Сахарный диабет (СД) – тяжелая и распространенная болезнь, по летальности занимающая третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Эпидемиологические показатели в нашей стране и за рубежом свидетельствуют о постоянном увеличении числа больных СД и частоты его осложнений, среди которых следует особо выделить диабетическую ангиопатию, нефропатию и пиелонефрит. Эти осложнения определяют характер клинического течения СД и прогноз заболевания в целом.

Рецензируемая монография актуальна и имеет большое практическое значение для врачей клинических специальностей. В книге подробно рассмотрены этиология и патогенез, клиника, диагностика и лечение почечных осложнений СД – нефропатии и острого пиелонефрита, которые часто встречаются в практике уролога и нефролога.

Руководство основано на большом клиническом материале и опыте автора, охватывающем 20-летний период работы заведующим урологическим отделением ГКБ № 20 Москвы. Книга состоит из предисловия, введения, восьми глав, заключения и списка литературы.

В предисловии и во введении обоснованы актуальность рассматриваемых вопросов и практическая значимость руководства.

Первая глава состоит из двух разделов, один из которых посвящен патогенезу диабетической нефропатии, другой – этиологии и патогенезу пиелонефрита у больных СД. Детально рассмотрены факторы, способствующие развитию диабетического гломерулосклероза, который, по общепризнанному мнению, является специфическим сосудистым поражением почек. Подчеркнуто, что в патогенезе диабетической нефропатии ведущая роль принадлежит внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации, а показателями тяжести гломерулосклероза являются величина суточной потери белка с мочой и степень снижения фильтрационной и азотвыделительной функций почек. Установлены достоверные факторы риска возникновения и прогрессирования нефропатии при СД, к которым автор относит ретинопатию, артериальную гипертензию, ожирение, длительность заболевания СД. Данные, представленные в этом разделе главы, имеют практическое значение для выбора методов профилактики и лечения диабетической нефропатии.

Автор отмечает, что острый пиелонефрит при СД в практике встречается часто (40%); его развитию способствует высокая предрасположенность таких больных к бессимптомной бактериурии (до 60%) и тяжелой мочевой инфекции (30–40%). Возбудителем острого пиелонефрита при СД чаще (75–80%) является кишечная палочка. Подчеркнуто, что бактериурию при СД всегда следует рассматривать как причину поражения почек. На этом основан вывод автора о необходимости проведения антибактериальной терапии с целью профилактики гнойных форм острого пиелонефрита для всех больных СД, осложненным бактериурией.

Основную роль в развитии острого пиелонефрита у больных СД автор отдает нарушениям уродинамики, вызванным диабетической невропатией верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря. Это определяет необходимость адекватных мер для своевременного устранения уростаза как одного из принципиальных условий успешного лечения этой категории больных.

Вторая глава посвящена морфологическим изменениям почек, наблюдаемым при диабетической нефропатии и пиелонефрите. Подробно описаны характерные гистологические изменения, постоянно обнаруживаемые в почках при СД, и подчеркнуто, что узелковый (узелки P. Kimmelstiel) и диффузный гломерулосклероз следует относить к специфическим диабетическим проявлениям. Рассмотрены особенности гистологической картины острого и хронического пиелонефрита, сочетающегося с диабетической нефропатией.

Опираясь на морфологическую классификацию острого пиелонефрита В. В. Серова и Т. Н. Ганзен, автор считает целесообразным в клинической практике использовать две его формы: недеструктивную (диффузно-гнойную) и гнойно-деструктивную (очагово-гнойную). Такой подход к трактовке клинико-морфологических форм пиелонефрита оправдан и обязывает клиницистов усматривать у всех больных острым пиелонефритом с выраженными признаками интоксикации наличие гнойных форм воспалительного процесса (деструктивных и недеструктивных).

В 3-й главе рассмотрены вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и лечения разных по тяжести клинического течения стадий нефропатии. Автор обращает внимание на рост числа больных СД с диабетической нефропатией, которая в итоге приводит к хронической почечной недостаточности, что делает необходимым использование программного гемодиализа и трансплантации почки в терминальной ее стадии. Подробно описаны клиническое течение и методы диагностики диабетической нефропатии. В соответствии с клинико-лабораторными показателями автором выделено три стадии диабетической нефропатии: бессимптомная, протеинурическая и стадия терминальной почечной недостаточности. Главным критерием бессимптомной стадии нефропатии у больных СД следует считать суточную экскрецию альбумина с мочой, которая в таких случаях колеблется от 30 до 300 мг.

Подчеркнуто, что выявление доклинической (микроальбуминурической) стадии диабетической нефропатии и рано начатое лечение позволяют предотвращать развитие необратимых структурных изменений в почках при СД. Основываясь на патогенезе почечных осложнений, автор подробно описывает современные подходы к лечению больных диабетической нефропатией. Показано, что главными компонентами консервативного лечения являются строгий контроль уровня глюкозы в крови и использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), оказывающих выраженное ренопротективное действие, направленное на устранение внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации. Основные положения этой главы подкреплены убедительными клиническими примерами и рисунками.

В 4-й главе освещены вопросы клинического течения и дифференциальной диагностики недеструктивных и гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита при СД. В начале главы представлена удобная для практического применения классификация острого пиелонефрита, развившегося на фоне СД, которая позволяет дифференцированно подходить к выбору метода лечения. Кроме клинических форм и особенностей течения гнойного пиелонефрита в классификации приведены характерные осложнения и метаболические нарушения, возникающие при декомпенсации СД.

Описывая клиническую картину, автор подробно останавливается на симптомах, позволяющих своевременно выявлять острый пиелонефрит у больных СД. Высокую температуру тела и другие признаки гнойной интоксикации, сочетающиеся со стойкой декомпенсацией СД, резистентной к инсулинотерапии, автор относит к симптомам, позволяющим заподозрить острый пиелонефрит. Одним из наиболее достоверных признаков активности пиелонефрита, по мнению автора, является повышение уровня креатинина и мочевины в крови. Подчеркнуто, что такие симптомы, как боль в проекции пораженной почки, болезненная пальпация области подреберья, положительный симптом Пастернацкого, нередко слабо выражены, а в отдельных наблюдениях могут отсутствовать.

В главе подробно описаны современные методы исследования почек и мочевыводящих путей, которые используют в диагностике острого пиелонефрита. Показана высокая разрешающая способность ультразвукового исследования при выявлении очаговых (карбункул, абсцесс) форм острого пиелонефрита. Экскреторная урография и радионуклидные исследования позволяют уточнять локализацию процесса и функцию каждой почки в отдельности.

В 5-й главе рассмотрены вопросы антибактериальной, детоксикационной терапии, проводимой на фоне противодиабетического лечения. Залогом эффективной терапии острого пиелонефрита при СД является лечебная катетеризация мочеточника, позволяющая восстанавливать отток мочи из почки. Показания к дренированию верхних мочевыводящих путей у больных СД, осложненным острым пиелонефритом, возникают, по данным автора, в 95% наблюдений. Далее в главе подробно рассмотрены режимы и методы антибактериальной терапии, разработанные на основе собственного опыта и данных литературы. Сделан особый акцент на том, что только полное устранение гнойной интоксикации, вызванной острым пиелонефритом, позволяет обеспечивать устойчивую компенсацию СД.

Показано, что для достижения клинической ремиссии острого пиелонефрита необходимо одновременное использование нескольких антибактериальных препаратов разных фармакологических групп. В терапии острого пиелонефрита на фоне СД наиболее эффективными, по данным автора, являются комбинации из двух-трех антибиотиков, включающие аминопенициллины (ампициллин, амоксиклав), фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин) и цефалоспорины III–IV поколений (клафоран, роцефин).

Автор акцентирует внимание на том, что для достижения клинического эффекта необходимо использовать максимально допустимые в соответствии с почечной функцией разовые и суточные дозы антибиотиков, которые в острой фазе пиелонефрита целесообразно вводить внутривенно. Подробно описаны инфузионная и трансфузионная детоксикационная терапия и растворы, допустимые для внутривенного введения при СД. Противодиабетическое лечение больных декомпенсированным СД, осложненным острым пиелонефритом, необходимо проводить препаратами инсулина короткого действия, которые следует вводить дробно – несколько раз в сутки.

В конце главы автор заключает, что эффективно проводимое консервативное лечение как острого пиелонефрита, так и СД является одним из клинических критериев, указывающих на отсутствие у больного гнойно-деструктивного пиелонефрита, при котором необходимо экстренное оперативное вмешательство.

В 6-й главе освещены вопросы тактики оперативного лечения. Детально рассмотрены показания и противопоказания к проведению наркоза и оперативного вмешательства. Опираясь на собственный опыт и данные литературы, автор обосновывает целесообразность радикальных вмешательств (нефрэктомии) и недопустимость широкого использования органосохраняющих операций у больных СД, осложненным гнойным пиелонефритом. Санирующие операции с нефростомией оправдывают себя в основном при деструктивных изменениях, локализованных в пределах одного почечного сегмента, и отсутствии глубоких метаболических нарушений в результате декомпенсации СД, что позволяет рассчитывать на благоприятный исход.

Анализ результатов оперативных вмешательств и причин летальных исходов позволил автору прийти к важному для практики выводу о нецелесообразности оперативного вмешательства в случаях двустороннего гнойно-деструктивного пиелонефрита, развившегося на фоне тяжелой декомпенсации СД. Практические рекомендации, изложенные в этой главе, основаны на детальном анализе собственного материала (клинического и патологоанатомического) и подкреплены убедительными клиническими примерами.

Седьмая глава посвящена лечению септических осложнений гнойного пиелонефрита и связанных с ним глубоких нарушений углеводного обмена. В начале главы описаны клинические признаки и лабораторные критерии сепсиса. Подробно рассмотрены режимы интенсивной антибактериальной терапии, дана сравнительная оценка эффективности современных антибиотиков, приведены рациональные комбинации препаратов разных фармакологических групп.

При лечении гнойной интоксикации и сепсиса наиболее эффективными признаны комбинации ингибиторозащищенных аминопенициллинов с цефалоспоринами III–IV поколений либо фторхинолонами или аминогликозидами. Подчеркнуто, что в случаях тяжелого течения сепсиса (полиорганная недостаточность) необходимо использовать карбапенемы (имипенем, меропенем), характеризующиеся широким спектром антибактериальной активности и высокой клинической эффективностью.

В главе подробно рассмотрены часто наблюдаемые в практике осложнения декомпенсированного СД (кетоацидоз, метаболический ацидоз) и методы их лечения: коррекция водно-электролитных нарушений и инсулинотерапия. Значительное место отведено лечебному плазмаферезу. Сравнивая эффективность экстракорпоральной детоксикации и традиционной терапии, автор демонстрирует преимущества плазмафереза, использование которого в 2 раза уменьшает количество гнойных осложнений и оперативных вмешательств на почке. Подчеркивается большое практическое значение многокомпонентной интенсивной терапии при гнойном пиелонефрите и его осложнениях у больных СД.

Восьмая глава посвящена рассмотрению вопросов раннего выявления и лечения диабетической нефропатии и патогенетических факторов, ведущих к развитию пиелонефрита. Наиболее важными практическими рекомендациями, имеющими принципиальное значение для эффективной профилактики диабетической нефропатии, являются поддержание нормогликемии, раннее (доклиническое) выявление и лечение микроальбуминурии, гиперфильтрации и внутриклубочковой гипертензии.

Подчеркнуто, что из гипотензивных препаратов ренопротективное действие в большей степени выражено у ингибиторов АПФ, широко используемых для профилактики и лечения диабетической нефропатии как в нашей стране, так и за рубежом. Терапию ингибиторами АПФ автор рекомендует проводить на всех стадиях диабетической нефропатии, что позволяет уменьшать число больных СД с терминальной почечной недостаточностью. Особое внимание уделено лечению диабетической невропатии, обусловливающей развитие цистопатии и стойкого расширения верхних мочевыводящих путей, способствующих обострению пиелонефрита.

Отмечена важная роль бессимптомной бактериурии в возникновении инфекционно-воспалительных процессов в мочевой системе, в частности пиелонефрита при СД. Поэтому бессимптомную бактериурию у больных СД автор справедливо рассматривает как серьезную угрозу здоровью пациента из-за высокой опасности развития острого пиелонефрита, что имеет большое клиническое значение. Из этого следует важный в практическом отношении вывод о необходимости проведения профилактических курсов антибактериальной терапии больных СД с бессимптомной бактериурией.

Руководство завершает общее заключение, которое содержит основные выводы автора.

Книга хорошо оформлена, иллюстрирована информативными таблицами, диаграммами и качественно выполненными рисунками, подкрепляющими основные положения изложенного материала. Список литературы содержит опубликованные в последние годы труды отечественных и зарубежных авторов, посвященные рассматриваемой проблеме. Рецензируемая монография написана хорошим литературным языком, читается с большим интересом и может быть рекомендована в качестве руководства для урологов, нефрологов, терапевтов, реаниматологов и врачей общей практики.

Доктор медицинских наук, профессор Д. Ю. Пушкарь (Москва)