По данным разных авторов, за последние десятилетия наблюдается устойчивый рост заболеваемости мочекаменной болезнью (МКБ), а больные с данной нозологией составляют не менее 30% пациентов урологических стационаров. В 2012 г. в урологической клинике МОНИКИ больные с камнями мочевыводящих путей составили 52% от всех пациентов, находившихся на лечении [1–4].

Довольно часто (16–35%) МКБ сочетается с аномалиями мочевой системы. Наиболее рспространенными видами считаются аномалии положения и формы почек, среди которых дистопия почек встречается в 15,5%, аномалии сращения почек в 16,5% [5, 6]. Врожденные пороки развития мочеточников составляют 22% в структуре пороков развития мочевой системы и 4,2% среди всех заболеваний органов мочевой системы. Мегауретер является одной из наиболее тяжелых форм аномалий мочеточников. По данным урологической клиники МОНИКИ [7], сочетанные аномалии мочевой системы встречаются в 32% наблюдений.

Выбор метода лечения пациентов с сочетанием уролитиаза и аномалиями верхних мочевыводящих путей в связи с анатомофункциональными особенностями аномалийных органов мочевой системы вызывает определенные трудности и является предметом дискуссий. С появлением новых технологий коренным образом изменилась тактика лечения практически всех урологических заболеваний, особенно МКБ. Техническое совершенствование эндоскопической и лазерной техники в сочетании с созданием систем для ретроградного и чрескожного доступа к полостной системе почки позволило значительно облегчить процесс удаления камней из верхних мочевыводящих путей.

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует возможности малоинвазивных эндоскопических операций в сложной клинической ситуации.

Больная 19 лет обратилась в урологическую клинику МОНИКИ с жалобами на периодические боли в левой поясничной области. Из анамнеза: в возрасте 5 лет пациентке выполнена двусторонняя пластика мочеточников по Коэну по поводу обструктивного мегауретера (рис. 1, 2).

При обследовании (ультразвуковое исследование, обзорная и экскреторная урография, мультиспиральная компьтерная томография) выявлены камень лоханки левой почки размером 25х15 мм плотностью 1241 ЕД Хаунсфильда (НU), камни нижних чашечек обеих почек (справа – 10х8 мм плотностью 972 HU, слева – 4х3 мм); аномалийные положение и сосудистая архитектоника обеих почек; слева рассыпной тип артерий почечной ножки; толщина паренхимы обеих почек – 30–35 мм; отсутствие дилатации чашечно-лоханочной системы и мочеточников с обеих сторон; солитарная киста нижнего сегмента левой почки диаметром 11 мм (рис. 3, 4).

Анализы крови и мочи без особенностей, в бактериологическом анализе мочи выявлен коагулазонегативный эпидермальный стафилококк в титре 104 КОЕ/мл с избирательной чувствительностью к цефалоспоринам III поколения, амикацину и карбапенему.

Диагноз: Сочетанная осложненная аномалия мочевой системы: разветвленный тип левой почечной артерии. Состояние после двусторонней пластики мочеточников по Коэну по поводу двустороннего обструктивного мегауретера. Мочекаменная болезнь. Камень лоханки и нижней чашечки левой почки. Камни нижней чашечки правой почки. Хронический пиелонефрит.

С учетом жалобы больной обсуждались варианты оперативного лечения по поводу клинически значимого камня лоханки слева.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия во многих случаях является методом выбора удаления камней диаметром до 2 см, но использование ее в данном клиническом наблюдении было ограничено относительно большим объемом камня, его высокой плотностью, наличием инфекции в моче [7–10]. Образование «каменной дорожки» в случае фрагментации камня могло повлечь обструктивные осложнения и как следствие – дополнительные операции с целью эвакуации фрагментов артифициальных мочеточников. Чрескожная нефролитотрипсия в данном наблюдении технически сложна из-за анатомических особенностей почек, отсутствия дилатации чашечек и опасности кровотечения вследствие большой толщины паренхимы почки [8–10]. Однако с учетом перекрестного расположения нижних отделов мочеточников после операции по Коэну выполнение этих операций было бы весьма затруднительным или практически невозможным.

Открытая пиелолитотомия также не является предпочтительной вследствие особенностей сосудистой архитектоники и из-за повышенного риска рецидивирования камней.

С учетом всего вышесказанного было решено выполнить ретроградную нефролитотрипсию. В отсутствие технической возможности создания ретроградного доступа к камню не исключалась возможность открытой пиелолитотомии.

В ходе цистоскопии направляющая струна с помощью мочеточникового катетера с изогнутым концом проведена в щелевидное артифициальное устье, которое определялось с левой стороны от средней линии. При восходящей уретеропиелографии выявлено, что оно относится к левому мочеточнику, что соответствовало типу пластической операции, выполненной 14 лет назад. По направляющей струне мочеточниковый кожух проведен до лоханки. При пиелоскопии визуализирован камень.

Выполнена ретроградная контактная пиелолитотрипсия гольмиевым лазером. Осколки эвакуированы промывной жидкостью, часть их удалена щипцами. Кожух и уретеропиелоскоп удалены, оставлена струна, по которой установлен мочеточниковый катетер-стент No 4,7 Сh универсальной длины. В мочевой пузырь установлен катетер Фолея (рис. 5–7).

Методика пластики мочеточников по Коэну не предполагает моделирования (продольно-поперечную резекцию) морфологически неполноценной стенки мочеточников. Ее особенность в перекрестном выведении мочеточников в подслизистом туннеле с формированием устьев на контралатеральной стороне.

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует сложность выбора метода оперативного лечения и возможности ретроградной нефролитотрипсии у больных после операции по Коэну и с риском рецидива камнеобразования. Дальнейшее ведение больной предусматривает выполнение дистанционной ударно-волновой литотрипсии камней чашечек, литокинетическую и антибактериальную терапию, направленные на лечение хронического пиелонефрита и комплексную метафилактику нефролитиаза.