Инфравезикальная обструкция (ИВО) у женщин является одной из малоизученных проблем современной урологии. Лечение ИВО у женщин представляет значительные трудности в связи с отсутствием четкого понимания механизмов ее развития, стандартизованных методов обследования и, соответственно, выбора лекарственного препарата для проведения терапии.

Наиболее часто ИВО возникает при частичном препятствии оттоку мочи в области шейки мочевого
пузыря или по ходу мочеиспускательного канала [1]. Среди причин затрудненного мочеиспускания для
женщин рассматривают ИВО, неспособность детрузора к эффективным сокращениям, потерю детрузорно-сфинктерной координации или их комбинацию [2].

Возраст, менопауза, прием антихолинергических препаратов, терапия эстрогенами, сахарный диабет,
неврологические расстройства, а также выпадение матки, влагалища, цистоцеле и операции в области таза могут способствовать развитию ИВО и ухудшению мочеиспускания у женщин. Известно, что после операций по поводу недержания мочи частота развития обструкции уретры составляет 2,5–24%, нестабильности детрузора – 34% [3–6].

Так, распространенность симптомов заболеваний нижних мочевыводящих путей (СНМП) среди женщин разных возрастных групп составляет от 15,5 до 53,7% и складывается из обструктивной и ирритативной симптоматики [7, 8].

В эпидемиологическом исследовании, проведенном в Иране, показано, что 13–20% женщин в возрасте от 15 до 60 лет имели жалобы на затрудненное мочеиспускание и/или чувство неполного опорожнения мочевого пузыря [9]. Аналогичные данные по частоте (2–25,5%) ИВО у женщин получены европейскими авторами [10, 11]. Последние исследования также подтверждают, что ИВО преобладает
среди женщин в возрасте 60 лет и старше и составляет 10,8% [12].

Затрудненное мочеиспускание нарушает качество жизни и приводит к рецидивам инфекций нижних и верхних мочевыводящих путей [12]. Так, Г.Н. Скрябин и соавт. [3] считают, что для 60% пациенток ИВО была одной из причин развития хронического цистита.

Диагностика ИВО у женщин трудна, так как ее этиопатогенез недостаточно изучен. Кроме того,
в настоящее время нет стандартного определения или руководства по диагностике нарушений мочеиспускания у женщин [13]. Поэтому пациенткам с нарушениями мочеиспускания необходимо тщательно собирать анамнез, проводить их физикальное, лабораторное и полное рогинекологическое обследование.

В современной литературе обсуждается вопрос о достоверности и показаниях к различным видам
уродинамических исследований с целью выявления ИВО у женщин.

Диагноз функциональной обструкции шейки мочевого пузыря ставится на основании данных, полученных при исследованиях “давление/поток”, электромиографии и видеоуродинамики [14, 15].
Т. Akikwala и соавт. [13] считают, что каждое уродинамическое исследование женщин с ИВО заслуживает внимания. Однако анализ результатов обследования 154 женщин показал, что видеоуродинамическое исследование наиболее информативно для определения ИВО.

А. Groutz и соавт. [10] наиболее точным методом диагностики ИВО считают исследование “давление/
поток”. Хотя нет согласия по необходимым диагностическим критериям функциональной ИВО и
детрузорной гипоактивности мочевого пузыря, уродинамические исследования женщин, включающие
метод изучения давление/поток с/без видеоуродинамического обследования, по мнению большинства авторов, будут обязательными для определения функции мочевого пузыря и уретры. Однако эти
исследования являются инвазивными, а потому для рутинного выполнения для женщин с СНМП и низкой скоростью мочеиспускания нежелательны [13].

Как известно, α-адреноблокаторы – это препараты первой линии лечения ИВО у мужчин. Клиническая
оценка их эффективности при ИВО для женщин длительный период времени не была должным образом исследована. В исследованиях последних лет было показано наличие адренергических α-рецепторов в шейке мочевого пузыря и различных областях женского тазового дна, что предполагает применение α-адреноблокаторов женщинами с ИВО [9].

Адренорецепторы – это белки наружной клеточной мембраны, которые распознают и связывают
адреналин, норадреналин и синтетические аналоги катехоламинов, опосредуют их физиологическое и фармакологическое действие. Они присутствуют во всех органах, тканях и клетках, участвуют в регуляции обмена веществ, секреции гормонов, мышечного сокращения и артериального давления (АД).

Различают β- и α-адренорецепторы. Последние делятся на подтипы α1A, α1B, α1D, α1L. Промежуточным звеном между адренорецептором и исполнительными системами клетки являются G-белки. Передача сигнала от α1-адренорецепторов опосредуется белком Gq и фосфоинозитидной системой [16].

Так, в эксперименте на кроликах показано, что плотность и аффинность α-адренорецепторов в
уретре у самцов и самок одинаковы [17, 18]. Методом радиолигандного связывания подтверждено наличие в ткани влагалища α1- и α2-адренорецепторов, которые модулируют сокращения ее гладких мышц и сосудов [19].

В 1998 г. К. Nasu и соавт. [20] путем гибридизации ткани человека нашли, что содержание матричной
РНК α1A-адренорецепторов преобладает в мужских и женских образцах сфинктеров мочевого пузыря и проксимальной уретры. Дальнейшее изучение гибридизированной ткани не показало значительных
различий в распространенности различных подтипов матричных РНК α1-адренорецепторов между
мужскими и женскими образцами уретры. Эти данные подтверждают одинаковый α1-адренэргический
механизм контроля тонуса шейки мочевого пузыря и уретры у представителей обоих полов, что говорит о целесообразности применения α1-адреноблокаторов женщинами с затрудненным мочеиспусканием [20]. Имеются экспериментальные данные, доказывающие эффективность применения тамсулозина у самок различных животных с ИВО.

В ряде экспериментов на животных при введении тамсулозина отмечено увеличение кровотока в пузырной артерии и подслизистых капиллярах мочевого пузыря при ИВО за счет антагонистического
эффекта на α1A- и/или α1D-адренорецепторы, которые локализуются в стенках артерий [21, 22].
Проведено исследование на самках крыс, показавшее, что через 6 нед после моделирования ИВО
у подопытных животных выявлялась гипертрофия и спонтанная активность детрузора. Применение
тамсулозина в высоких дозировках для большинства подопытных крыс способствовало значительному снижению частоты или выраженности спонтанных сокращений мочевого пузыря, вероятнее всего
за счет блокирования периферических 5-гидрокситриптамин 1А-рецепторов [23].

Н. Okutsu и соавт. [24] в экспериментах на животных показали эффективное ингибирование тамсулозином премикционных сокращений и снижение внутриуретрального давления.

В исследовании [25] обнаружен блокирующий эффект тамсулозина на афферентные C-волокна
мочеиспускательного канала, что улучшает накопительную функцию мочевого пузыря.

Таким образом, результаты экспериментальных работ свидетельствуют о том, что путем блокирования α1A-адренорецепторов тамсулозин улучшает функцию накопления мочи в мочевом пузыре и ее опорожнение при ИВО, смоделированной у самок подопытных животных.

О способности α-адреноблокаторов улучшать не только обструктивные, но и ирритативные симптомы
указано в [26]: антагонисты α1A-адренорецепторов пролонгировали период минимальной релаксации
уретры с высокочастотными колебаниями и снижали частоту непроизвольных сокращений детрузора [26].

В сравнительном исследовании с использованием α-адреноблокаторов показан дозозависимый ингибирующий эффект на внутриуретральное давление, в соответствии с которым препараты распределились следующим образом: тамсулозин>празозин>нафтопидил=уропидил. Важно и то, что тамсулозин в максимальной дозировке лишь незначительно снижал среднее АД у животных, тогда как празозин, нафтопидил, уропидил приводили к его значительному снижению [27].

Последующие исследования подтвердили, что тамсулозин, в отличие от празозина и уропедила, в эксперименте на собаках имел преимущество в достоверном снижении максимального уретрального давления в покое в дозозависимом введении, не влияя на АД [28].

Таким образом, в литературе имеются достоверные экспериментальные данные, подтверждающие
эффективность и безопасность применения тамсулозина для женских особей различных животных с
ИВО.

Клиническая эффективность α-адреноблокаторов при ИВО для женщин длительное время не исследовалась должным образом. Только в нескольких статьях, опубликованных за последние 10 лет, продемонстрирован положительный эффект тамсулозина при расстройствах мочеиспускания и уродинамические параметры у женщин. Несмотря на это, многие урологи эмпирически назначают антагонисты α1-адренорецепторов пациенткам с дисфункцией мочеиспускания, недостаточно зная об их эффективности [9].

А. Reitz и соавт. [29] продемонстрировали значительный релаксирующий эффект тамсулозина на
тонус уретры в покое у здоровых женщин in vivo. В этом исследовании у 11 женщин оценивался профиль уретрального давления исходно, на фоне стимуляции сокращений уретры, через 6 ч после приема 0,4 мг тамсулозина. Пероральное назначение тамсулозина не влияло на АД. Однако тамсулозин
значительно снижал среднее и максимальное уретральное давление во всей уретре и в трех ее сегментах: проксимальном, среднем и дистальном, которые анализировались раздельно. Амплитуда уретральных сокращений, вызванных стимуляцией, не изменялась после приема тамсулозина [29]. На основании полученных данных авторы сделали вывод о том, что тамсулозин может применяться в лечении гиперактивного мочевого пузыря с наличием остаточной мочи и ИВО у женщин.

В проспективном исследовании С. Chang и соавт. [30] показано, что тамсулозин может эффективно
улучшать показатели, оцениваемые по шкале IPSS, и максимальную скорость мочеиспускания (Qmax)
у женщин с затрудненным мочеиспусканием. Из 150 женщин с хроническим затрудненным мочеиспусканием у 13 пациенток авторы выявили механическую обструкцию, у 16 – атонию детрузора и у 8 – сопутствующую терапию, которая могла привести к затрудненному мочеиспусканию, поэтому
они были исключены из исследования. Тем не менее в этом исследовании критерии включения были
сформулированы нечетко. Причинами затрудненного мочеиспускания у большинства пациенток были
сопутствующие заболевания, которые могли приводить к затрудненному мочеиспусканию: сахарный
диабет – у 20, гистерэктомия – у 14, паркинсонизм – у 5, колоректальные операции – у 3, грыжи межпозвоночных дисков – у 3. Это явилось недостатком исследования, так как предполагало различную этиологию затрудненного мочеиспускания у женщин, включенных в исследование. Всего в данное исследование были включены 97 женщин, которые принимали тамсулозин в дозе 0,2 мг ежедневно в течение 6 нед. Значимое улучшение наблюдалось по Qmax, наличию остаточной мочи и всем параметрам IPSS. Исключение составили императивные позывы на мочеиспускание, которые отмечались днем до лечения 1,8±1,9 раза, после лечения 1,6±1,8 раза (р=0,24), и ночью 2,5±1,5 и 2,3±1,4 раза соответственно (р=0,09). В исследовании “давление/поток” до лечения показатель Qmax составил 6,3± 4,2 мл/с, детрузорное давление при максимальном потоке мочи (Pdet.Qmax– 24,6±22,5 см вод. ст.) [30].

Таблица. Результаты лечения женщин с нарушениями мочеиспускания до и после курса лечения тамсулозином [2].

Клинически у 59,8% пациенток была отмечена положительная динамика. Из них у 37,1% симптомы купировались полностью, у 22,7% значительно улучшилось мочеиспускание, у 57,3% наблюдалось
увеличение Qmax на 30% и более [30]. Наибольший клинический эффект от приема тамсулозина был
получен у пациенток с ИВО (n=33) по сравнению с больными с гипоактивным детрузором (n=52).
В обеих группах улучшение урофлоуметрических параметров не различалось и составило 39,4 и 32,7%
соответственно (р=0,69) [30].

Kyu-Sung Lee и соавт. [2] провели 8-недельное проспективное мультицентровое исследование 106
женщин в возрасте от 21 до 80 лет, принимавших тамсулозин по 0,2 мг ежедневно. Основными жалобами пациенток были слабая струя мочи (79,3%), учащенное мочеиспускание (70,8%), чувство неполного опорожнения мочевого пузыря (48,1%), ноктурия (34,9%), императивные позывы на мочеиспускание (32,1%) и необходимость напряжения брюшной стенки при совершении акта мочеиспускания (21,7%).

При оценке показателей урофлоуметрии по номограммам Blaivas–Groutz обструкция не выявлена у 30
(28,3%) пациенток, легкая степень обструкции выявлена у 40 (37,7%), умеренная степень – у 30 (28,3%) и тяжелая – у 6 (5,7%) пациенток. Все пациентки были разделены на две группы в зависимости от тяжести обструкции. В группу А вошли 70 женщин с отсутствием и легкой степенью, а в группу В – 36 женщин с умеренной и тяжелой степенью нарушения мочеиспускания. После лечения для 72 (67,9%) пациенток отмечено уменьшение суммарного показателя по шкале IPSS более чем на 5 баллов, для 35 (33%) – увеличение Qmax более чем на 50% с минимальными побочными эффектами (см. таблицу).

Для 89 (84%) пациенток отмечен положительный клинический эффект терапии тамсулозином вне
зависимости от тяжести обструкции. Наибольший эффект достигнут при лечении женщин с ненейрогенными расстройствами мочеиспускания, который оценивался по шкалам IPSS и качества жизни (QoL), а также максимальной скорости мочеиспускания (Qmax), объему остаточной мочи, частоте мочеиспусканий. Изменение этих параметров было одинаковым при различной тяжести обструкции. На основании полученных данных исследователи предложили пациенткам с ненейрогенными дисфункциями мочеиспускания до начала инвазивных манипуляций на нижних мочевыводящих путях использовать блокаторы α1-адренорецепторов в качестве начального лечения [2].

Аналогичного мнения придерживаются А. Pischedda и соавт. [14], которые назначали тамсулозин по 0,4 мг ежедневно в течение 30 дней пациенткам с остаточной мочой, добившись эффекта более чем для 50% больных.

На сегодняшний день проведено одно рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по
тамсулозину, в котором продемонстрировано, что антогонисты α-адренорецепторов могут эффективно
снижать выраженность расстройств мочемспускания у женщин.

В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом сравнительном исследовании применения тамсулозина в течение 1 мес [31] приняли участие 140 женщин с СНМП в возрасте 27–69
лет. Пациентки были разделены на 2 группы по 70 женщин в каждой. Средние изменения параметров
по шкале IPSS по сравнению с исходным составили 5,6 балла (стандартное отклонение [SD] 6,3)
в группе тамсулозина – 2,6 балла (6,1) и в группе плацебо (p=0,008) средние изменения средней скорости мочеиспускания – 0,7 (2,7) и – 0,5 (2,6) мл/с соответственно (p=0,013). Клинические наблюдения продемонстрировали более эффективное снижение выраженности СМНП в группе, получавшей тамсулозин, по сравнению с группой плацебо [31].

Sakineh Hajebrahimi и соавт. [9] провели сравнительное исследование 3-месячного использования
тамсулозина и прозазина женщинами с затрудненным мочеиспусканием. В исследуемые группы были
включены по 20 пациенток. Авторы сделал акцент на том, что в дизайн исследования не предусматривал группу плацебо. По результатам было отмечено улучшение качества жизни пациенток, их сексуальной функции, уменьшение объема остаточной мочи и уродинамических параметров в обеих группах, но тамсулозин обладал более быстрым и лучшим действием и не имел выраженных побочных эффектов,

в отличие от прозазина [9]. Уродинамические параметры на фоне проведенной терапии улучшились, но не нормализовались. Исследователи объясняют этот факт недостаточной длительностью приема тамсулозина или индивидуальным диапазоном нормальных уродинамических параметров у женщин. Другое объяснение различий в нормализации уродинамических показателей, несмотря на симптоматическое улучшение, состоит в том, что ирритативная и обструктивная симптоматика может быть связана с блокадой α1D-адренорецептора [9].

Е. Costantini и соавт. [32] провели открытое проспективное исследование 63 женщин с функциональной ИВО. Критериями включения были Qmax≤12 мл/с и/или наличие остаточной мочи в количестве, составляющем более 50% от объема выделенной мочи. Тамсулозин назначали в ежедневной дозе 0,4 мг в течение 30 дней. После терапии тамсулозином клиническое улучшение наблюдалось у 71,4% (45/63) пациенток (p<0,0001), показатели урофлоуметрии улучшились у 57,1% (36/63) женщин, объем резидуальной мочи уменьшился у 62,5% (10/16), а у 25% (4/16) она не определялась, несмотря на то что не было достоверных изменений объема микций. Частота рецидивов инфекции снизилась у 81% (21/26) пациенток [32].

Инфравезикальная обструкция может приводить к гипотонии детрузора. Эффективность антагонистов
α-адренорецепторов для данной категории пациенток мало изучена. Т. Yamanish и соавт. [33] провели
исследование, исключив пациенток с нейрогенным мочевым пузырем, и подтвердили положительный
клинический эффект тамсулозина для женщин с гипоактивностью детрузора, у которых значительно
улучшились показатели урофлоуметрии.

S. Kim и соавт. [34] в 2011 г. опубликовали результаты применения тамсулозина по 0,2 мг в сутки в
качестве монотерапии (n=106) и в комбинации с толтеродином 2 мг в сутки (n=75) для женщин c Qmax≤12 мл/с. Спустя 12 нед лечения в обеих группах отмечено значительное улучшение показателей IPSS, дневника мочеиспусканий, Qmax и объема остаточный мочи (p<0,05), тогда как положительная динамика накопительных симптомов была более выраженной в группе комбинированной терапии.

Затрудненное мочеиспускание, обусловленное детрузорно-сфиктерной диссенергией (ДСД), часто
встречается среди пациентов с рассеянным склерозом. В отечественной литературе опубликованы
результаты применения тамсулозина по 0,4 мг в течение 2 мес данной категорией больных. Для 96%
пациенток отмечено улучшение качества жизни. Поллакиурия, число императивных позывов и ургентность уменьшились, IPSS снизился на 54%, QoL улучшился на 58%. Кроме того, отмечено уменьшение объема остаточной мочи, амплитуды спонтанных сокращений детрузора, увеличение объема мочеиспускания, цистометрического объема мочевого пузыря, среднего объема мочеиспускания [35].

Таким образом, тамсулозин уменьшает или купирует расстройства мочеиспускания при ДСД, проявляющийся затрудненным мочеиспусканием, связанным с рассеянным склерозом.

Двенадцать лет назад было проведено исследование эффективности и безопасности тамсулозина для
12 484 пациенток, которым были разосланы анкеты. Прислали ответ 52,9% больных. Эффективность тамсулозина отметили 7428 (78,3%) из 9487 пациенток. Побочные эффекты были минимальными для 171 (1,4%) [36].

Таким образом, экспериментальные и клинические данные применения тамсулозина женщинами с ИВО демонстрируют достаточно высокую эффективность и безопасность его по сравнению с другими α-адреноблокаторами. Тамсулозин снижает резистентность уретры во время мочеиспускания вне зависимости от степени обструкции и риск развития многих осложнений, включая задержку мочи,
инфекцию мочевыводящих путей, почечную недостаточность и негативное воздействие на качество
жизни. Тамсулозин может использоваться в качестве препарата первой линии пациентками с ИВО.
Хороший терапевтический эффект тамсулозина позволяет рекомендовать его женщинам с затрудненным мочеиспусканием различной этиологии до проведения инвазивных диагностических тестов.