Введение. Актуальность терапии мочекаменной болезни (МКБ) не вызывает сомнений. Заболеваемость МКБ в мире варьируется от 0,5 до 5,3% [1], при этом отмечается ежегодный рост заболеваемости по всему миру [2]. В России риск развития МКБ составляет 5–10% [3].Мочекаменная болезнь составляет около 38,2% в структуре всей урологической патологии [1]. Заболеваемость мужчин в 3 раза выше, чем женщин. Болезнь может развиваться в любом возрасте, но чаще возникает у лиц трудоспособного возраста (20–60 лет) [3]. Высок риск развития рецидива камнеобразования: он может достигать 50–80% [4]. Одной из распространенных форм МКБ является уратный нефролитиаз [5, 6], доля которого среди всех форм МКБ составляет 5–7% [11]. Один из основных подходов к профилактике рецидивов заболевания предполагает воздействие на кислотно-щелочное состояние мочи [6]. Важную роль в терапии уратных камней играет диетотерапия [12], которая предусматривает ограничение поступления пуринов с пищей, а также соблюдение питьевого режима, обеспечивающего диурез в объеме 2–2,5 л в сутки с плотностью мочи менее 1010 [13, 14]. Предпочтительно применение подщелачивающих минеральных вод с высокой концентрацией бикарбоната. «Золотым» стандартом лечения и профилактики уратных камней является пероральный прием цитратных смесей, обеспечивающих ощелачивание мочи, что способствует снижению темпов роста камня, уменьшению риска рецидива камнеобразования и обеспечивает условия для его растворения [12, 13]. Изменение pH мочи происходит без изменения кислотно-основного баланса крови [12]. Одним из зарегистрированных препаратов цитратных смесей является Блемарен («Esparma GmbH», Германия). Он имеет ряд преимуществ перед другими цитратными препаратами, которые заключаются в большем содержании самой лимонной кислоты по сравнению с ее солями, а также в выполнении гидрокарбонатом калия значительной части буферной функции. Обращает на себя внимание ионный состав данной смеси: сниженное содержание натрия в препарате содействует более быстрому растворению мочевой кислоты в почечных канальцах и предотвращает их дальнейшую кристаллизацию, уменьшенное количество калия в препарате позволяет расширить показания к его применению в случаях, когда содержание калия в организме имеет клиническое значение [15].

Проблема инфекции мочевыводящих путей (ИМП) у женщин не менее актуальна [7]. Каждый год в Западной Европе фиксируется 10 млн случаев ИМП [8].

В течение года у 25–35% женщин в возрасте от 20 до 40 лет возникает по крайней мере один эпизод мочевой инфекции. Отмечена высокая частота рецидивов инфекции, которая может принимать характер хронической с частыми обострениями [8]. Имеется патогенетически обусловленная взаимосвязь между наличием мочевых камней и возникновением хронической мочевой инфекции [7]. Инфекции, развивающиеся на фоне МКБ, принято относить к осложненным ИМП [9]. В случае сохранения очага инфекции или камня рост последнего будет продолжаться.

В связи с этим необходимо как полное удаление мочевых камней, так и воздействие на очаг инфекции [9]. Сопутствующая патология при наличии инфекционного процесса в мочевыводящих путях оказывает подавляющее воздействие на защитные силы организма и увеличивает риск восходящей инфекции и неэффективности лечения [10]. При обострении хронического цистита показано проведение антибактериальной терапии в соответствии с чувствительностью возбудителей [9]. Пациенткам с рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей в ряде случаев назначается антимикробная терапия в субингибирующих дозах, однако данная терапия не бывает постоянной, так как может способствовать развитию резистентности штаммов микроорганизмов, формированию биопленок и развитию реакций аллергического характера, дисбиозу кишечника, влагалища [8, 16]. В настоящее время активно рассматривается возможность применения фитопрепартов в качестве средства профилактики обострения ИМП [16]. Растительные препараты также могут иметь нежелательные эффекты, однако их выраженность существенно меньше, в связи с чем фитотерапия имеет значительные преимущества. Одним из наиболее широко используемых фитопрепаратов для лечения ИМП является Фитолизин, который содержит экстракты различных растений – золотарника, хвоща полевого, пырея, горца птичьего, листьев березы, любистока, пырея, петрушки, масла шалфея, мяты, сосны и апельсина, семена пажитника [17]. Фитосубстанции, составляющие данный препарат, оказывают различное влияние на организм. Эфирные масла обладают диуретическим эффектом путем воздействия на водный диурез. Экстракты смеси различных растений оказывают противовоспалительное (травы пырея ползучего, горца птичьего, грыжника), спазмолитическое действия (листья березы), уменьшают кристаллообразование (листья березы). Важным свойством Фитолизина является способность подавлять патологическую кристаллизацию камнеобразующих веществ в моче [17]. При наличии МКБ (уратный нефролитиаз) и сопутствующего хронического цистита допустимо совместное использование растительной и цитратной терапии. Цитратные смеси могут вызывать сильное ощелачивание мочи. Данная среда благоприятна для роста микрофлоры и присоединения фосфатного компонента камнеобразования [14]. Ввиду вышеизложенного с целью устранения воспалительного процесса, а также профилактики камнеобразования может быть использован препарат Фитолизин.

Цель исследования: оценка эффективности применения растительного препарата Фитолизин в комплексном лечении уратного нефролитиаза на фоне обострения хронического цистита.

Материалы и методы. Проведено открытое наблюдательное сравнительное исследование эффективности и безопасности применения препарата Фитолизин в комплексной терапии хронического цистита (n=11) и стандартной антибактериальной терапии 21 пациентки с уратной формой мочекаменной болезни на протяжении 3 мес. Исследуемую группу составили женщины в возрасте от 19 до 57 лет с диагностированной мочекислой формой мочекаменной болезни после проведенного литолиза конкрементов, в период обострения хронического цистита. Пациентки были разделены на основную и контрольную группы. Пациентки основной группы получали препарат Блемарен с целью профилактики рецидива уратного нефролитиаза а также антибактериальный препарат совместно с фитопрепаратом Фитолизин; пациентки группы сравнения получали препарат Блемарен и антибактериальный препарат.

При подтверждении воспалительного процесса на основании наличия симптомов обострения хронического цистита, а также лабораторных показателей – лейкоцитурии по данным общего анализа мочи, бактериурии больше 103 КОЕ/мл, что свидетельствовало о наличии бактериальной инфекции: по данным бактериологического исследования мочи, пациенткам назначалась стандартная антибактериальная терапия (Ципрофлоксацин 500 мг 1 раз в день 7 дней) с последующей оценкой бактериологического анализа мочи. В случае отсутствия чувствительности микроорганизма к данному препарату антибактериальная терапия корректировалась.

Прием препарата Фитолизин (по 1 чайной ложке пасты, растворенной в 1/2 стакана теплой воды, 3 раза/сут после еды) назначали одновременно с фторхинолонами, но продолжали прием в течение 1 мес с целью профилактики обострения хронического цистита. Ввиду того что противопоказанием к назначению цитратной терапии является лейкоцитурия, т.к. грамотрицательная флора метаболизирует цитрат и это может приводить к образованию трипельфосфатов, препарат Блемарен применялся после эрадикации возбудителя в условиях отсутствия признаков воспаления в общем анализе мочи. Препарат назначался с целью профилактики рецидива уратного нефролитиаза. Доза данного препарата подбиралась индивидуально с учетом достижения целевого среднесуточного показателя pH мочи в пределах 6,2–6,8.

Критерии включения: женщины в возрасте от 18 до 65 лет с диагнозом «мочекаменная болезнь», «уратный нефролитиаз» после проведенного литолиза уратных камней почек; возникновение рецидива инфекции нижних мочевыводящих путей в течение 48 часов до момента скрининга; подтвержденное наличие воспалительного процесса по данным лабораторных показателей – общего анализа мочи, бактериологического анализа мочи; пациентки с документально подтвержденными (включая текущий эпизод) 3 эпизодами за последние 12 месяцев или 2 эпизодами в течение последних 6 мес; наличие письменного согласия на участие в исследовании.

Критерии иcключения: конкременты мочеполовой системы при ультразвуковом исследовании; обструкция мочевых путей любой этиологии; пузырно-мочеточниковый рефлюкс или другие функциональные нарушения; химические или лучевые поражения уроэпителия; почечная и печеночная недостаточность; систематический прием лекарств, влияющих на функцию почек, мочевого пузыря и мочеотделение, злокачественный онкологический процесс в мочеполовой системе; необходимость лечения в условиях стационара; трансплантация почек; сахарный диабет; иммунодефицитные состояния; наличие тяжелой сопутствующей патологии, которая, по мнению исследователей, может влиять на оценку эффективности и безопасность участия пациентки в исследовании; аллергия на известные препараты или любой из их компонентов; участие в клиническом исследовании в течение 6 мес до даты включения в исследование.

Критерии эффективности: длительность безрецидивного периода хронического цистита; наличие конкрементов мочевой системы при ультразвуковом исследовании; изменение данных общего анализа мочи, включая изменения воспалительного характера, а также повышение уровня уратов в моче (солевой осадок может присутствовать в общем анализе мочи, однако в случае с имеющимися в анамнезе конкрементами из мочевой кислоты ее можно расценивать как патологическую).

Критерии безопасности: выявление нежелательных явлений, непосредственно связанных с проводимой терапией препаратами Фитолизин, Блемарен; их частота и выраженность, показатели жизненных функций (АД, ЧСС и ЭКГ) и лабораторные показатели.

Материалы и методы. Проведено открытое наблюдательное сравнительное исследование с участием 21 пациентки в возрасте от 19 до 57 лет с диагностированной мочекислой формой МКБ, после проведенного литолиза конкрементов, в период обострения хронического цистита. Пациентки основной группы (n=11) получали антибактериальный препарат (ципрофлоксацин 500 мг 1 раз в день 7 дней) совместно с фитолизином, а также Блемарен с целью профилактики рецидива уратного нефролитиаза, пациентки контрольной группы (n = 10) – Блемарен и антибактериальный препарат. Антибактериальный препарат назначали эмпирическим путем, согласно клиническим рекомендациям лечения хронического цистита. Об эффективности антибактериальной терапии судили на основании результатов бактериологического анализа мочи. Прием Фитолизина (по 1 чайной ложке пасты, растворенной в 1/2 стакана теплой воды 3 раза в сутки после еды) начинали одновременно с фторхинолонами, но продолжали в течение 1 мес с целью профилактики обострения хронического цистита. Ввиду того что противопоказанием к назначению цитратной терапии является лейкоцитурия (грамотрицательная флора метаболизирует цитрат и это может приводить к образованию трипельфосфатов), Блемарен применяли после эрадикации возбудителя в условиях отсутствия признаков воспаления в общем анализе мочи. Препарат назначали с целью профилактики рецидива уратного нефролитиаза, дозу подбирали индивидуально, ориентируясь на целевой среднесуточный показатель pH мочи в пределах 6,2–6,8.

Критерии включения: женщины в возрасте от 18 до 65 лет с диагнозом МКБ, уратный нефролитиаз после проведенного литолиза уратных камней почек; возникновение рецидива инфекции нижних мочевых путей в течение 48 ч до момента скрининга; подтвержденный лабораторно (лейкоцитурия и бактериурия больше 103 КОЕ/мл) воспалительный процесс; наличие документально подтвержденных (включая текущий эпизод) трех эпизодов обострения хронического цистита за последние 12 мес или 2 эпизодов в течение последних 6 мес; письменное согласие на участие в исследовании.

Критерии иcключения: конкременты мочеполовой системы по данным УЗИ; обструкция мочевых путей любой этиологии; пузырно-мочеточниковый рефлюкс или другие функциональные нарушения; химические или лучевые поражения уроэпителия; почечная и печеночная недостаточность; систематический прием лекарств, влияющих на функцию почек, мочевого пузыря и мочеотделение; злокачественный онкологический процесс в мочеполовой системе; необходимость лечения в условиях стационара; трансплантация почек; сахарный диабет; иммунодефицитные состояния; наличие тяжелой сопутствующей патологии, которая, по мнению исследователей, может влиять на оценку эффективности и безопасность участия пациентки в исследовании; аллергия на известные препараты или любой из их компонентов; участие в клиническом исследовании в течение 6 мес до момента включения в исследование.

Критерии эффективности: продолжительность безрецидивного периода хронического цистита; наличие конкрементов мочевой системы при УЗИ; изменение показателей общего анализа мочи, включая изменения воспалительного характера, а также повышение уровня уратов моче (солевой осадок может присутствовать в общем анализе мочи, однако в случае с имеющимися в анамнезе конкрементами из мочевой кислоты, кристаллурию солей мочевой кислоты можно расценивать как патологическую).

Критерии безопасности: нежелательные явления, непосредственно связанные с проводимой терапией Фитолизином, Блемареном, их частота и выраженность; показатели жизненных функций (АД, ЧСС и ЭКГ) и лабораторные показатели (общий и биохимический анализы крови, общий и бактериологичекий анализ мочи). Общая продолжительность лечения составила 3 мес, период наблюдения после терапии – 1 мес. Контрольные обследования пациенток были проведены на 15-й, 29, 57, 85 и 112-й дни исследования.

Результаты. По данным общего анализа мочи отмечена положительная динамика как в основной группе, так и в группе контроля. По завершении исследования в основной группе у 10 (91%) пациенток отмечено отсутствие повышения количества уратов в моче по данным общего анализа мочи, в контрольной группе по завершении исследования соли мочевой кислоты были обнаружены у 1 (10%) пациентки. До начала терапии у всех пациенток определялась соль мочевой кислоты. В основной группы в динамике отмечено уменьшение выраженности лейкоцитурии – при контрольном обследовании у всех пациенток анализ мочи по данному показателю был в норме, в то время как в контрольной группе у 2 (20%) пациенток отмечено повышение уровня лейкоцитов до 10–15 в поле зрения, у 1 (10%) – до 40 лейкоцитов в поле зрения. Одной из главных задач исследования стала оценка частоты рецидива хронического цистита. В группе, которая получала фитопрепарат совместно с Блемареном, рецидивов обострения хронического цистита не было, тогда как в контрольной – у 3 (30%) пациенток. При УЗИ почек за весь период наблюдения как в основной, так и в контрольной группе рецидива камнеобразования зафиксировано не было. Ни одного случая развития нежелательных явлений отмечено не было. Несколько пациенток отметили развитие нежелательных реакций – у 1 пациентки возник эпизод острого отита, у 1 пациентки диагностирована варикозная болезнь нижних конечностей. Данные нежелательные явления не связаны с приемом препарата.

Обсуждение. Результаты исследования показали эффективность для большинства пациенток, принимавших Фитолизин совместно с терапией Блемареном и антибиотикотерапией в отношении возникновения рецидива хронического цистита, что подтверждается субъективно как отсутствием симптоматики, так и данными лабораторных анализов. Рецидива камнеобразования у двух групп больных за весь период исследования зафиксировано не было. Эффективность назначения препарата Блемарен с целью метафилактики образования мочекислых камней выражалась в отсутствии повышения уровня уратов по данным общего анализа мочи у большей части больных в обеих группах, а также в отсутствии конкрементов мочевой системы при УЗИ.

Заключение. Анализируя результаты проведенного исследования, можно сделать вывод, согласно которому применение препарата Фитолизин может быть эффективным и безопасным способом профилактики обострения хронического цистита у больных уратным нефролитиазом.