Несмотря на усовершенствование оперативной техники наложения уретровезикального анастомоза, образование стриктур в этой зоне остается значимой проблемой. Частота указанного осложнения варьируется от 1,2 до 32,0%, риск формирования стриктуры возрастает в случае наложения анастомоза уретры с мочевым резервуаром. Ситуация усугубляется тем, что у значительной части пациентов имеет место сопутствующее недержание мочи (НМ) тяжелой степени. Кроме того, для стриктур этой локализации характерна высокая частота рецидива [1, 2]. На сегодняшний день существует несколько основных методов лечения таких пациентов. К их числу относятся дилатация зоны анастомоза, рассечение холодным ножом, электрорезекция, использование гольмиевого лазера, открытая пластика анастомоза, аутокатетеризация, имплантация уретральных стентов [3]. По мнению ряда специалистов, в случае неэффективности вышеперечисленных вмешательств следует рассматривать возможность применения гетеротопического метода отведения мочи [4]. После успешного устранения стриктуры на первый план выходит проблема коррекции НМ. Таким образом, подход к лечению пациентов, страдающих инконтиненцией тяжелой степени в сочетании со стриктурой уретрорезервуарного анастомоза, должен быть комплексным.

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Б о л ь н о й Ш. 35 лет поступил в клинику урологии РМАПО в марте 2010 г. Из анамнеза известно, что в 2004 г. у больного диагностирован рак мочевого пузыря; проведен курс химиотерапии, после чего выполнена радикальная цистэктомия, сформирован илеокондуит по Брикеру. Течение послеоперационного периода гладкое. По результатам гистологического исследования поставлен диагноз “уротелиальный рак мочевого пузыря рТ3аN0M0GIII. Аденокарцинома предстательной железы рТ2сN0M0”. При плановых обследованиях в течение двух лет данных за рецидив основного заболевания не получено. В последующем в течение трех лет за медицинской помощью не обращался.
На контрольной магнитно-резонансной томограмме от 09.11.09 увеличенных лимфоузлов и костной деструкции не выявлено, по данным экскреторной урографии нарушений уродинамики не зафиксировано (см. рисунок, а). После дообследования в условиях клиники урологии РМАПО по желанию пациента с целью избавления от уростомы30.03.10 выполнена конверсия илеокондуита в ортотопический резервуар по Штудеру. Течение послеоперационного периода без особенностей. Самостоятельное мочеиспускание только в утренние часы, при этом в течение дня у больного имело место НМ тяжелой степени, а ночью с целью мочеиспускания он не вставал. Спустя 5 мес после операции развилась клиническая картина острой задержки мочеиспускания, пациент в экстренном порядке госпитализирован в клинику. При обследовании диагностирована стриктура уретрорезервуарного анастомоза (см. рисунок, б). Произведена трансуретральная резекция (ТУР) зоны
анастомоза; признаков рецидива основного заболевания не отмечено. В последующем стриктура уретрорезервуарного анастомоза неоднократно рецидивировала. Была выполнена серия эндоскопических оперативных вмешательств. Обращает на себя внимание тот факт, что при каждой ТУР в зоне уретрорезервуарного анастомоза удалялось несколько нерассасывающихся лигатур, оставшихся после радикальной цистэктомии. Принимая во внимание неэффективность эндоскопических операций, было решено установить уретральный стент Memokath. В октябре 2011 г. пациенту одномоментно выполнены оптическая уретротомия стриктуры зоны анастомоза и имплантация стента Memokath. На контрольной рентгенограмме малого таза стент располагался в проекции уретрорезевуарного анастомоза (см. рисунок, в). Через 2 мес после операции при контрольной цистоскопии уретра проходима на всем протяжении, без признаков воспаления, стент Memokath без признаков деформации. С учетом полученных результатов было решено осуществить имплантацию искусственного мочевого сфинктера AMS 800. Манжетка диаметром 4 см установлена на бульбозный отдел уретры. Через 5 мес после операции пациент жалоб не предъявлял. При обследовании признаков рецидива уретрорезервуарного анастомоза не отмечено, искусственный мочевой сфинктер функционирует удовлетворительно.

Ряд авторов полагают, что в случае сочетания стриктуры уретрорезервуарного анастомоза с НМ
тяжелой степени оптимальным методом лечения является уретротомия холодным ножом с последующей имплантацией искусственного мочевого сфинктера. При этом ввиду высокой вероятности рецидива стриктуры остается открытым вопрос о сроках коррекции инконтиненции после перенесенной первой операции. Согласно данным литературы, этот период может варьироваться от 1,5 до 7,0 мес [5]. Другие исследователи считают, что, несмотря на ряд доступных, преимущественно эндоскопических, методик (внутренняя оптическая уретротомия, трансуретральная резекция), промежностная пластика анастомоза в сочетании с имплантацией искусственного мочевого сфинктера является оптимальной [6]. Сообщалось о перспективах использования гольмиевого лазера: физические характеристики лучей позволяют прицельно воздействовать на рубцовые ткани в зоне стриктуры и при этом минимально проникать в окружающие структуры [7]. Такое разнообразие методик и дискуссий лишь подтверждает то обстоятельство, что единого подхода к лечению пациентов с рецидивной стриктурой уретрорезервуарного анастомоза в сочетании с НМ тяжелой степени на сегодняшний день не существует.

В нашем клиническом наблюдении для устранения стриктуры уретрорезервуарного анастомоза
была использована внутренняя оптическая уретротомия с резекцией рубцовых тканей. В последующем пациент перенес несколько трансуретральных резекций, при этом каждый раз было удалено несколько нерассасывающихся лигатур в зоне анастомоза. С учетом безуспешности эндоскопических вмешательств, особенностей малого таза и конверсий илеокондуита в ортотопический резервуар, затрудняющих выполнение открытой пластики анастомоза, больному был установлен уретральный стент Memokath.

На сегодняшний день представлен ряд сообщений об имплантации уретральных стентов при лечении
пациентов со стриктурой уретровезикального анастомоза. В среднем частота успеха составила от 52
до 75%, повторная операция потребовалась почти в 25% случаев [8, 9]. Подобные данные продемонстрировали в своей работе B. Erickson и соавт. [10], проанализировав результаты имплантации уретрального стента 38 пациентам. Успешный исход отмечен среди 48% оперированных, при этом части больных потребовалось дополнительное оперативное вмешательство в виде коррекции положения стента или трансуретральной резекции рубцовых тканей в случае рецидива стриктуры. После повторных операций частота успеха достигла 89%. По мнению авторов, уретральные стенты могут быть приемлемой альтернативой открытой пластике уретровезикального анастомоза в случае невозможности выполнения последней. Имплантация уретрального стента не является абсолютным решением проблемы, так как может сопровождаться развитием послеоперационных осложнений. К числу наиболее частых из них относятся рецидив стриктуры в зоне стентирования, миграция стента, избыточная эпителизация, гематурия. Однако в ряде наблюдений, в том числе и после неуспеха предшествующих эндоскопических вмешательств, именно установка уретрального стента становится единственно возможным методом.

Для пациентов, страдающих стрессовым НМ тяжелой степени, следующей после устранения стриктуры уретровезикального анастомоза задачей становится коррекция инконтиненции. Многие исследователи сходятся во мнении, что имплантация искусственного мочевого сфинктера в таком случае наиболее оправданна. Так, J. Magera и соавт. [9] сообщают о результатах наблюдения 25 пациентов, которым на первом этапе с целью устранения стриктуры уретровезикального анастомоза был установлен уретральный стент. В последующем 23 больным выполнена имплантация искусствен-ного мочевого сфинктера с удовлетворительными результатами, согласно опросникам, оценивающим качество жизни. У одного пациента отмечен рецидив стриктуры, что потребовало эндоскопической коррекции. Клиническая ситуация осложнилась развитием инфекционного процесса, вследствие чего искусственный мочевой сфинктер был удален. Несмотря на антибактериальную терапию, у больного сформировался абсцесс малого таза, развился остеомиелит лонных костей, что потребовало цистэктомии с формированием илеокондуита. Таким образом, несмотря на то что для подавляющего большинства пациентов наблюдаемой группы имплантация искусственного мочевого сфинктера
способствовала улучшению качества жизни, следует помнить о возможных тяжелых осложнениях [9].

Заключение. Лечение пациентов с рецидивной стриктурой уретровезикального анастомоза в сочетании со стрессовым НМ тяжелой степени является сложным многоэтапным процессом. Большинство больных первоначально подвергаются различным видам эндоскопической коррекции, что далеко не всегда приводит к желаемым результатам. После ряда безуспешных попыток зачастую сложно решить, каким должен быть следующий шаг. Имплантация уретрального стента, возможно, является приемлемым методом устранения стриктуры уретровезикального анастомоза. Следует отметить, что эта тактика оправданна для определенной категории пациентов в случае неуспеха или технической невозможности открытой реконструкции уретровезикального анастомоза.

Пациентам, страдающим НМ тяжелой степени, после коррекции стриктуры требуется выполнение оперативных вмешательств, направленных на устранение инконтиненции. В этой ситуации установка искусственного мочевого сфинктера является наиболее распространенной техникой. Однако необходимы исследования, основанные на долгосрочном наблюдении, которые смогут продемонстрировать целесообразность такого подхода к лечению пациентов.