Введение. Эректильная дисфункция (ЭД) и недержание мочи (НМ) после радикальной простатэктомии (РПЭ) считаются серьезной социальной проблемой и оказывают выраженное влияние на психоэмоциональный статус пациента, снижая качество жизни и удовлетворенность результатами лечения [1]. Этиология ЭД и НМ после РПЭ многогранна. Выделяют три группы факторов, влияющих на восстановление эректильной функции (ЭФ) и раннего удержания мочи (УМ) после РПЭ: пред-, интра- и послеоперационные [2–4]. По данным многих авторов, восстановление ЭФ и УМ определяется степенью сохранности сосудисто-нервных пучков (СНП) [5, 6], что зависит от многих факторов, в том числе от анатомических особенностей пациента, а также от профессиональных навыков хирурга. На сегодняшний день продолжается поиск прецизионного способа выделения СНП с наименьшей травматизацией нервных волокон и сосудов. Новым направлением стало использование силы водной струи для диссекции тканей по ходу анатомических структур.

Цель исследования: оценить эффективность водоструйной диссекции (ВД) СНП при нервосберегающей позадилонной радикальной простатэктомии (НС-ПРПЭ) и нервосберегающей лапароскопической радикальной простатэктомии (НС-ЛРПЭ) в отношении восстановления ЭФ и УМ в раннем послеоперационном периоде.

Материалы и методы. В исследование включены 116 пациентов с сохранной сексуальной активностью и способностью к половому акту, подвергшихся НС-ПРПЭ (n=64) и НС-ЛРПЭ (n=52). Лечение проводилось с сентября 2014 по сентябрь 2015 г. Все операции выполнялись одним хирургом с опытом более 350 ПРПЭ и 150 ЛРПЭ. В анализ включены пациенты с низким и умеренным онкологическим риском по D'Amico, которым была выполнена операция с двусторонним сохранением СНП, односторонней или двусторонней частичной резекцией СНП или односторонней полной резекцией СНП.

В первой группе пациентов диссекция СНП проводилась по стандартной методике, описанной Eastham и соавт. [7], с рассечением поверхностного листка латеральной тазовой фасции (levator fascia). Во второй группе для выделения СНП использовали водоструйный диссектор ERBE JET2 («ERBE Elektromedizin», Германия). При этом поверхностный листок латеральной тазовой фасции отсепаровывается тончайшей ламинарной водной струей со спирально закрученной поверхностью по ходу СНП (рис. 1), что приводит к образованию пространства расширения, поступающая в это пространство жидкая среда раздвигает ткани, т.е. рассекает ее по ходу анатомических структур, что позволяет селективно выделять мельчайшие нервные окончания и сосуды и проводить лигирование последних металлическими клипсами без использования электрокоагуляции (рис. 2). Режущая среда (стерильный физиологический раствор) подается под давлением до 150 бар (15 МПа) через сопло диаметром 120 мкм, вмонтированное в рабочую рукоятку (аппликатор).

Одной из основных задач нашей работы было изучить темпы восстановления функции УМ после НС-ПРПЭ и НС-ЛРПЭ в зависимости от метода диссекции СНП. С целью оценки выраженности НМ после хирургического лечения использовали 24-часовой pad test. Оценку проводили через 1, 6 и 12 мес после операции. В оценке функционального результата оперативного вмешательства большое значение имеют темпы реабилитации сексуальной функции, сроки и полнота ее восстановления. При оценке ЭФ «субъективным» критерием являлся опросник IIEF-5. Кроме того, учитывали время, необходимое для достижения успешного полового контакта при приеме ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ИФДЭ-5) и без приема лекарственных средств. Успешный половой акт определялся как наличие жесткой эрекции, достаточной для проникновения, и длительное поддержание эрекции на протяжении всего полового акта. Оценку проводили до операции, через 8 нед и 6 мес после операции.

Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения PASW Statistics 18.0 (SPSS®)

Результаты. В исследование включены 116 пациентов, разделенных на две группы: первая группа пациентов, которым выполнена РПЭ со стандартной нервосберегающей техникой (34 ПРПЭ, 30 ЛРПЭ), во второй группе пациентов при сохранении СНП использовалась ВД (30 ПРПЭ, 22 ЛРПЭ). Между двумя группами не было выявлено статистических различий в возрасте пациентов (р=0,93), распределении в зависимости от клинической стадии сТ (р=0,34), степени дифференцировки по шкале Глисона (р=0,09), патологической стадии рT (р=0,28) и степени дифференцировки по шкале Глисона в послеоперационном материале (р=0,87). Однако при выполнении ВД СНП отмечалось статистически значимое уменьшение объема интраоперационной кровопотери: при ПРПЭ – с 540 до 410 мл, при ЛРПЭ – с 380 до 270 мл (р<0,01).

Согласно опроснику IIEF-5, у 32 % пациентов наблюдалась нормальная ЭФ (score 22 to 25), в то время как у 28% имелась ЭД легкой степени (score 17 to 21). Статистически значимого различия в оценке качества ЭФ по опроснику IIEF-5 между группами перед операцией не было выявлено (р=0,83, см. таблицу). Операция с двусторонним сохранением СНП была выполнена 41% пациентов, с односторонней частичной резекцией СНП – 20%, остальным – полная одно- или двусторонняя частичная резекция СНП.

Как видно на рис. 3, в группе пациентов, у которых СНП были сохранены в условиях использования ВД, оценка по шкале IIEF-5 через 8 нед была значительно (на 2,8 балла) лучше (р=0,02). По прошествии 6 мес этот показатель увеличился и разница составила 3,5 балла (p=0,01). Средняя оценка по шкале IIEF-5 в группе пациентов, которым выполнялась ВД, через 6 мес составила 17 баллов, т.е. только на 3,6 балла ниже оценки на предоперационном этапе.

В группе пациентов, которым выполнена односторонняя частичная резекция СНП, также продемонстрировано преимущество использования ВД на сроке 8 нед (р=0,03). Это различие оставалось статистически значимым и через 6 мес наблюдения (р=0,002). В группе пациентов, которым была выполнена односторонняя полная или двусторонняя частичная резекция СНП, не было выявлено статистически значимых различий в зависимости от использованного метода диссекции на сроках 8 нед и 6 мес (р>0,05).

Для достижения успешного полового контакта мужчинам после РПЭ с двусторонним нервосбережением по стандартной методике и с использованием ВД понадобилось 6 и 3 мес соответственно (при этом они либо использовали, либо не использовали ИФДЭ-5). Для достижения успешного полового акта без дополнительной фармакотерапии в группе пациентов, которым выполнялась стандартная диссекция СНП, требовалось в среднем 37,5 мес, в группе пациентов, которые использовали ВД, – 7 мес (р=0,004).

Мужчинам, которым выполнена односторонняя частичная резекция СНП методом ВД, для достижения успешного полового акта вне зависимости от приема ИФДЭ-5 требовалось в среднем 6 мес. Пациенты, перенесшие стандартную диссекцию СНП, по прошествии 6 мес не смогли провести успешный половой акт (p=0,01). Мужчины, которым была выполнена ВД, достигали успешного полового акта без дополнительных лекарственных средств в среднем через 18 мес; пациенты, которым была выполнена стандартная диссекция, к этому сроку так и не имели возможности совершить успешный половой акт (р=0,06).

При оценке УМ обращает на себя внимание тот факт, что уже через 1 мес после удаления уретрального катетера в группе пациентов, перенесших НС-РПЭ+ВД, 67% пациентов (63% при НС-ПРПЭ+ВД, 73% при НС-ЛРПЭ+ВД) полностью удерживали мочу, в то время как при стандартной НС-РПЭ полное УМ отмечено у 59% пациентов (по 30% при НС-ПРПЭ и НС-ЛРПЭ). Стрессовое НМ легкой степени, что допускает использование 1–2 прокладок в сутки, в группе пациентов, перенесших НС-РПЭ+ВД, отмечено у 27% оперированных (30% при НС-ПРПЭ+ВД, 23% при НС-ЛРПЭ+ВД), в то время как при стандартной НС-РПЭ стрессовое НМ легкой степени имело место у 30% пациентов. Небольшая часть пациентов (6% при НС-РПЭ+ВД, 11% при НС-РПЭ) имела стрессовое НМ средней степени, что предусматривает использование 3 прокладок в сутки. Спустя 1 мес после операции ни у одного из прооперированных не отмечено НМ тяжелой степени.

Через 3 мес после удаления уретрального катетера в группе пациентов после НС-РПЭ+ВД подавляющее большинство (95%) полностью удерживало мочу. При стандартной НС-РПЭ данный показатель составил 87%. Стрессовое НМ легкой степени отмечено у 5% больных после НС-РПЭ+ВД и у 13% – после НС-РПЭ. Обращает на себя внимание тот факт, что уже через 3 мес наблюдения в обеих группах не отмечено НМ не только тяжелой, но и средней степени тяжести.

Через 6 мес после удаления уретрального катетера оценка УМ в обеих группах не выявила статистически значимых различий. В обеих группах 97% пациентов полностью удерживали мочу. Частота стрессового НМ легкой степени достигла своего плато и составила 3% в обеих группах.

Обсуждение. Водоструйная хирургия – это метод анатомического рассечения тканей с помощью тончайшей водяной струи, который позволяет разделять слои различной эластичности и прочности. При этом отдельные клетки бережно выделяются из тканевой структуры за счет кинетической энергии водяной струи.

Важнейшее преимущество водоструйной хирургии – отсутствие термического воздействия на окружающие ткани по сравнению с ультразвуковым или электрохирургическим диссектором, что позволяет проводить нерво- и сосудосберегающие операции. Ввиду отсутствия рассеивания струи воды, учитывая особенности клеточного строения разных биологических структур (внутренние органы, соединительные ткани, сосуды и нервы), водоструйный скальпель дает возможность проводить щадящую прецизионную анатомическую диссекцию тканей в их пограничной зоне с получением ровных краев (рис. 4). Данное утверждение нашло подтверждение в результатах исследования ряда авторов, которые провели гистологическое исследование краев раны после использования электрохирургического воздействия, лазерного волокна и водоструйного аппликатора (рис. 5) [8]. Водоструйная хирургия, успешно применяемая в течение ряда лет в качестве нового метода анатомического рассечения тканей, основана на возможности дозировки давления водной струи на поверхность раны, что позволяет снижать количество интраоперационных осложнений (повреждения анатомических структур и перфорации соседних органов).

Водоструйный скальпель «переводит» струю воды в мелкодисперсное состояние и подает ее под большим давлением к операционному полю (линии разреза). Благодаря этому паренхима органов (печень, почки, некоторые виды мягких тканей) «растворяется», превращается в водный субстрат и отсасывается из операционного поля, а более плотные трубчатые структуры (нервы и сосуды) остаются неповрежденными и впоследствии могут быть мобилизованы или пересечены (рис. 6). Использование водоструйного скальпеля уменьшает травматизацию тканей, значительно снижая риск кровотечения, и позволяет в значительной степени снижать операционные осложнения [9].

Преимущества водоструйной хирургии, начиная от возможности селективного воздействия на тканевые структуры и заканчивая минимизацией кровотечений, открывают новые пути применения данного метода почти во всех областях медицины.

Методика сохранения СНП при РПЭ хорошо описана многими авторами. Она сложна в техническом исполнении и должна выполняться опытным хирургом. Важное значение при этом имеет ограничение использования электрокоагуляции для предотвращения термического повреждения, минимизация тракции предстательной железы с целью предотвращения механического повреждения и травматизации капсулы простаты [10]. В литературе представлены единичные исследования оценки эффективности ВД при НС-РПЭ. Данная методика применима при всех видах доступов (позадилонный, промежностный, лапароскопический и робот-ассистированный).

В исследовании K. Guru и соавт. [11] описана методика ВД СНП у небольшой когорты пациентов в ходе робот-ассистированной НС-РПЭ, однако в исследовании не представлены результаты оценки эффективности метода в отношении восстановления ЭФ и УМ. P. Gargollo и соавт. [9] впервые описали возможности использования методики при НС-ЛРПЭ, обозначили преимущества использования ВД в ходе НС-ЛРПЭ, такие как лучшая визуализация анатомических структур и низкая степень повреждения сосудов и нервов СНП. В данном исследовании также не проводилась оценка качества ЭФ и УМ.

M. Patel и соавт. [12] провели первое клиническое исследование, в котором оценили качество восстановления ЭФ у пациентов после НС-ПРПЭ+ВД. Ста семнадцати пациентам была выполнена стандартная НС-ПРПЭ, 136 – НС-ПРПЭ+ВД. Качество ЭФ до операции оценивали по шкале МИЭФ-5. В условиях двустороннего сохранения СНП с помощью ВД пациенты достигали успешного полового акта вне зависимости от приема лекарств в среднем через 3 мес, тогда как пациенты, которым была выполнена стандартная диссекция, смогли совершить успешный половой акт в среднем только через 30 мес. Значительное улучшение ЭФ наблюдалось также у мужчин, перенесших одностороннюю резекцию СНП. В исследовании отмечено снижение объема интраоперационной кровопотери с 600 до 450 мл.

Наша работа является первым клиническим исследованием, в котором описаны возможности применения ВД при НС-ПРПЭ и НС-ЛРПЭ, а также проведена оценка качества восстановления ЭФ и УМ при использовании данной техники.

Для достижения успешного полового контакта мужчинам после РПЭ с двусторонним нервосбережением с использованием ВД понадобилось 3 мес (вне зависимости от приема ИФДЭ-5). Для достижения успешного полового акта группе пациентов, которым выполнялась стандартная диссекция СНП, требовалось больше времени. При односторонней резекции СНП с применением ВД также получены значительно лучшие результаты восстановления ЭФ. Среди пациентов, которым была выполнена односторонняя полная или двусторонняя частичная резекция СНП, не было выявлено никаких различий. Причина данного обстоятельства, возможно, обусловлена более обширной травматизацией и резекцией половых нервов вне зависимости от использования ВД.

В нашей работе при оценке качества восстановления УМ мы придерживались критерия Herschorn, разработанного для Internation Continence Society в 2009 г., в котором понятие «полное удержание мочи» определяется как отсутствие подтекания мочи в покое или при физической нагрузке с возможностью использования одной прокладки в сутки в качестве «страховочной». Легкая степень стрессового недержания предусматривает использование 1–2 прокладок в сутки, средняя степень НМ – 3 прокладок в сутки, тяжелая степень – использование более 3 прокладок в сутки [13].

При анализе полученных результатов по итогам первого месяца наблюдения после удаления уретрального катетера обращает на себя внимание тот факт, что в группе пациентов после НС-РПЭ+ВД 67% пациентов полностью удерживали мочу. В то время как при стандартной НС-РПЭ СНП основную массу (41%) составили больные стрессовым НМ легкой степени. По результатам наблюдения к окончанию первого месяца ни у одного из прооперированных тяжелой степени НМ отмечено не было.

Через 3 мес наблюдения в группе пациентов после НС-ЛРПЭ+ВД только у 1 пациента отмечена легкая степень стрессового НМ. При этом следует отметить, что в группе НС-РПЭ+ВД подавляющее большинство (95%) полностью удерживали мочу. В то время как в группе пациентов после стандартной НС-РПЭ 13% пациентов отмечали легкую степень НМ. Обращает на себя внимание тот факт, что уже через 3 мес наблюдения в обеих группах не отмечено стрессового НМ не только тяжелой, но и средней степени тяжести.

К 6-му месяцу наблюдения показатели частоты контингенции в обеих группах достигли своего плато и составили 97% в обеих группах. У всех 3% пациентов было выявлено стрессовое НМ только легкой степени, что допускало использование 1–2 прокладок в сутки.

Использование ВД положительно влияет на скорость восстановления функции УМ. Исходя из того что при сравнении результатов в обеих группах на 6-м месяце наблюдения статистически значимых различий не получено (р>0,05), можно сделать вывод, согласно которому основные функциональные результаты в отношении восстановления функции УМ можно наблюдать и оценить через 6 мес, в дальнейшем сравнительные показатели существенно не изменяются.

Кроме того, нами показано, что применение ВД при НС-РПЭ позволяет снижать объем интраоперационной кровопотери (см. таблицу). По мнению хирурга, снижение объема кровопотери облегчало диссекцию СНП.

Учитывая тот факт, что диссекция СНП при ВД выполняется вблизи капсулы предстательной железы, можно предположить увеличение частоты выявления положительного хирургического края. Тем не менее в нашей работе статус положительного хирургического края оставался эквивалентным в группах как стандартной НС-РПЭ, так и НС-РПЭ+ВД.

Заключение. С внедрением в клиническую практику метода водоструйной диссекции СНП появилась возможность значительно улучшить качество жизни пациентов после проведенной операции за счет раннего восстановления УМ и ЭФ. При использовании ВД также отмечается уменьшение объема интраоперационной кровопотери, что может благоприятно сказываться на сохранении нервных волокон во время диссекции.