Лечение хронических болей является одной из ведущих проблем современной медицинской
науки. В настоящее время, согласно классификации Международной ассоциации по изучению боли, на
основании этиопатогенеза они делятся на три основные группы: ноцицептивные, невропатические и
психогенные. Ноцицептивная боль появляется при непосредственном раздражении болевых рецепторов и хорошо купируется нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). Невропатическая боль появляется при повреждении нервной системы на любом уровне – периферическом или центральном. В основе ее развития лежит избыточная активация ноцицептивных и недостаточность антиноцицептивных систем при участии как периферических, так и центральных отделов нервной системы, участвующих в контроле боли. Характеризуется этот вид боли интенсивностью, отсутствием четкой локализации, тенденцией к иррадиации; часто сопровождается различными расстройствами чувствительности. Как правило, невропатическая боль мало чувствительна к НПВС и традиционным анальгетикам [1, 2]. Наиболее эффективны в таких ситуациях, по данным Европейской федерации неврологических обществ (EFNS), антидепрессанты и антиконвульсанты [3]. Психогенные боли появляются в отсутствие органического поражения, объясняющего выраженность боли и связанные с ней функциональные нарушения [1].

Для перехода острой боли в хроническую немаловажную роль играют адекватность анальгезических
мероприятий, а также личностные и психоэмоциональные особенности пациента.

Ниже приведено клиническое наблюдение довольно редко встречающихся хронических болей на
стыке клинических дисциплин – урологии, неврологии и, возможно, психиатрии.

Б о л ь н о й Н. 44 лет обратился к неврологу с жалобами на боли в головке полового члена. Болевой паттерн носит пароксизмальный, постепенно затухающий характер, без иррадиации, до нескольких раз в сутки интенсивностью до 7–8 баллов по 10-балльной визуально-аналоговой шкале боли, что соответствует выраженной и сильно выраженной боли.

Из анамнеза: считает себя больным в течение 10 лет, когда после купания в холодном водоеме появились вышеописанные жалобы. Высыпания на половом члене, теле отрицает. Неоднократно обследовался – инфекционных агентов и признаков воспаления в мочеполовой сфере обнаружено
не было. В течение всего времени лечился у врачей-урологов с диагнозом “простатит”. Периодически получал противовоспалительную, антибактериальную терапию, массаж предстательной железы, физиотерапевтические процедуры без какого-либо эффекта. Хронические заболевания и боли другой локализации, сексуальные расстройства отрицает. В юности занимался спортом, впоследствии работал учителем физкультуры, в настоящее время – инкассатором. Был проконсультирован одним из ведущих отечественных андрологов, поставившим под сомнение наличие заболевания со стороны нижних мочевыводящих путей; получил рекомендацию обратиться к неврологу.

При неврологическом осмотре патологических изменений со стороны двигательной, чувствительной (в том числе и в генитальной области) и координаторной сфер не выявлено. Движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника в полном объеме и безболезненны. Функциональные блокады крестцово-подвздошных суставов, умеренно болезненная дисфункция лонного сочленения.

Данных за миофасциальные боли нет.

При рентгенологическом обследовании выявлены начальные признаки остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника; патологических изменений в костях таза и лонном сочленении нет.

Общий анализ, биохимические показатели крови в норме. Обнаружены антитела класса IgG к вирусу простого герпеса 1-го и 2-го типов.

Психологическое тестирование выявило наличие выраженной тревожности (шкалы Спилбергера) [4] на фоне умеренных депрессивных расстройств (шкала Бека) [5].

Осмотрен проктологом – заболеваний не выявлено.

Пациенту был поставлен диагноз: синдром болезненного полового члена. Сопутствующие заболевания: хроническая герпетическая инфекция вне обострения. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство. Патобиомеханические нарушения таза, клинически незначимые.

Ретроспективно можно предположить роль острой герпетической инфекции в генезе имевшихся у пациента болей.

Пароксизмальный характер боли и ее интенсивность в качестве возможного проявления невропатического компонента дали основание назначить пациенту антиконвульсант габапентин с титрованием дозы на начальном этапе лечения до 900 мг/сут. Помимо этого был назначен курс иглорефлексотерапии. При повторной явке через 3 нед. пациент отметил уменьшение выраженности болей приблизительно на 30%. Было рекомендовано продолжить прием габапентина без наращивания дозы с добавлением антидепрессанта венлафаксина в суточной дозе 75 мг. Через 2 мес. от начала лечения боли регрессировали до 4–5 баллов по ВАШ, т.е. приблизительно на 50% от изначального. Сохранялся высокий уровень тревожных расстройств при низком уровне депрессивных (субдепрессия). Пациенту продлен курс габапентина и венлафаксина в прежней дозе на 6 мес.

В дальнейшем произошла ситуация, с которой нередко приходится сталкиваться в эпилептологии. Пациент изначально принимал не оригинальный препарат габапентина, а препарат-дженерик. Для продолжения терапии он приобрел габапентин – тоже дженерик, но другого производителя. Появились сонливость и атаксия, возникли проблемы с вождением автомобиля. Возврат к прежнему препарату не устранил побочных эффектов – даже в дозе 600 мг/сут. В контрольном биохимическом анализе крови нарушения функции печени не выявлено. Габапентин был заменен на прегабалин
с титрованием дозы. Побочные эффекты стали ощутимо проявляться в суточной дозе 300 мг. Дозировка препарата составила 150–225 мг/сут в зависимости от рабочих и выходных дней. В настоящее время пациент заканчивает предложенный курс лечения. Терапевтический эффект остается прежним. Рекомендованы курсы мануальной терапии, психотерапии, повторные курсы иглорефлексотерапии.

Согласно классификации синдромов хронической тазовой боли EAU [6], в частности урологического
раздела, выделяют синдром болезненного мочевого пузыря (интерстициальный цистит); синдром болезненного мочеточника; синдром болезненного полового члена; синдром болезненной простаты; синдром болезненной мошонки (синдром болезненного яичка, боли после вазэктомии, синдром болезненного придатка яичка). По данной классификации синдром болезненного полового члена – это боль в половом члене, которая сосредоточивается не в уретре в отсутствие подтвержденной инфекции или других очевидных заболеваний.

Пароксизмальный характер алгического паттерна у данного пациента мог быть проявлением пудендальной боли в атипичном варианте. Согласно той же классификации EAU [6], пудендальная боль – это “невропатический вид боли, возникающий в месте расположения полового нерва с симптомами и признаками ректальной сексуальной дисфункции или дисфункции мочевыводящих путей в отсутствие подтвержденного очевидного заболевания”. Однако, для того чтобы назвать данную боль однозначно невропатической, не хватает критериев.

Таким образом, узкостандартизированный подход к болям в тазовой области и отсутствие мультидисциплинарного ведения больного с затяжным болевым симптомом привели к хронизации алгического паттерна с формированием “порочного круга”: “боль–тревожно-депрессивные расстройства–пролонгирование боли и т. д.”. Хронический характер боли данного пациента не позволяет прогнозировать полное излечение. Улучшение качества жизни возможно при применении длительных курсов антиковульсантов и антидепрессантов в качестве основного метода лечения (согласно рекомендациям EFNS, 2006) [3]. Больные с некупируемыми болями любой локализации с целью профилактики ее хронизации должны быть консультированы неврологом, а при необходимости – психотерапевтом и психиатром.