Введение. Подковообразная почка – одна из самых распространенных аномалий развития мочевой системы: частота встречаемости в популяции составляет приблизительно 0,25%. Впервые была описана в 1521 г. J. Carpi. В большинстве случаев почки связаны в нижних сегментах перешейком паренхимы. Данный порок является результатом слияния нефрогенной бластемы в период
с 4-й по 6-ю неделю эмбрионального развития и часто связан с другими тяжелыми врожденными аномалиями. Осложнения рассматриваемой аномалии весьма распространены. Инфекция мочевыводящих путей встречается в 33% случаев, мочекаменная болезнь – в 21%, стеноз и обструкция пиелоуретерального сегмента – в 16%. Из опухолей наиболее распространен светлоклеточный почечноклеточный рак – 47%; реже встречаются уротелиальный рак (28%), опухоль Вильмса (20%), саркома (5%) [1].

В 1995 г. Riedl и соавт. [2] первыми описали лапароскопическую геминефрэктомию при подковообразной почке. В настоящее время в литературе представлено около 200 публикаций, посвященных оперативному лечению заболеваний подковообразной почки. Операции по поводу рака (почечноклеточного и уротелиального) представлены в отдельных сообщениях, описаниях клинических наблюдений. Описаны ретроперитонеоскопический, лапароскопический и лапароскопический мануально ассистированный доступы [3–10].

Основными проблемами, с которыми сталкиваются врачи-урологи в ходе оперативных вмешательств на подковообразной почке, являются перешеек, расположенный непосредственно над магистральными сосудами и ограничивающий подвижность почки, а также аномальная добавочная сосудистая сеть.

В проанализированных источниках литературы мы не встретили ни одного описания симультанной лапароскопической геминефруретерэктомиии, резекции мочевого пузыря при уротелиальном
раке подковообразной почки.

Представляем собственное клиническое наблюдение.

Б о л ь н о й Х. 55 лет поступил с жалобами на периодическую боль в правом боку, потерю массы тела на 15–20 кг, боль в костях в течение года. Лабораторные показатели крови и мочи, рентгенография грудной клетки без изменений. При ультразвуковом исследовании обнаружено образование в проекции лоханки правой половины подковообразной почки размером до 40 мм конкременты обеих половин до 3 мм. Данные мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ): подковообразная
почка с уменьшенной в размерах правой половиной. В ее лоханке имеется образование размером 37х31 мм неоднородной структуры, неравномерно накапливающее контрастное вещество, радиоденсивность которой составила 75–96 ЕД по шкале Хаунсфилда (рис. 1). Дополнительных образований по ходу мочеточников и в мочевом пузыре не выявлено. В обеих половинах почки обнаружены добавочные артерии и вены.

При цистоскопии патологических изменений в мочевом пузыре не выявлено. По результатам остеосцинтиграфии данных на наличие очагов гиперфиксации радиофармпрепарата, характерных для метастатического процесса, не выявлено. Диагноз: уротелиальный рак лоханки правой половины подковообразной почки стадии T1N0M0. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет типа 2. Гипертоническая болезнь 2-й стадии. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии. Хронический колит в стадии ремиссии.

Пациенту выполнена симультанная лапароскопическая геминефруретерэктомия правой половины подковообразной почки, резекция мочевого пузыря с устьем правого мочеточника.

Операция выполнена в положении пациента на левом боку под эндотрахеальным наркозом. Мочевой пузырь трансуретрально дренирован катетером Фоллея. Через пупочное кольцо установлен 10-миллиметровый троакар. После наложения карбоксиперитонеума до 12 мм рт. ст. под визуальным контролем установлены дополнительные троакары: 10-миллиметровый — параректально в правом подреберье, 5-миллиметровый — в правом подреберье по передней аксиллярной линии и 5-миллиметровый — в правой подвздошной области (рис. 2). Париетальная брюшина рассечена по линии Тольди. После мобилизации слепой восходящего отдела ободочной кишки двенадцатиперстной кишки выделены нижняя полая вена и правая половина почки в фасции Герота. Правый мочеточник лигирован над общей подвздошной артерией для предотвращения попадания опухолевой ткани в мочевой пузырь при мобилизации почки. Затем мобилизован перешеек толщиной до 2 см, своей задней поверхностью интимно прилежащий к нижней полой вене и аорте (рис. 3, а).

Идентифицированы сосуды правой половины почки: две артериовенозные группы к верхнему и нижнему сегментам, удвоенные вены верхней почечной ножки (рис. 3, б); артерии нижней почечной ножки расположены антекавально. Сосуды последовательно клипированы, пересечены.

Перешеек пересечен ультразвуковым диссектором Harmonic (Ethicon) после порционной биполярной коагуляции аппаратом LigaSure “Covidien-Tyco”. Кровотечения из контралатеральной части перешейка
отмечено не было (рис. 3, в), дополнительные методы гемостаза не использовались.

Лапароскопически, без установки дополнительных троакаров, правый мочеточник мобилизован до мочевого пузыря. При тракции за мочеточник выполнена резекция мочевого пузыря с устьем при помощи ультразвукового диссектора (рис. 3, г). Данный этап характеризовался рядом технических особенностей: положение пациента с помощью операционного стола приближено к таковому Тренделенбурга; лапароскоп перемещен в 10-миллиметровый троакар в правом подреберье для адекватной визуализации малого таза. Рана мочевого пузыря ушита непрерывным интракорпоральным швом (полигликолид 1/0) (рис. 3, д) также трансабдоминально. Герметичность шва мочевого пузыря проверяли наполнением последнего до 150 мл.

Препарат извлечен в контейнере из брюшной полости через расширенный трокарный доступ в правой подвздошной области. Область операции дренирована.

Длительность операции составила 270 мин, кровопотеря — 250 мл. Интра- и послеоперационных осложнений не было. Дренажи удалены на 3-и, уретральный катетер — на 8-е сутки. Послеоперационный койко-день составил 9 дней.

Морфологическое заключение: уротелиальный (пе-реходноклеточный) умеренно дифференцированный рак, прорастающий в мышечный слой лоханки (pT2, степень Grade 2). Хронический кистозный пиелоуретерит. Конкременты в почечных чашечках. Артериолосклеротический нефросклероз. В устье мочеточника дисплазии эпителия не отмечено. В исследованных лимфоузлах опухолевого роста не выявлено.

В настоящее время лапароскопия принята как метод выбора при многих урологических вмешательствах таких как нефропексия, пиелопластика, нефрэктомия и др. Однако при рассмотрении вопроса об операции к пациенту с аномалией развития мочевыводящих путей требуется индивидуальный подход, включающий несколько составляющих: тщательную дооперационную диагностику; опытную, слаженно работающую операционную бригаду; технически хорошо оснащенную операционную.

МСКТ с контрастированием обеспечивает хирурга ценной информацией, позволяющей производить дооперационное планирование. Во всех сообщениях в литературе описывается традиционное размещение портов для трансабдоминального или ретроперитонеоскопического доступа, тем не менее единых стандартов не существует из-за вариаций топики и анатомии почки.

Для предотвращения возможного повреждения сосудов, отходящих непосредственно от аорты и
нижней полой вены, требуется особо тщательная диссекция перешейка по задней поверхности. Для
истмотомии могут быть использованы различные методики: биполярная коагуляция, ультразвуковой диссектор, эндоскопический сшивающий аппарат или интракорпоральный шов [5, 11]. Выбор зависит от толщины перешейка, опыта и предпочтений хирурга.

В описанных наблюдениях видеоэндоскопической нефруретерэктомии наиболее часто применялась методика трансуретральной резекции мочевого пузыря с устьем и извлечением мочеточника в
брюшную полость. Дефект мочевого пузыря, как правило небольших размеров, не ушивался; применялось длительное трансуретральное дренирование. В нашем наблюдении выполнена трансабдоминальная резекция мочевого пузыря с наложением интракорпорального шва. По нашему
мнению, техника лапароскопической резекции мочевого пузыря не имеет принципиального значения [12].

Аномальное местоположение почки, атипичная ангиоархитектоника, наличие паренхиматозного
перешейка делают любой эндохирургический подход технически сложнее открытого, но он остается
более предпочтительным для пациента.

Заключение. Симультанную лапароскопическую геминефруретерэктомию с резекцией мочевого
пузыря с устьем мочеточника можно рассматривать как полноценный, альтернативный открытому доступу метод оперативного лечения уротелиального рака верхних мочевыводящих путей.