В структуре онкологической заболеваемости женщин рак шейки матки (РШМ) составляет почти 15%. По данным Международного агентства по изучению рака (IARC, 2010), ежегодно в мире выявляется более 470 тыс. случаев РШМ. В мире РШМ занимает третье место после рака молочной железы и опухолей кожи (IARC, 2004).

В структуре онкогинекологической смертности РШМ также занимает третье место, уступив лишь раку яичников и раку эндометрия. Заболевание относят к разряду «визуальных локализаций», при этом качество диагностики не улучшается [1]. В России начальный рак выявляют среди 15,8% первичных больных, запущенный РШМ III–IV стадий – в 39,5% наблюдений. Заболеваемость за 10 лет немного снизилась – с 57,6 до 51,3% (в 2008 г.). Пик заболеваемости приходится на возраст 40–50 лет. У молодых женщин в возрастной группе до 40 лет отмечают рост показателей заболеваемости. Особенно заметна тенденция к увеличению количества случаев РШМ среди лиц до 29 лет – 7% в год. Это свидетельствует как о низком уровне санитарно-просветительской работы среди населения, так и о недостаточном внимании, уделяемом лечению фоновых и предраковых заболеваний шейки матки в группах риска. У гинекологов общей лечебной сети практически отсутствует онкологическая настороженность во время осмотра молодых женщин. Факт увеличения числа заболевших в этой возрастной группе считают прямым отражением низкого уровня сексуальной культуры населения, связанного с отсутствием должной информации о роли контрацептивных средств в профилактике инфекций, передаваемых половым путем.

Онкогинекологические больные погибают чаще всего не от основного заболевания, а от урологических осложнений, своевременно не диагностированных и неадекватно леченных. Поздняя выявляемость онкологических заболеваний делает невозможным применение радикальных методов лечения; возникают необратимые изменения в органах мочевой системы как результат течения основного заболевания или осложнений лечения, и тогда больные до конца жизни становятся пациентками урологиче-ских клиник, так как требуют замены стентов, нефростом, лечения хронической почечной недостаточности и т.д.

В ряде случаев женщины, излеченные от онкологических заболеваний, становятся полными инвалидами в результате осложнений, возникших в ходе лечения или после него, – мочеполовых и мочекишечных свищей, стриктур и облитерации мочеточников с утратой функции почки. Эти пациентки уже не лечатся у онкологов, гинекологов, а на долгое время, иногда на годы, становятся пациентками урологических клиник, специалисты которых владеют техникой реконструктивно-пластических операций.

В лечении РШМ используются в основном два метода – оперативный и лучевой, а также их комбинации. Эффективность химиотерапии при лечении РШМ остается спорной, поэтому применяется она при «запущенных» стадиях заболевания.

Стандартное оперативное лечение РШМ IB1-стадии: расширенная экстирпация матки с придатками. Наиболее подробное описание радикального оперативного лечения больных РШМ принадлежит венскому гинекологу Wertheim. В 1911 г. в своей классической монографии он описал 500 подобных операций.

J. Meigs представил результаты успешных попыток уточнения и детализации отдельных этапов этой операции [2–4].

Для больных РШМ ранних стадий (IB1, IIA) прогноз после лечения – благоприятный. Заболевание может быть радикально излечено с использованием оперативного метода в сочетании как с брахитерапией, так и дистанционной лучевой терапией.

Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания, возраста, соматического статуса, мнения больной. Тактику лечения определяют консилиумом. Больная должна быть информирована о терапевтических альтернативах, включая осложнения и ожидаемые результаты. Рекомендуемые дозы, включая дистанционную и внутриполостную радиацию, составляют 55–65 Гр. Доза дистанционного компонента на область таза должна быть 40–45 Гр.

Соответственно, дозы при брахитерапии необходимо определять согласно биологической эквивалентности.

Суммарные дозы лучевой нагрузки должны составлять 80–85 Гр, в точке В (орган-мишень) – 50–65 Гр.

Расширенная экстирпация матки, выполняемая на первом этапе лечения, позволяет уточнять распространенность опухоли и прогностические факторы (наличие сосудистой эмболии, выраженность инвазивного роста, вовлечение регионарных лимфатических узлов). После операции проводят сочетанное лучевое или химиолучевое лечение.

Типичные осложнения при лечении РШМ

К наиболее частым послеоперационным осложнениям у больных РШМ относят расстройства акта мочеиспускания; диагностировали послеоперационную дисфункцию мочевого пузыря у каждой третьей больной после радикальной гистерэктомии. Сроки восстановления произвольного мочеиспускания после операции варьировались от нескольких дней до нескольких недель [цит. по 5].

Выполнив 623 радикальные операции по поводу РШМ, J. Meigs выявил повреждения мочевого пузыря у 41% пациенток [4].

В настоящее время сохраняет актуальность проблема урогенитальных свищей. Так, в клинике Мейо было проведено 303 операции по поводу мочеполовых свищей, 82% из которых возникли после гинекологических операций [6].

Одним из серьезных факторов, вызывающих образование урогенитальных свищей и проблемы их дальнейшего лечения, является лучевая терапия, без которой на современном этапе, к сожалению, невозможно представить радикальное лечение больных РШМ. По данным [7], у 15% пациенток, получивших лучевую терапию в стандартной дозе по поводу РШМ, возникли стенозы мочеточников.

Особенно тяжелым осложнением лучевой терапии злокачественных опухолей таза являются постлучевые свищи, которые составляют 8,1% от общего количества мочеполовых свищей [8, 9]. В настоящее время лучевая терапия в качестве самостоятельного метода или в сочетании с оперативным назначается большинству онкогинекологических больных [10, 11]. Так, по данным Л. И. Крикуновой (2004), лучевая терапия в качестве самостоятельного метода или как компонент комбинированного лечения используется более чем у 90% больных РШМ [12]. По данным Г. Хёрта (2003), в 7% случаев причиной свищей выступает лучевая терапия, проводимая при злокачественных опухолях шейки матки, эндометрия или яичника [13]. Постлучевые свищи формируются среди 1–5 % больных, перенесших лучевую терапию [14]. Основные причины образования таких свищей: превышение допустимой лучевой нагрузки, несоблюдение интервалов между сеансами, нарушение васкуляризации мочеполовых органов, а также повышенная индивидуальная чувствительность к ионизирующим лучам. Частота образования свищей возрастает при проведении повторных курсов лучевой терапии [8]. К основным факторам риска возникновения лучевых осложнений относятся величина суммарной поглощенной дозы, режимы ее фракционирования, объем облучаемых тканей, сопутствующие заболевания органов, входящих в зону облучения [15–19]. По данным О. Б. Лорана и соавт. [20], образование свищей после дистанционной лучевой терапии встречается реже, чем после внутриполостного метода лечения. Это связано с тем, что при внутриполостном облучении положение радиоактивных укладок хуже поддается контролю, а возможное их смещение влечет за собой облучение задней стенки мочевого пузыря, превышающее допустимое. В этиологии пострадиационных урологических осложнений играет роль как поражение влагалищного и надчревного сплетения, так и наличие сопутствующих заболеваний. Так, анемия, как связанная, так и не связанная с распространением злокачественного процесса, изменяет трофику тканей, подвергающихся лучевому воздействию, и, соответственно, их радиочувствительность [21]. У больных сахарным диабетом и гипертонической болезнью развиваются более тяжелые пострадиационные осложнения [22].

Наиболее тяжелую форму мочеполовых свищей представляют так называемые онкологические свищи, которые появляются при РШМ в результате прорастания опухоли в пузырно-влагалищную перегородку. Средняя продолжительность жизни таких больных составляет 5 мес.

Благодаря широкому проведению профилактических осмотров эта форма мочеполовых свищей с каждым годом становится все более редкой [8].

Несмотря на создание новой аппаратуры для проведения лучевой терапии, совершенствование методик облучения, число больных с различными пострадиациоными осложнениями, в том числе и постлучевыми мочеполовыми свищами, остается значительным [14].

Необходимо также отметить, что трофика мочеполовых органов нарушается и после проведенного оперативного вмешательства. Так, при комбинированном лечении РШМ (сочетание лучевой терапии с операцией) риск возникновения урологических осложнений увеличивается в 4 раза [23].

В гинекологической практике мочеполовые свищи образуются преимущественно после гистерэктомии по поводу РШМ.

Широкое внедрение лапароскопического доступа в оперативную гинекологию ассоциируется с высоким риском повреждения мочеточников и мочевого пузыря в результате коагуляции или клипирования. На каждую 1000 лапароскопических гистерэктомий приходится 2,2 пузырно-влагалищного свища и 0,9 стриктуры мочеточников [24, 25].

Постлучевые мочевые свищи обычно возникают в поздние сроки после завершения курса лучевой терапии (в среднем через 2 года), поскольку трофические изменения, приводящие к формированию фистулы, прогрессируют медленно [22, 26]. По данным [27], большинство постлучевых пузырно-влагалищных свищей формируется через 6–12 мес после лучевой терапии. Согласно Cushing и соавт. (1968) и Villa-Santa (1972), средний интервал между облучением и формированием свища составляет 17 и 18 мес соответственно [цит. по 22]. Однако в литературе имеются сообщения о формировании свища даже через 38 лет после завершения облучения [28]. Столь длительный период с момента облучения до формирования свища позволяет дифференцировать лучевые мочеполовые свищи от первичных опухолевых свищей. Это свидетельствует о трофическом генезе формирования пострадиационных мочеполовых свищей [9].

Повреждения мочеточников в гинекологической практике – нередкое осложнение; известны многочисленные примеры ранений или перевязываний этого органа. Если повреждения мочевого пузыря с успехом могут быть устранены опытными гинекологами, то полноценная ликвидация травм мочеточников или мочеточниково-влагалищных свищей остается прерогативой урологов, имеющих опыт работы в этой области.

Как отмечал Д. В. Кан [8], неполное или поперечное ранение мочеточника хорошо заживает на стенте. История этого метода восходит к 1886 г., когда F. Schopf восстановил пересеченный мочеточник «конец в конец». Тип анастомоза «бок в бок», впервые предложенный W. Mohari в 1896 г., также впоследствии приобрел определенную популярность [29]. Чтобы избежать развития стриктуры, W. J. Bovee предложил сшивать мочеточник, предварительно срезав их в косом направлении [30].

Случаев наложения описано довольно часто, однако результаты этих операций противоречивы.

В случае обширных повреждений мочеточника предложен ряд операций, использование которых в клинической практике весьма ограничено. Так, имеются единичные сообщения о восстановлении мочеточника маточной трубой и червеобразным отростком [31, 32].

Обширные поражения тазового отдела мочеточника могут служить показанием к наложению перекрестного уретероуретероанастомоза, при котором поврежденный мочеточник забрюшинно проводится к другому мочеточнику. Впервые в 1934 г. эту операцию выполнил C. Higgins [33]. W. Hendren и соавт. осуществили ее 75 [34], а C. Hodges и соавт.– 100 пациентам [35].

Наиболее распространенным видом реконструктивных операций при повреждении тазового отдела мочеточника, а также при формировании мочеточниково-влагалищных свищей является наложение уретероцистоанастомоза с применением антирефлюксной техники в одной из известных модификаций (Politano–Leadbetter, Lich–Gregoir, Cohen, LeDuc).

При необходимости замещения большой части поврежденного в нижнем отделе мочеточника используют реконструктивную операцию Боари, впервые описанную им в 1900 г., при которой дефект мочеточника замещается лоскутом из верхнебоковой стенки мочевого пузыря.

У пациентов со сформировавшимися пузырно-влагалищными свищами основным методом лечения также является оперативный. Консервативное лечение имеет весьма ограниченное применение. Принципы оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей разработаны более 100 лет назад. В ходе таких операций выполняют иссечение рубцовых краев свища, широкую мобилизацию тканей влагалища и мочевого пузыря. Затем производят их раздельное ушивание с обязательным смещением линии швов друг относительно друга и длительным дренированием мочевого пузыря для предотвращения несостоятельности швов. H. Futh (1918) возражал против полного иссечения рубцовой ткани краев свища, считая, что удаление ее в зоне фистулы препятствует адаптации краев. Автор оставлял «влагалищную кайму», которую погружал в свищевой ход, а затем ушивал рану [ цит. по 8].

Первую успешную пластическую операцию по поводу пузырно-влагалищного свища осуществил Mettauer в 1833 г.

Для закрытия обширных пузырно-влагалищных свищей он предложил фиксировать освеженную заднюю губу шейки матки к свищу [ цит. по 36].

H. Martius (1928) в лечении больных с пузырно-влагалищными свищами использовал луковично-пещеристую мышцу вместе с жировой клетчаткой, которую он проводил через кожный разрез по латеральному краю большой половой губы [цит. по 8]. В основном этот метод применяют для закрытия пострадиационных фистул. И в настоящее время при трансвагинальной фистулопластике многие авторы рекомендуют использовать лоскут Мартиуса [37 – 39]. Прооперировав по этой методике 13 пациенток с пузырно-влагалищными свищами, Rangnekar и соавт. (2000) достигли положительных результатов в 100% случаев. Puchkar и соавт. (2007) рекомендуют этот метод пациентам для лечения рецидивных свищей, страдающим значительным недостатком тканей, и большинству пациентов с постлучевыми свищами [40].

Punekar и соавт. (1999) модифицировали методику Мартиуса: при крайне больших дефектах они выкраивают кожный лоскут, который проводят под большой половой губой и прикрывают им дефект стенки влагалища. Данную модификацию авторы рекомендуют применять при больших акушерских и постлучевых свищах [41].

Фистулопластику выполняют из различных оперативных доступов: влагалищного, чрезбрюшинного, чреспузырного, комбинированного. Часто доступ определяется специальностью хирурга. Так, А. М. Мажбиц (1964) считал, что для гинекологов основным доступом при фистулопластике должен быть влагалищный [42]. Аналогичного мнения придерживались Л. К. Савицкая (1966) [43] и W. Fisher (1995) [44]. Большинство урологов применяют преимущественно трансвезикальный доступ. По мнению К. Т. Овнатаняна (1963), оба этих доступа дополняют друг друга и их следует избирать согласно патоморфологическим и топографоанатомическим особенностям фистулы для конкретной больной [цит по 45].

Хирурги, имеющие большой опыт лечения свищей, должны владеть методикой всех трех доступов (трансвагинальным, трансвезикальным, трансабдоминальным) и различными вариантами реконструктивных операций независимо от специальности [13].

Положительный результат после первой фистулопластики достигается 98% больных с простыми пузырно-влагалищными свищами. При трансвагинальной фистулопластике успеха удается добиваться в 77–100% случаев, при трансабдоминальной – в 68–100% [46]. C. Chapple (2003) считает, что соблюдение основных принципов оперативной техники при ликвидации простых мочевых свищей обеспечивает получение 100% положительных результатов [38].

Не так оптимистично обстоят дела для больных с мочевыми свищами после лучевой терапии. Несмотря на соблюдение всех правил и принципов оперативных вмешательств, совершенствование оперативной техники и появление шовных материалов с улучшенными свойствами, эффективность операций при сложных мочевых свищах остается невысокой. Частота рецидивов в разных клиниках колеблется от 15 до 70% [23, 36, 47, 48]. Все это побуждает к разработке и усовершенствованию оперативных методов лечения этой сложной категории больных.

Для закрытия сложных свищей после экстирпации матки, расположенных в куполе культи влагалища, W. Latzko в 1942 г. предложил оперативное вмешательство, заключающееся в высоком (частичном) кольпоклейзисе. Суть операции в следующем: после широкой мобилизации тканей влагалища и мочевого пузыря вокруг свищевого отверстия и иссечения краев свища ушивается дефект мочевого пузыря. После этого в отличие от фистулопластики по Симсу проводится сшивание передней и задней стенок влагалища в зоне свища. В результате операции сохраняется часть влагалища, что немаловажно для сохранения больным сексуальной функции [ цит по 14].

О. Б. Лоран и соавт. модифицировали операцию Latzko. Суть предложенной им методики операции «высокого кольпоклейзиса» заключается в следующем. После максимально широкой мобилизации тканей влагалища и мочевого пузыря в зоне свища края последнего не иссекаются. На дефект стенки мочевого пузыря накладываются вворачивающиеся швы из синтетических рассасывающихся материалов. При наличии технической возможности на паравезикальные ткани накладывают второй ряд швов. Швы на дефект влагалища накладываются таким образом, что передняя и задняя стенки влагалища оказываются сшитыми между собой ниже зоны фистулы.

По данной методике авторы оперировали 174 пациентки с пострадиационными пузырно-влагалищными свищами. Положительных результатов удалось добиться 141 (81%) женщине [14].

Ряд авторов для пластики пострадиационных фистул используют лоскут брюшины. Г. Хёрт (2003) предлагает как при трансвагинальном, так и при чрезбрюшинном доступе отсепаровывать брюшину от стенки мочевого пузыря и подшивать к зоне вмешательства таким образом, чтобы она разделяла линии швов на стенке влагалища и на мочевом пузыре [13].

В отдельных случаях при значительном снижении емкости мочевого пузыря и вовлечении в процесс тазовых отделов мочеточников восстановление произвольного мочеиспускания естественным путем возможно благодаря использованию кишечных трансплантатов. В тех же ситуациях, когда емкость мочевого пузыря безвозвратно утеряна либо имеются обширные дефекты дна мочевого пузыря и отсутствует мочеиспускательный канал, возникает вопрос о пересадке мочеточников в кишечник на протяжении. Эта операция является крайней мерой и последней надеждой помочь больным, страдающим сложными мочеполовыми свищами. При обширных разрушениях нижних мочевыводящих путей и полной утрате их функции целесообразно суправезикальное отведение мочи с формированием резервуаров Брикера, Mainz–Pouch и их различных модификаций, что обеспечивает лучшую функциональную сохранность почек, чем при пересадке мочеточников в кишечник на протяжении [48].

Лечение постлучевых осложнений у больных РШМ является весьма серьезной проблемой. Несмотря на многочисленное количество перенесенных операций по устранению урологических осложнений, качество жизни этих пациенток остается низким.

До настоящего времени истинная частота урологических осложнений у больных РШМ неизвестна, так как лечение подобных больных проводится в урологических, общехирургических, проктологических, гинекологических и онкологических стационарах, что затрудняет анализ результатов лечения [49].

Таким образом, большинство авторов сходятся во мнении, что наиболее эффективным способом борьбы с лучевыми осложнениями у онкогинекологических больных является их профилактика, заключающаяся в тщательном планировании дозы нагрузки, и использование современных технологий облучения.