Введение. Клинические рекомендации по лечению различных заболеваний – это неотъемлемая часть современной медицинской практики. Следование рекомендациям, основанным на принципах доказательной медицины, позволяет назначать пациенту оптимальное лечение. Расстройства мочеиспускания, в том числе неудержание мочи, – наиболее частая причина обращения пациентов к урологу. Клиническая картина часто складывается из сочетания различных по характеру жалоб. Задача клинициста – выявить первопричину состояния и адекватно ее устранить. В последнее время достигнуты определенные успехи в лечении этого состояния как оперативными, так и медикаментозными методами. Целью нашего обзора является представление читателю современных методов диагностики и лечения различных видов неудержания мочи как у женщин, так и у мужчин. В обзор также включены данные последних решений Международного общества по диагностике и лечению неудержания мочи (ICS), Американской урологической ассоциации (AUA) и Европейской ассоциации урологов (EAU). Мы не рассматривали в этой работе вопросы неудержания мочи у детей, так как в нашей стране урологическими заболеваниями детей занимаются детские урологи, а также нейрогенные расстройства, так как, по нашему мнению, они требуют отдельного освещения в силу своего многообразия.

Основные расстройства мочеиспускания у мужчин и женщин связаны с накоплением мочи и ее выведением [1]. Расстройства мочеиспускания могут быть следствием определенных состояний мочевого пузыря или мочеиспускательного канала (в том числе простаты), а также иметь в основе не связанные с мочевыводящими путями причины, такие как полипрагмазия, полиурия, ятрогенные и психогенные расстройства.

Стрессовое недержание мочи у женщин

Консервативные методы лечения. В настоящее время начальный этап лечения неудержания мочи у женщин предусматривает выполнение рекомендаций по изменению образа жизни: снижение уровня потребления кофеина, для лиц с избыточной массой – снижение массы тела, недопущение запоров, у пациентов с избыточным содержанием жидкости в организме – снижение уровня потребления жидкости, борьба с хроническим кашлем (например, отказ от курения) [2].

В качестве терапии первой линии при стрессовом неудержании мочи рекомендуется тренировка мышц тазового дна. Эффективность этого метода доказана при помощи мета-анализа, выполненного специалистами центра Cochrane [3]. По возможности интенсивную тренировку мышц тазового дна рекомендуется проводить под наблюдением специалистов, однако преимущество этой методики не является очевидным по сравнению с самостоятельно выполняемыми упражнениями. Кроме того, в качестве терапии первой линии при неудержании мочи используются вагинальные конусы, однако их применение может быть ограничено из-за сопутствующего дискомфорта. Доказано, что несмотря на свою эффективность, поведенческая терапия облегчает симптомы неудержания мочи через 3 мес, однако спустя 12 мес результат сходит на нет [4].

Известно, что использование локальных форм эстрогена женщинами в менопаузе способствует устранению неудержания мочи, тогда как применение оральных эстрогенов оказалось неэффективным [5]. Минимальная продолжительность первоначального консервативного лечения должна составлять не менее 8–12 нед, после чего показана повторная оценка состояния пациентки.

Оперативные методы лечения. На протяжении многих лет основными методами оперативного лечения неудержания мочи у женщин считались позадилонная кольпосуспензия (операция Берча) и операции с использованием различных аутографтных слингов, которые устанавливали под шейку мочевого пузыря. Предложенная позже концепция синтетической петли, свободно расположенной в зоне средней уретры, также доказала свою состоятельность. В настоящее время слинговые (петлевые) операции принято считать стандартными для лечения стрессового неудержания мочи вне зависимости от степени тяжести заболевания. Известно, что результат этих операций определяется материалом петли. Наилучшим материалом для изготовления слинга по праву считается макропорный плетеный полипропилен шириной 1–2 см.

На основании анализа отдаленных результатов лечения в настоящее время для лечения неудержания мочи не рекомендуют использовать операции Маршалла–Марчетти–Крантца, операции Раза и Перейра, а также реконструкцию паравагинальных дефектов по Ричардсону. Субъективные результаты лапароскопической кольпосуспензии по Берчу сравнимы с таковыми операций с использованием субуретральных синтетических петель, однако объективные краткосрочные и среднесрочные результаты по сравнению с открытой кольпосуспензией и субуретральным слингом хуже. Данный метод не рекомендуется для рутинного использования при оперативном лечении неудержания мочи, однако возможность его применения можно рассматривать в отношении женщин, нуждающихся в сопутствующей лапароскопической операции; в таких случаях выполнять операцию должен хирург, имеющий опыт проведения лапароскопических операций [6].

Результаты мета-анализа, выполненного в 2008 г. Европейским урологическим обществом, позволили сформулировать выводы, на которых основывается современная практика лечения неудержания мочи у женщин. Выяснено, что эффективность операций с установкой позадилонных и трансобтураторных субуретральных синтетических петель сравнима с кольпосуспензией по Берчу. В то же время позадилонный и трансобтураторный методы имплантации петли оказались одинаково эффективными при наблюдении пациентов более 12 мес. Методика позадилонного внедрения петли от кожного разреза к влагалищному показала меньшую эффективность по сравнению с классическим вариантом, когда петля проводится от влагалищного разреза к кожному [7]. Более того, функциональные результаты операций с использованием субуретральных петель также оказались лучше по сравнению с операцией Берча. Так, например, вероятность развития ургентных симптомов и других расстройств мочеиспускания меньше, чем при кольпосуспензии по Берчу. Другим выводом работы явилось то, что проведение петли от кожного разреза к влагалищному как при позадилонном, так и при трансобтураторном доступе приводит к большему числу вновь возникших расстройств мочеиспускания. Трансобтураторный метод проведения субуретральной петли реже приводит к травмам мочевого пузыря и позадилонным гематомам, но, как оказалось, эта методика становится причиной возникновения хронической паховой боли, связанной с расположением петли [8]. Еще один важный вывод этой работы заключается в следующем: эффективность субуретральных петель для пожилых пациенток ниже, чем для более молодых. Риск возникновения рецидива неудержания мочи с возрастом увеличивается, но ни одна из методик с использованием синтетических петель не имеет преимуществ перед другими для больных пожилого возраста.

Влияние неудержания мочи на сексуальную функцию женщин неоднократно было предметом исследований, так как считалось, что нахождение синтетического протеза во влагалище может приводить к диспареунии. Данный мета-анализ показал, что операции с использованием синтетических субуретральных петель не приводят к ухудшению половой функции. Более того, интенсивность неудержания мочи при половых сношениях может значительно уменьшиться в послеоперационном периоде. На сегодняшний день не существует единого мнения о преимуществах трансобтураторного или позадилонного доступа имплантации субуретральной петли на половую функцию [9, 10].

Мини-слинги. В последнее время возрос интерес к малоинвазивным субуретральным слингам, которые устанавливаются из влагалищного доступа без кожного разреза. Модификации полипропиленовой петли позволяют ей фиксироваться в позадилонном пространстве к внутритазовой или запирательной фасции, что в свою очередь позволяет избегать травмы запирательного нерва или же боли, вызванной прохождением петли через приводящие мышцы бедра при трансобтураторном доступе. Многие из этих операций предлагается выполнять в клиниках одного дня под местной анестезией.

В обзоре [11] проанализированы данные 758 пациенток, оперированных при помощи мини-слингов; средний срок наблюдения составил 9,5 мес. В основном применялись мини-слинги TVT Secure и Miniarc. Мета-анализ показал, что результат лечения с применением мини-слингов оказался значительно хуже, чем при использовании стандартных субуретральных петель. В то же время эти операции сопровождаются меньшей кровопотерей и меньшими болевыми ощущениями.

Парауретральные объемообразующие препараты. Введение парауретральных объемообразующих препаратов может служить вариантом лечения для пациентов, которые не хотят подвергаться более инвазивным оперативным вмешательствам. Данный вид лечения может быть показан также пожилым пациентам и лицам с высоким анестезиологическим риском. Преимущества объемообразующих препаратов весьма ограниченны (возможность введения в амбулаторных условиях), а эффект непродолжителен. Пациенты должны знать о вероятной необходимости повторных инъекций и о том, что эффективность лечения невысока (32–48%), уступает обычным оперативным методам и уменьшается с течением времени [12].

Императивное недержание мочи

Лечение императивного неудержания мочи следует начинать с поведенческой терапии, модификации режима мочеиспусканий и ограничения приема кофеинсодержащих жидкостей. При императивном неудержании мочи показана эффективность тренировки мышц тазового дна. В ряде исследований установлено, что результаты консервативной немедикаментозной терапии сопоставимы с таковыми приема холинолитиков [12]. При неэффективности консервативной немедикаментозной терапии следует задуматься над лечением фармакологическими препаратами группы холинолитиков, блокаторов мускариновых рецепторов мочевого пузыря.

Из фармакологических препаратов, доступных в нашей стране, используются оксибутинин, лекарственная форма с немедленным высвобождением активного вещества (оксибутинин с продленным высвобождением активного вещества, как и трансдермальная форма оксибутинина, в России не зарегистрирован) толтеродин, солифенацин и троспия хлорид. Проведено множество рандомизированных клинических исследований, продемонстрировавших высокую эффективность каждого из этих препаратов по сравнению с плацебо [13]. Выбор препарата определяется опытом и предпочтениями врача, доступностью препаратов и/или предпочтениями пациента. Для достижения эффекта лечения рекомендуется принимать препарат в течение 4–12 нед.

Селективные холинолитики. Солифенацин наряду с дарифенацином относится к группе холинолитиков нового поколения, высокоселективных к М3-мускариновым рецепторам. Действие солифенацина при лечении гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) хорошо изучено, в том числе в ходе четырех крупных мультицентровых плацебо-контролируемых исследований [14].

Насколько же действие солифенацина отличается от ранее используемых форм холинолитических препаратов? На этот вопрос отвечают данные, полученные в ходе нескольких исследований [15], где солифенацин сравнивали с толтерадином и было показано превосходство солифенацина по всем показателям. Следует обратить внимание, что в вышеуказанном исследовании использовались две разные дозы солифенацина – 5 и 10 мг, что вызвало критические замечания по выводам работы, так как высокие дозы солифенацина (10 мг) могли бы исказить полученные выводы. Был выполнен анализ данных, сравнивавших применение 5 мг солифенацина и 4 мг толтеродина, что лучше отражает обычную клиническую практику, особенно на первом этапе лечения. Согласно полученным данным, солифенацин в дозе 5 мг все же превосходил по эффективности толтеродин в дозе 4 мг при лечении больных, страдающих ГАМП. В исследовании [16] показано, что действие солифенацина можно оценить уже на 3-й день после начала приема препарата.

Побочные эффекты и резистентность. В случаях неэффективности или непереносимости препарата следует рассмотреть возможность применения другого антимускаринового препарата. Препараты различаются по способу и частоте применения, рецепторной и органной селективности, размеру молекул, липофильности и специфике метаболизма, что обусловливает часто тонкие, клинические различия терапии. Среди возможных побочных эффектов наиболее частыми являются сухость во рту, нечеткость зрения, зуд, тахикардия, сонливость, головная боль и запоры. Антимускариновые препараты противопоказаны пациентам с хронической задержкой мочеиспускания, хроническими запорами и узкоугольной (закрытоугольной) глаукомой [17]. Согласно международной клинической практике, императивное неудержание мочи расценивается как резистентное к лечению холинолитиками при неэффективности минимум двух курсов различных антимускариновых препаратов. В таких ситуациях рекомендовано применение тибиальной стимуляции, других методов нейромодуляции в отсутствие неврологических нарушений, однако эффективность этих методов остается невысокой.

Внутрипузырное введение ботулинического токсина – высокоэффективный метод лечения императивного неудержания мочи. Применение этого метода позволяет временно блокировать прохождение нервного импульса в пресинаптических окончаниях моторных нервов мочевого пузыря. В настоящее время доказана эффективность метода только для лечения нейрогенной гиперактивности детрузора [7]. Использование ботулинического токсина больными ГАМП с императивной симптоматикой все еще остается предметом клинических исследований, результаты которых будут опубликованы в ближайшее время.

Стрессовое недержание мочи у мужчин

Стрессовое неудержание мочи встречается среди мужчин значительно реже, чем среди женщин, и является ятрогенной проблемой. Увеличивающееся в нашей стране количество радикальных операций по поводу рака предстательной железы делает эту проблему как никогда актуальной. После простатэктомии неудержание мочи, как правило, является результатом прямого повреждения наружного сфинктера уретры и нервных окончаний. В то же время вероятность развития неудержания мочи после лечения аденомы предстательной железы с использованием классической трансуретральной резекции или лазерной абляции аденомы простаты составляет менее 1–3% [18]. Данные по заболеваемости неудержанием мочи после радикальной простатэктомии варьируются в зависимости от определения этого состояния (полное удержание мочи, применение одной прокладки в день, «социально незначимое неудержание» и т.д.), инструментов оценки, а также используемого метода сбора данных. В целом от неудержания мочи в той или иной степени, по различным оценкам, страдают от 1 до 40% пациентов [19]. Большая часть пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, испытывают неудержание мочи сразу после удаления уретрального катетера. Способность некоторых пациентов регулировать мочеиспускание восстанавливается уже через несколько недель после операции, однако для окончательного выздоровления требуется до 12 мес. Обследование больных включает тщательный сбор анамнеза, осмотр, анализ мочи, бактериологический анализ мочи, анализ дневника мочеиспускания, pad-тест (тест с взвешиванием прокладки) и определение объема остаточной мочи после мочеиспускания. Согласно рекомендации Европейской урологической ассоциации, 24-часовой pad-тест наилучшим образом отражает тяжесть неудержания мочи [19]. Цистоуретроскопия и комплексное уродинамическое исследование рекомендуются для оценки анатомии и функции нижних мочевыводящих путей пациентов, для которых консервативное, в том числе фармакологическое, лечение неудержания мочи оказалось неэффективным [18]. Следует отметить, что неудержание мочи в послеоперационном периоде может быть обусловлено дисфункцией не только сфинктера, но и мочевого пузыря или комбинацией обеих причин. Дисфункция мочевого пузыря, связанная с его непроизвольными сокращениями, может способствовать развитию императивного неудержания мочи, однако редко является единственной причиной заболевания (<10%). Недостаточность сфинктера остается основной причиной неудержания мочи более чем для двух третей пациентов. Комбинация обеих причин встречается минимум у трети пациентов [19].

Анализ данных показал, что только 6–9% пациентов с неудержанием мочи после простатэктомии в конечном итоге потребуется оперативное вмешательство [20–22].

В последнее время для удаления предстательной железы все чаще стали применять операции, выполняемые лапароскопически или же с использованием хирургического робота «Da Vinci». Изначально считалось, что эти методы могут обеспечить лучшие условия для удержания мочи в послеоперационном периоде, однако анализ отдаленных результатов не выявил значимых преимуществ [23].

С целью улучшения функциональных результатов простатэктомии было предложено множество модификаций, направленных на сохранение сфинктера уретры, шейки мочевого пузыря и сосудисто-нервных пучков, но на сегодняшний день ни одна из предложенных модификаций не дает пациентам существенных преимуществ, хотя приводят к более раннему восстановлению континенции по сравнению с открытой операцией [22].

Оперативное вмешательство по поводу неудержания мочи обычно предлагается через 12 мес и более после операции на предстательной железе. Тип вмешательства зависит от тяжести неудержания мочи и ожиданий пациента, предусматривает установку субуретрального слинга, парауретральных обтурирующих устройств или искусственного сфинктера уретры.

В настоящее время для пациентов с неудержанием мочи легкой и умеренной степени выраженности (результат 24-часового pad-теста – менее 400 г/сут) оптимальным методом лечения является установка мужского субуретрального слинга. По результатам исследований со средней продолжительностью наблюдения (не менее 12 мес) эффективность слингов (выздоровление или улучшение) остается на уровне 40–88% (Argus, InVance, AdVance) [24].

К наиболее частым осложнениям, связанным с установкой слингов, относятся преходящая острая задержка мочеиспускания (0–15%), боли/онемение в промежности/мошонке (16–72%), эрозии (0–2%), инфицирование слинга/промежности (2–12%) и вновь возникшая гиперактивность мочевого пузыря (0–14%) [25]. Мужские слинги имеют потенциальные преимущества перед искусственными сфинктерами уретры – это сохранение физиологического мочеиспускания, более низкая стоимость, возможность применения устройства больными с нарушенной моторикой рук для открытия или закрытия сфинктера.

Несмотря на это, искусственный сфинктер уретры остается «золотым» стандартом лечения неудержания мочи после операций на предстательной железе тяжелой степени и после лучевой терапии [26]. В то же время пациентов необходимо информировать о том, что лучевая терапия может повышать риск осложнений в послеоперационном периоде. Несмотря на это, искусственный сфинктер уретры остается высокоэффективным методом лечения с удовлетворительными отдаленными результатами. Хотя вероятность замены устройства через 5 лет оценивается на уровне от 50 до 75%, показатель удовлетворенности пациентов исходом составляет от 87 дo 90% [27]. Для применения искусственного сфинктера уретры не существует возрастных ограничений, однако когнитивные расстройства и недостаточная сохранность мелкой моторики рук, необходимой для самостоятельного открытия и закрытия сфинктера, могут быть ограничением для этого метода лечения.

Гиперактивный мочевой пузырь у мужчин

Увеличение предстательной железы является не единственным фактором, обусловливающим развитие расстройств мочеиспускания. Для некоторых мужчин данные расстройства могут быть проявлением первичного идиопатического ГАМП, не связанного с инфравезикальной обструкцией. Известно, что даже пациентов, сочетающих императивные симптомы с инфравезикальной обструкцией, устранение последней приводит к разрешению императивных симптомов только в 35% случаев [28]. Это подтверждает необходимость предварительного информирования больных о возможности применения дополнительного лечения в послеоперационном периоде до выполнения операций, направленных на устранение обструкции нижних мочевыводящих путей, – таких, как трансуретральная резекция простаты.

По своей природе ирритативные симптомы наиболее неприятные и изнуряющие для пациента, значительно ухудшающие его качество жизни. Весьма частой клинической ошибкой является игнорирование самой возможности идиопатического ГАМП у мужчин. Это может быть следствием высокой распространенности аденомы предстательной железы (АПЖ) и, соответственно, симптомов, связанных с инфравезикальной обструкцией, которая традиционно считается основным звеном патогенеза расстройств мочеиспускания у мужчин. Такого подхода к лечению порой оказывается недостаточно, а применение холинолитиков мужчинами до настоящего времени ограничено предубеждением, будто последние могут приводить к затруднению опорожнения мочевого пузыря на фоне инфравезикальной обструкции из-за АПЖ. До последнего времени основным препаратом лечения расстройств мочекиспускания у мужчин оставались α-адреноблокаторы. Если после пробного лечения α-адреноблокаторами симптомы сохраняются в течение 4–6 нед при низком значении остаточной мочи (<200 мл) и максимальной скорости потока мочи более 5 мл/с, может быть применена терапия с использованием холинолитиков [29]. Показано, что препараты с холинолитическим действием незначительно увеличивают уровень остаточной мочи после мочеиспускания и не влияют на вероятность острой задержки мочеиспускания.

Комбинированная терапия холинолитиками и α-дреноблокаторами. Одномоментное применение α-адреноблокаторов и холинолитиков служит предметом интереса исследователей в последние годы. Особое внимание уделяется пациентам с сочетанием обструктивных и ирритативных симптомов. Так, J. Lee и соавт. исследовали эффективность комбинированного применения доксазозина и толтеродина 144 мужчинами с признаками инфравезикальной обструкции. Многие из них имели признаки ГАМП (n=68) [30]. Все пациенты получали доксазозин (4 мг в день) в течение 3 мес, затем вновь проходили обследование. Тем пациентам, у которых симптомы не исчезали, в дополнение был назначен толдеродин (2 мг 2 раза в день) еще на 3 мес. После 3 мес лечения доксазозином только 35% (24 из 68) пациентов отметили уменьшение симптомов ГАМП. После добавления толтеродина 32 (73%) из оставшихся 44 пациентов избавились от расстройств мочеиспускания. Острая задержка мочеиспускания возникла у 2 (3,3%) из 60 пациентов, получавших комбинированную терапию, что сравнимо с частотой возникновения неудержания мочи у больных, не получавших холинолитиков.

После этого было проведено несколько плацебо-контролируемых исследований, посвященных оценке эффективности комбинированной терапии мужчин [31]. В одном из них S. Kaplan и соавт. [32] разделили 879 мужчин с расстройствами мочеиспускания, включившими симптомы ГАМП, на четыре группы: плацебо, тамсулозин, толтеродин и толтеродин + тамсулозин. О положительных результатах лечения через 12 нед после начала лечения сообщили 80% испытуемых, получавших комбинированную терапию, и 62% принимавших плацебо (p<0,001). Результаты группы пациентов, получавших комбинированную терапию, значительно превосходили таковые больных, получавших только тамсулозин (71%) или толтеродин (65%). Комбинированная терапия была также значительно лучше плацебо в отношении устранения симптомов ургентного неудержания мочи, императивных позывов на мочеиспускание, поллакиурии и ноктурии. Наибольшим дискомфортом сопровождалось развитие такого побочного эффекта, как сухость слизистой полости рта, имевшая место у 21% пациентов, получавших комбинированную терапию. Острая задержка мочеиспускания наблюдалась у 1,8% пациентов в группе плацебо, у 1,9% принимавших толтеродин, у 0,9% пациентов, получавших комбинированную терапию, и не наблюдалась среди больных, получавших только α1-адреноблокаторы. Эта разница оказалась статистически недостоверной. Таким образом, было доказано, что комбинированное применение мужчинами холинолитиков и адреноблокаторов значительно повышает эффективность лечения расстройств мочеиспускания и не повышает вероятность развития задержки мочеиспускания.

В исследование [33] вошли 652 пациента с ГАМП. Эти больные уже получали α1-адреноблокаторы. Первой группе пациентов к терапии α1-адреноблокаторами добавили плацебо, второй – толтеродин, третья группа продолжала монотерапию α1-адреноблокаторами. Существенных изменений в субъективных ощущениях пациентов не наблюдалось. Тем не менее через 12 нед пациенты, получавшие комбинированную терапию с применением толтеродина, отметили улучшение состояния по таким показателям, как поллакиурия, ноктурия и интенсивность позывов на мочеиспускание. Частота случаев острой задержки мочеиспускания составила 1,8% в группах как комбинированной терапии, так и монотерапии α1-адреноблокатором.

Исследование САТУРН: тамсулозин ОКАС + солифенацин. Одним из самых масштабных исследований применения комбинированного лечения расстройств мочеиспускания является исследование САТУРН [31]. Целью работы было оценить эффективность комбинированного применения тамсулозина и солифенацина по сравнению с монотерапией тамсулозином мужчин, страдающих расстройствами мочеиспускания. В исследование были включены 937 пациентов с оценкой по шкале IPSS≥13 баллов и максимальной скоростью мочеиспускания от 4 до 15 мл/с. Было сформировано восемь групп больных: тамсулозин длительного высвобождения (ОКАС) 0,4 мг; солифенацин 3, 6 или 9 мг плюс тамсулозин ОКАС или плацебо. Критериями эффективности лечения были приняты изменение балла по шкале IPSS и данные дневника мочеиспускания. Согласно полученным данным, комбинированное лечение тамсулозином и солифенацином по эффективности значительно превосходило монотерапию тамсулозином, особенно по снижению интенсивности поллакиурии и ургентной симптоматики. Комбинированная терапия с применением тамсулозина ОКАС и солифенацина не повышала риск развития острой задержки мочеиспускания и не сопровождалась возникновением новых побочных эффектов.

Мирабегрон: новый препарат лечения ГАМП

Антимускариновые средства, или холинолитики, остаются препаратами первой линии в лечении ГАМП. Однако побочные эффекты, возникающие в ответ на их прием, создают серьезную проблему, часто приводящую к отказу от лечения. Кроме того, некоторые больные проявляют резистентность к холинолитикам. Мирабегрон, селективный агонист β3-адренорецепторов, может стать альтернативой холинолитическим препаратам для этой категории больных. Недавно японская группа исследователей под руководством A. Fujihara [34] представила данные по использованию мирабегрона как препарата второй линии для больных ГАМП, резистентных к холинолитикам.

В исследование были включены 15 женщин и 4 мужчин, страдающих ГАМП, но для которых применение антимускариновых препаратов было неэффективным или было отменено в связи с выраженными побочными эффектами. Пациенты получали мирабегрон по 25 или 50 мг 1 раз в день. Оценку 3-дневных графиков объема мочи проводили до и после лечения. Тяжесть симптомов и специфичность проявлений для каждого симптома ГАМП оценивали с помощью шкалы симптомов ГАМП (OABSS) и визуальной аналоговой шкалы. До лечения всех пациентов проинформировали о возможных побочных эффектах, таких как сердечно-сосудистые заболевания, гипертензия, сухость во рту, головная боль, назофарингит, инфекция мочевыводящих путей и запоры. Авторы попросили пациентов сообщать о любых нежелательных реакциях. Ургентным недержанием мочи страдали 18 (95%) пациентов. Большинство – 14 (75%) – пациентов отмечали неэффективность холинолитиков, несмотря на трехкратную смену препаратов. Все пациенты хорошо перенесли прием мирабегрона в течение всего периода исследования. Средняя длительность лечения составила 8 (4–24) нед. Не было ни одного пациента, отметившего серьезные побочные эффекты. Никому не потребовалось также дополнительного лечения сердечно-сосудистых заболеваний, которые потенциально могли бы быть связаны с приемом β3-адреномиметиков. Это исследование показало, что ежедневный прием мирабегрона приводит к статистически значимому уменьшению ургентных симптомов, в том числе и эпизодов неудержания мочи. В этом краткосрочном исследовании установлено, что мирабегрон может быть препаратом выбора для пациентов, у которых холинолитические средства оказываются неэффективными или же отмечаются выраженные побочные действия холинолитиков, что приводит к отказу от дальнейшего их приема.

В дальнейшем V. Nitti и соавт. [35] представили данные по объединенному анализу трех рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, в которых мирабегрон (50 и 100 мг) сравнивали с плацебо. Эффективность оценивалась посредством анализа изменений среднего числа мочеиспусканий и эпизодов неудержания мочи за 24 ч. Всего 3542 пациента с ГАМП были включены в объединенный анализ данных, из них 1328 получали плацебо, 1324 – мирабегрон 50 мг, 890 – мирабегрон 100 мг. Среди этих пациентов 2317 пациентов страдали императивным неудержанием мочи. Большинство (72%) были женщинами, средний возраст которых составил 59 лет. Приблизительно 52% пациентов в каждой группе лечения до участия в исследовании принимали холинолитики. Группа пациентов, принимавшая мирабегрон, показала статистически значимое снижение выраженности симптомов ГАМП. Кроме того, при приеме двойной дозы мирабегрона (100 мг) наблюдалось значительное увеличение среднего объема мочеиспусканий, снижение частоты позывов на мочеиспускание, снижение среднего количества эпизодов неудержания мочи в сутки. Аналогичный эффект наблюдался и у пациентов пожилой группы (старше 65 лет). Представленные исследования свидетельствуют о том, что агонисты β3-адренорецепторов могут быть альтернативой для пациентов, страдающих ГАМП, особенно для тех, на кого прием холинолитиков не оказывает должного клинического эффекта или же сопровождается множеством побочных действий.

Применение мирабегрона сегодня одобрено большинством стран Европейского Союза и Северной Америки и рекомендовано к применению больными ГАМП [7]. Остается надеяться, что препарат в ближайшее время будет доступен и в нашей стране. Это позволит оказать помощь множеству пациентов, страдающих ГАМП и императивным неудержанием мочи, для которых применение традиционных холинолитических препаратов недостаточно действенно или же сопровождается проявлением побочных действий, связанных с блокированием М-холинорецепторов.