Симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП) являются одной из наиболее частых причин обращения мужчин к урологу. В большинстве случаев при обследовании таких пациентов и наличии увеличенной простаты врачи устанавливают диагноз «доброкачественная гиперплазия предстательной железы» (ДГПЖ). У многих мужчин ДГПЖ сочетается с эректильной дисфункцией (ЭД), гиперактивным мочевым пузырем (ГАМП) и хроническим простатитом.

Согласно Руководству Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) 2017 г., помимо рекомендаций, касающихся изменений образа жизни, препаратом первой линии для лечения умеренно и значительно выраженных СНМП, обусловленных ДГПЖ, являются ɑ-адреноблокаторы [1]. Ингибиторы 5ɑ-редуктазы показаны больным с симптомами такой же выраженности и объемом предстательной железы >40 см3, причем известно, что лечение дутастеридом, в отличие от финастерида, снижает выраженность симптомов по шкале IPSS и риск острой задержки мочи (ОЗМ), а также приводит к уменьшению объема предстательной железы и увеличению максимальной скорости мочеиспускания и у мужчин с объемом предстательной железы от 30 до 40 см3 [2].

В упомянутых выше «Гайдлайнс» существуют дополнительные рекомендации о назначении при СНМП антагонистов мускариновых рецепторов, ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5, тадалафила), а также β3-агонистов.

Комбинированная терапия ɑ-адреноблокатором и ингибитором 5ɑ-редуктазы показана пациентам с умеренными и значительно выраженными СНМП и повышенным риском прогрессирования ДГПЖ. Сочетание ɑ-адреноблокатора и антагониста мускариновых рецепторов считается оправданным, если монотерапия любым из указанных препаратов не привела к достаточному снижению выраженности т.н. симптомов накопления.

Известно также, что в повседневной клинической практике многими врачами используются комбинации ɑ-адреноблокатор+иФДЭ-5 или ингибитор 5ɑ-редуктазы+иФДЭ-5, однако руководство ЕАУ в настоящее время не приводит уровней доказательности/степени рекомендации для таких сочетаний препаратов.

Можно ли утверждать, что в 2017 г. урологи в полной мере удовлетворены тем перечнем препаратов, который есть в их «арсенале» для консервативного лечения СНМП/ДГПЖ? На мой взгляд – нет, и объективных причин для этого несколько.

Во-первых, эффективность консервативной терапии ДГПЖ значительно уступает оперативному лечению. Разница между операцией и приемом препаратов существует при многих заболеваниях, однако различия в эффекте медикаментозного лечения СНМП и, например, трансуретральной резекции простаты (ТУРП), выражена в значительно большей степени, чем при сравнении «лекарство–операция» при ряде других нозологий.

Во-вторых, за последние годы по большому счету не появилось новых препаратов (классов препаратов) для лечения СНМП/ДГПЖ (β3-агонисты «не в счет»).

В-третьих, к урологам обращаются все больше пациентов, имеющих ряд сопутствующих заболеваний и принимающих ≥3 лекарств, назначенных ранее врачами других специальностей, когда дополнительное назначение одного, двух или более урологических препаратов в значительном числе случаев существенно снижает комплаентность (когда больные не соблюдают предписанный режим приема лекарств).

Одним из возможных путей решения описанной проблемы является использование комбинированных препаратов, содержащих в одной лекарственной форме (таблетке или капсуле) >1 активного вещества. В настоящее время для лечения СНМП/ДГПЖ урологами используются такие комбинированные препараты, как Везомни (солифенацин+тамсулозин) и Дуодарт (дутастерид+тамсулозин). При этом сочетание антагонист мускариновых рецепторов+ɑ-адреноблокатор имеет сравнительно узкие показания к применению, в то время как показания к назначению комбинации ингибитор 5ɑ-редуктазы+ɑ-адреноблокатор значительно шире. Примечателен и факт синергизма действия дутастерида и тамсулозина, продемонстрированный в одном из исследований: при совместном применении препараты улучшали субъективную (IPSS) и объективную (максимальную скорость мочеиспускания) симптоматику в большей степени, чем каждый из них в отдельности [3].

Следует отметить также, что многим врачам представляется труднообъяснимым, почему для лечения СНМН/ДГПЖ±ЭД до сих пор не существует иных комбинированных форм (ɑ-адреноблокатор+ иФДЭ-5 или ɑ-адреноблокатор+ингибитор 5ɑ-редуктазы+иФДЭ-5 и пр.), однако данный вопрос остается предметом отдельного обсуждения.

Что нового стало известно в течение последнего года о наиболее изученной комбинации (дутастерид+тамсулозин) и ряде других аспектов консервативной терапии ДГПЖ?

Опубликованное ранее исследование CONDUCT продемонстрировало, что назначение комбинированной терапии ингибитором 5ɑ-редуктазы и ɑ-адреноблокатором при соблюдении рекомендаций по образу жизни способствует более значимому улучшению обусловленной ДГПЖ симптоматики по сравнению с наблюдением при аналогичных рекомендациях с последующим назначением ɑ-адреноблокатора в случаях, если симптоматика не улучшается [4]. При этом преимущество в снижении выраженности симптоматики начиналось с первого месяца приема комбинации и устойчиво сохранялось на протяжении всего времени исследования, убедительно демонстрируя, что раннее назначение комбинированной терапии фиксированными дозами дутастерида и тамсулозина приводит к быстрому избавлению от СНМП и лучшим образом сказывается на качестве жизни пациентов [5].

В 2017 г. C. Roehrborn и соавт. представили апостериорный анализ исследования CONDUCТ, продемонстрировав, что у мужчин с умеренно выраженными СНМП и повышенным риском прогрессирования ДГПЖ существуют исходные клинические характеристики, позволяющие решить, каким пациентам раннее начало медикаментозной терапии принесет максимальную пользу. Оказалось, что исходное значение Индекса негативного влияния симптомов ДГПЖ (BPH Impact Index, BII) от 7 до 13 баллов имеет большее прогностическое значение, нежели выраженность симптомов нарушенного мочеиспускания по шкале IPSS [6].

Кроме того, в 2017 г. T. Yamanishi и соавт. представили результаты мультицентрового контролируемого исследования «DIrecT», в ходе которого 163 больных ДГПЖ с симптомами ГАМП, сохранявшимися, несмотря на 8-недельную терапию тамсулозином, были рандомизированы в соотношении 1:1 на группы лечения тамсулозином и дутастеридом (Т+Д) или тамсулозином, дутастеридом и имидафенацином (Т+Д+И). Через 24 нед в группе Т+Д+И авторы отметили более выраженное снижение симптомов ГАМП (3,12 балла по сравнению с 1,99 – в группе Т+Д), а также улучшение среднего суммарного показателя IPSS, симптомов накопления, индекса качества жизни и BII без достоверного роста количества серьезных побочных эффектов лечения [7].

T. Matsumoto и соавт. на конгрессе Европейской ассоциации урологов в Лондоне сделали сообщение о предварительных результатах мультицентрового протокола «D-to-T», в котором больные ДГПЖ, ранее принимавшие дутастерид как минимум 3 мес, были рандомизированы в группы прекращения лечения (n=26) или приема тадалафила 5 мг 1 раз в сутки (n=25). Через 12 нед наблюдения/лечения не было зафиксировано достоверных различий в показателях суммы баллов IPSS, IIEF, концентрации сывороточного тестостерона, максимальной скорости мочеиспускания, объеме предстательной железы и остаточной мочи. Достоверного увеличения выраженности СНМП также не было отмечено, на основании чего авторы сделали вывод о том, что 12-недельный перерыв в приеме дутастерида больными ДГПЖ является безопасным и не приводит к усилению симптомов нарушенного мочеиспускания, а преимущества замены терапии дутастеридом на тадалафил ограниченны [8].

В ходе Конгресса Американской ассоциации урологов в Бостоне B. Branche и соавт. представили анализ взаимосвязи расстройств сна и риска прогрессирования ДГПЖ в группе приема плацебо исследования REDUCE. При оценке нарушений сна при помощи валидизированного опросника MOSSS-6 (Medical Outcomes Study Sleep Scale) оказалось, что имеется прямая зависимость между наличием/выраженностью нарушений сна и развитием/прогрессированием ДГПЖ [9]. Наконец, Y. Yasumizu и соавт. детально изучили метаболизм стероидов (андростерона и др.) в крови и моче мужчин на фоне лечения дутастеридом и показали, что уже через 1 мес терапии имеет место достоверная супрессия стероидов, обратимая при отмене лечения, что, по мнению авторов, важно для лучшего понимания патофизиологических эффектов приема ингибиторов 5ɑ-редуктазы [10].

В заключение хочу отметить, что, по всей вероятности, в ближайшем будущем ситуация с консервативным лечением СНМП/ДГПЖ не станет проще ни для пациентов, ни для врачей. С одной стороны, в связи с постепенным ростом продолжительности жизни к урологам будут обращаться пациенты с большим числом сопутствующих заболеваний, принимающие много лекарственных препаратов разного действия. С другой стороны, бурное развитие телекоммуникационных и интернет-технологий, приводящее к повышению информированности населения о заболеваниях простаты, может способствовать более раннему обращению к специалистам мужчин с мягко и умеренно выраженными СНМП в возрасте 40–50 лет (зачастую гораздо более требовательных, чем пациенты пожилого и старческого возраста).

В то время, когда мы не ожидаем какого-то «прорыва» в консервативной терапии СНМП/ДГПЖ, важной задачей уролога будет найти границу между поведенческой терапией и лекарственным лечением, монотерапией и использованием сочетания нескольких активных урологических субстанций (в идеальном варианте – соединенных в одной таблетке или капсуле), комбинированным лечением, более эффективным для многих категорий пациентов, и полипрагмазией. Весьма вероятно, что многочисленные проводимые фундаментальные патофизиологические и молекулярные исследования, а также учет клинических и иных факторов, которым мы сейчас не уделяем достаточного внимания (например, взаимосвязи «нарушение сна–прогрессирование ДГПЖ», как отмечено выше, и пр.), также будут способствовать повышению эффективности лечения гиперплазии предстательной железы.