом уропатологов и клиницистов на Конгрессе Международного общества уропатологов в 2014 г. Новый взгляд на использование шкалы Глисона подразумевает создание прогностической балльной шкалы от 1 до 5 на основании суммы баллов градации Глисона и прогноза для пациента, т.е. предложены так называемые прогностические группы [10].

Группа 1: сумма баллов, согласно градации Глисона 3+3=6.

Группа 2: сумма баллов, согласно градации Глисона 3+4=7

Группа 3: сумма баллов, согласно градации Глисона 4+3=7.

Группа 4: сумма баллов, согласно градации Глисона 4+4=8, 3+5=8, 5+3=8.

Группа 5: сумма баллов, согласно градации Глисона 9–10.

Есть несколько оснований для создания таких групп: сумма баллов 2 и 5 в биопсии простаты не используется или используется крайне редко. Группа 1 обозначает для клинициста и пациента, что сумма баллов 6 минимально возможна из 5 групп, а не указывает на некую среднюю сумму баллов от 1 до 10. Данное положение информирует все заинтересованные стороны о том, что аденокарцинома ПЖ в группе 1 имеет благоприятный прогноз. Таким образом, пациенты из группы 1 с учетом клинических данных – уровень ПСА сыворотки крови, клиническая стадия заболевания, количество опухоли в ткани всех биоптатов ткани ПЖ – могут быть кандидатами на активное наблюдение. Прогностическая значимость пяти групп была подтверждена в крупном исследовании с участием множества институтов; кроме того, есть данные, свидетельствующие о геномных корреляциях в поддержку формирования данной групповой оценки прогноза заболевания [11, 12]. В связи с этим ВОЗ рекомендует использовать прогностический балл в патологоанатомическом ответе наряду с общепринятой градацией по шкале Глисона с учетом ее изменений в 2014 г. [13, 14].

На протяжении долгих лет стандартным диагностическим подходом при ведении пациентов с подозрением на РПЖ остается трансректальная биопсия предстательной железы. Несмотря на существующее многообразие новых неинвазивных методов ранней диагностики РПЖ, определение общего ПСА с % свободного ПСА, ПРИ, ТРУЗИ с последующей трансректальной биопсией ПЖ остаются основными методами в практике уролога. Наиболее перспективными биомаркерами являются РСА3, -2ПроПСА и индекс PHI. Применение РСА3 и индекса PHI в повседневной практике может существенно облегчить диагностику РПЖ и уменьшить количество «ненужных» биопсий простаты.

Работа выполнена при поддержке РНФ, соглашение № 14-15-01120