В результате обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) гидронефроз является одним из частых урологических заболеваний. До начала эры эндоурологии основным способом лечения больных с данным заболеванием была открытая пиелопластика по Хайнс–Андерсену, позволявшая получать хорошие отдаленные результаты более чем в 90% случаев [1, 2]. Внедрение малоинвазивных эндоскопических, а затем лапароскопических методов изменило хирургический подход к лечению пациентов с обструкцией ЛМС. Об этом свидетельствуют данные G. Gerber и cоавт. [3, 4], основанные на результатах опросов 416 урологов из различных стран (53% из США), проведенных по электронной почте в 2002-м и 2007 г. Урологам задавали следующие вопросы: 1) какой вид лечения Вы бы рекомендовали пациенту с первичной симптоматической обструкцией ЛМС? Функция почки не нарушена, имеет место гидронефроз 2-й стадии; 2) какой вид лечения Вы бы рекомендовали пациенту с первичной симптоматической обструкцией ЛМС? Функция почки не нарушена, имеет место гидронефроз 4-й стадии, сосуды к нижнему сегменту почки отсутствуют; 3) какой вид лечения Вы бы рекомендовали пациенту с первичной неосложненной симптоматической обструкцией ЛМС? Функция почки не нарушена, имеет место гидронефроз 2-й стадии и сосуды к нижнему сегменту почки. Во всех случаях респондентам предлагалось выбрать один из предложенных ниже методов лечения стриктуры ЛМС: баллонная дилатация, антеградная или ретроградная эндопиелотомия, Acucise-эндопиелотомия, открытая или лапароскопическая пиелопластика (ЛП).

В 2002 г. для пациентов с умеренным (2-й стадии) или выраженным (4-й стадии) гидронефрозом в отсутствие нижнесегментарных сосудов только 3 и 12% респондентов соответственно рекомендовали ЛП [3]. Однако в 2007 г. число этих урологов уже возросло до 69% [4]. При наличии сосудов к нижнему сегменту почки ЛП была рекомендована лишь 14% респондентов в 2002 г. и 73% – в 2007-м. Более половины опрошенных в 2002 г. урологов рекомендовали Acucise-эндопиелотомию для пациентов с гидронефрозом 2-й стадии и отсутствием нижнесегментарных сосудов, в то время как в 2007 г. данный вид лечения был рекомендован только 16% урологов. Больным нижнесегментарными сосудами в 2002 г. 58% урологов предлагали выполнять открытую пиелопластику, и только 19% опрошенных использовали данный способ лечения в 2007 г. В настоящее время число урологов, выполняющих открытую пиелопластику при гидронефрозе, сравнительно снизилось. Подобные перемены связаны с изменениями в тактике лечения больных обструкицей ЛМС. Активное внедрение медицинских роботов и увеличение числа урологов, компетентных в области эндовидеохирургии, обусловили более широкое использование ЛП.

Лапароскопическая пиелопластика впервые описана W. Schuessler и соавт. [5] в 1993 г. и развивалась как альтернатива открытой пиелопластике и эндопиелотомии. По сравнению с этими двумя вмешательствами ЛП ассоциируется c более выраженными техническими сложностями и длительными сроками обучения. Однако в руках опытного хирурга, хорошо владеющего техникой лапароскопических операций, ЛП является малоинвазивным вмешательством, характеризующимся коротким сроком госпитализации, быстрым выздоровлением и хорошими отдаленными результатами (90% и более). Показания к ЛП при обструкции ЛМС: наличие гидронефроза, тем более если он осложняется прогрессирующим снижением функции почки, наличием камней в ее полостной системе, инфекцией верхних мочевыводящих путей (ВМП). Случаи, требующие транспозиции сосудов к нижнему сегменту почки, приведших к обструкции ЛМС, или необходимость уменьшения объема значительно расширенной лоханки являются наиболее подходящими для проведения ЛП. Абсолютными противопоказаниями к ЛП являются некорригируемая коагулопатия и сердечно-легочные заболевания, не позволяющие проводить лапароскопические вмешательства. Целью ЛП, как и открытой пиелопластики, является создание герметичного воронкообразного соустья между лоханкой и мочеточником, позволяющего восстанавливать уродинамику ВМП и сохранять функцию почки.

Доступы при ЛП. В настоящее время для выполнения ЛП используют три доступа: трансперитонеальный, ретроперитонеальный, передний экстраперитонеальный. Независимо от используемого доступа в основном применяется пиелопластика по методу Хайнс–Андерсена, которую предпочитают большинство оперирующих урологов, или же один из нерасщепляющих методов пиелопластики (операция Фолея или Кальп-де-Вирда). Лапароскопический трансперитонеальный доступ впервые описан W. Schuessler и соавт. [5] в 1993 г. Он обеспечивает большую рабочую полость и более легкую анатомическую ориентацию [6–9]. В начале операции выполняется цистоскопия с ретроградной уретеропиелографией и стентированием мочеточника. Далее пациента укладывают на бок под 45°, иглой Вереша пунктируют брюшную полость. После инсуфляции устанавливают от 3 до 5 троакаров. Обычно порт в области пупка используют для лапароскопа. После медиального отведения толстой кишки мочеточник идентифицируют и выделяют на протяжении верхней трети вместе с суженным ЛМС и лоханкой. Широкая мобилизация и использование биполярного электрокоагулятора позволяют минимизировать травму сосудов мочеточника. Основные принципы резекции ЛМС и выполнения пиелоуретероанастомоза при ЛП идентичны таковым, используемым при открытой пиелопластике. При операции Хайнс–Андерсена вначале лоханку пересекают по окружности над ЛМС и выполняют спатуляцию мочеточника по его латеральной поверхности на протяжении 1,0–1,5 см. Далее при наличии нижнесегментарных сосудов мочеточник транспозируют кпереди от них и выполняют пельвиоуретеральный анастомоз с использованием интракорпоральных ручных швов и полуавтоматического аппарата Endostitch. При значительно расширенной лоханке производят ее дополнительную резекцию.

Ретроперитонеальный доступ для ЛП впервые был использован G. Janetschek и соавт. [10] в 1996 г. Вначале выполняется цистоскопия с ретроградной уретеропиелографией и установкой мочеточникового стента. При данном доступе больного укладывают на бок как для люмботомических операций по методу Хассона, устанавливают первый троакар, с помощью баллонного катетера создают рабочую полость, под контролем лапароскопа устанавливают дополнительные троакары [6, 11–13]. Выделяют мочеточник, ЛМС и лоханку. Резекцию ЛМС и формирование анастомоза осуществляют как при лапароскопическом доступе.

Передний экстраперитонеальный доступ для ЛП был впервые описан T. Hsu и J. Prest в 2003 г. [14]. После цистоскопии и стентирования мочеточника больного укладывают на бок. Для доступа в преперитонеальную область используют открытую технику через рану размером 10 мм, далее баллоном формируют рабочую полость. После инсуфляции CO2 и установки дополнительных портов определяют границу между забрюшинной жировой клетчаткой и перитонеальной брюшиной; брюшину вместе с кишкой мобилизуют и отводят медиально. Впоследствии вскрывают фасцию Герота, выделяют мочеточник, ЛМС и лоханку.

Рандомизированных контролируемых исследований, посвященных сравнению ретро- и трансперитонеальных доступов, проведено не было. Выбор каждого из них зависит от опыта оперирующего врача и его предпочтений. Трансперитонеальный доступ имеет определенные преимущества в виде широкой достаточной рабочей полости и хорошо идентифицируемых анатомических структур. Однако доступ к зоне операции требует значительной мобилизации толстой кишки и ее медиальной ретракции. Кроме того, при негерметичности пиелоуретероанастомоза существует опасность развития мочевого перитонита, что можно предотвратить дренированием брюшной полости. Недостатками ретроперитонеального доступа являются ограниченность рабочей полости и невозможность визуализации интраабдоминальных органов (печень, селезенка, толстая кишка). Однако этот доступ наиболее удобен и привычен для урологов, является прямым и традиционным, а также сопряжен с низким риском развития пареза кишки из-за отсутствия контакта с ней.

Робот-ассистированная пиелопластика впервые была выполнена в 1999 г. G. Sung и соавт. [15]. Эта операция выполняется только трансперитонеальным доступом с использованием роботических манипуляторов. Недостатком робот-ассистированной ЛП является высокая стоимость расходных материалов [16, 17].

Формирование пиелоуретероанастомоза. При создании пиелоуретероанастомоза опытные эндовидеохирурги предпочитают традиционную лапароскопическую технику наложения швов. Однако во избежание сложных для изучения и продолжительных по времени исполнения способов наложения швов при создании пиелоуретерального анастомоза разработаны также различные методы сопоставления краев лоханки и мочеточника. Оптимальным в настоящее время остается механическое сшивающее устройство Endo-Stitch, представляющее собой 10-миллиметровый одноразовый аппарат с двумя клещами на конце. Игла Endo-Stitch с вмонтированной одноразовой ниткой держится в одном клеще и переодевается в другое при закрывании ручек. Endo-Stitch значительно облегчает наложение швов и интракорпоральное завязывание узлов. По данным J. Adams и соавт. [18], среднее время накладывания одного узла с помощью данного аппарата составило 43±27 c, что было достоверно меньше, чем при использовании традиционного способа формирования шва (151±24 c). На завязывание узла с помощью Endo-Stitch тратилось в среднем 74±50 c, тогда как по традиционной методике эта процедура занимала 197±70 c.

Клипсы Lapra TY используются для укрепления швов и не требуют завязывания узлов. A. Shalval и соавт. [19] применяли такие клипсы для сокращения периода формирования пиелоуретероанастомоза и уменьшения продолжительности операции. Среднее время ЛП с использованием этого устройства составило 224 мин. R. Crulf и соавт. [20] сообщали об использовании 5 пациентами линейного степлерного аппарата, позволяющего симультанно уменьшать объем лоханки и формировать пиелоуретероанастомоз.

С помощью этого устройства авторы смогли сократить общее время операции с 408 до 330 мин. Недавно H. Araki и соавт. [21] представили опыт проведения ЛП с использованием степлера Endo Gia 10 больными. Сделано заключение об эффективности и надежности метода. Oднако время операции составило около 290 мин, а на формирование пиелоуретероанастомоза тратилось 105 мин, что было больше, чем в работах, где использовалось ручное наложение швов. Кроме того, риск камнеобразования на степлерах остается довольно высоким.

C. Eden и соавт. [12] сравнили результаты пиелоуретероанастомоза при ЛП, выполненного с помощью фибринового клея и ручного наложения швов с полигластином. Клеевый анастомоз обеспечивал более высокое, чем с ручным наложением швов, лоханочное давление, при котором отмечалось подтекание мочи, а среднее время операции при использовании клея было достоверно короче (142 мин против 193). В той же работе представлены результаты первой серии ЛП, проведенной с использованием фибринового клея 8 больными, оперированными ретроперитонеальным доступом. Контрольные радиоизотопные ренограммы выполняли через 3, 12 и 24 мес после операции и свидетельствовали об удовлетворительной уродинамике ВМП. D. Barrieras и соавт. [22] в эксперименте сравнили шовную пиелопластику с лазерным свариванием анастомоза и его формированием с помощью фибринового клея у 50 свиней. Они установили, что наиболее надежный результат наблюдается при формировании анастомоза фибриновым клеем. C. Eden и соавт. [12] в опытах на животных показали: сформированный с помощью лазера пиелоуретеральный анастомоз более герметичен и надежен, чем при ручном наложении швов. В хронических длительных опытах гистологические данные зон анастомоза оказались аналогичными при обеих методиках и демонстрировали идентичные коллагеновые отложения. Авторы заключили, что формирование анастомоза путем лазерного сваривания перспективно и его успех зависит от количества выполненных операций. J. Wolf и соавт. [23] сравнивали эффективность фибринового клея, аппарата Endo Stitch, лазерного сваривания и ручного шва при ЛП в эксперименте. Все анастомозы были сформированы быстрее по сравнению с ручным швом, а частота подтекания мочи была гораздо ниже. Самым быстрым способом формирования анастомоза была лазерная сварка. Однако в эксперименте хорошие функциональные результаты наблюдались при использовании фибринового клея для создания пиелоуретероанастомоза.

Стентирование мочеточника при ЛП. В настоящее время при пиелопластике ВМП дренируются мочеточниковыми стентами. До сих пор не достигнут консенсус в вопросе оптимального доступа для дренирования ВМП (анте- или ретроградно) и времени установки стента (до или во время операции) [24–29]. Ретроградное стентирование ВМП в литотомическом положении наиболее удобно и привычно для урологов. При этом существует возможность выполнения ретроградной уретеропиелографии, позволяющей исключать сужения на протяжении мочеточника. Стентирование ВМП можно выполнять как до операции, так и во время пиелопластики. Недостатком предоперационной установки стента является декомпрессия лоханки и уменьшение ее в размерах, что сравнительно ухудшает визуализацию ЛМС, его резекцию и затрудняет формирование пиелоуретероанастомоза, особенно его задней стенки [24]. Альтернативой служит антеградная интраоперационная установка стента после формирования задней стенки пиелоуретероанастомоза. При этом стент вводится в брюшную полость через один из троакаров или путем пункции брюшной стенки иглой Вереша [25]. Антеградное стентирование исключает отрицательные стороны ретроградной методики, однако при данной технике существует опасность сворачивания его дистального конца в мочеточнике из-за стриктуры или анатомических особенностей юкставезикального отдела. Это также связано с тем, что оценить состояние дистальной части мочеточника без предварительно выполненной ретроградной уретеропиелографии невозможно. Интраоперационная ретроградная установка стента объединяет преимущества анте- и ретроградного стентирования мочеточника. Установка мочеточникового катетера ретроградным доступом во время операции улучшает идентификацию мочеточника при ЛП, а введение или эвакуация жидкости облегчает мобилизацию ЛМС. Это минимизирует риск случайного повреждения стента или его миграции. Показано, что интраоперационное ретроградное стентирование является фактором, значимо увеличивающим общее операционное время, особенно при необходимости смены положения больного из люмботомической позиции в литотомическую, а затем обратно для продолжения пиелопластики. D. Viprakasit и соавт. [28] описали технику интраоперационного ретроградного стентирования мочеточника при ЛП без смены положения больного. Подобную методику дренирования ВМП авторы применили к 111 больным в возрасте от 18 до 78 лет (средний возраст – 39 лет); продолжительность операции составила 236 (143–434) мин. Больного укладывают в люмботомическое стандартное положение для операций на почке. Одну ногу отводят в сторону, что позволяет обнажить промежность больного. В этом положении выполняют уретроцистоскопию гибким эндоскопом, по струне в верхнюю треть мочеточника заводят мочеточниковый катетер. Устанавливают рентгеновскую дугу, выполняют ретроградную уретеропиелографию. Конец катетера со струной устанавливают к ЛМС, мочевой пузырь дренируют катетером Фолея. Затем выполняют ЛП с использованием трех 5-миллиметровых троакаров, не меняя положения тела больного. Наличие катетера в мочеточнике облегчает его идентификацию и мобилизацию. Струна помогает стабилизировать мочеточник и выполнять спатуляцию. Вначале формируют заднюю стенку ЛМС, а перед ушиванием передней стенки устанавливают стент. Состояние нижнего конца стента определяют с помощью уретроцистоскопа.

R. Wayment и соавт. [29] представили опыт ретроградного стентирования мочеточника в полубоковом положении во время робот-ассистированной пиелопластики. Некоторые авторы предлагают выполнять ЛП без дренирования ВМП [30–32].

ЛП при наличии нижнесегментарных сосудов. Сосуды к нижнему сегменту почки являются причиной обструкции ЛМС в 38–71 % случаев [33–35]. Вопрос о возможности развития гидронефроза при наличии нижнесегментарных сосудов дискутируется до сих пор, так как аберрантные сосуды, по данным литературы, диагностируются в 19 % случаев у нормальных пациентов [33, 34, 36]. Лапароскопическая пиелопластика при гидронефрозе в сочетании с нижнесегментарными сосудами и широкой лоханкой – идеальная альтернатива открытому или эндоскопическому лечению. L. Richstone и соавт. [37] сравнили результаты гистологических исследований резецированных ЛМС, полученных от больных гидронефрозом, в сочетании с нижнесегменарными сосудами и без них. Всем больным была выполнена пиелопластика по Хайнс–Андерсену. Показано, что нижнесегменарные сосуды непосредственно механически сдавливают ЛМС. В 1949 г. J. Hellstrom и соавт. [38] представил простую технику ликвидации обструкции ЛМС за счет краниального смещения нижнеесегментарных сосудов и их фиксации к лоханке. Описаны лапароскопические операции Hellstrom (транспозиция сосуда) небольшой группы больных при наличии нижнесегменарных сосудов с или без стентирования мочеточника [39–42]. Однако лимитированное число больных и небольшие сроки наблюдения не позволяют с уверенностью говорить об эффективности этих операций. A. Nouralizadeh и соавт. [43] сообщали о хороших результатах лапароскопического выделения нижнесегменарного сосуда почки и его краниального перемещения у 10 больных (срок наблюдения – 9,1 мес).

N. Simforoosh и соавт. [44] в течение 8 лет выполнили 329 ЛП. Сосуды к нижнему сегменту почки диагностированы у 117 (35,5%) больных, 71 из которых авторы выполнили их лапароскопическую транспозицию. Критерии отбора для этой операции: уменьшение объема расширенной лоханки и улучшение перистальтики мочеточника после перемещения сосуда. У других 46 пациентов эти улучшения не наблюдались, поэтому 42 из них выполнена пиелопластика по Хайнс–Андерсену, 2 – пластика вертикальным лоскутом, 2 – операция Фенгера. Из-за хрупкости и низкой эластичности вен, особенно справа, вены от нижнего сегмента почки необходимо выделять с осторожностью, чтобы не повредить. Далее после их мобилизации сосуды фиксировали к лоханке. Значительная декомпрессия лоханки, адекватная проходимость пиелоуретероанастомоза и перистальтика мочеточника на фоне стимуляции диуреза указывали на возможность развития обструкции ЛМС, обусловленной сдавлением нижнесегментарными сосудами, поэтому расщепляющую пиелопластику не выполняли. За время длительного наблюдения за 42 пациентами хорошие отдаленные результаты наблюдались у 38 (90,5%) из них. У больного 17 лет появились боли в боку и обструктивная кривая по данным динамической нефросцинтиграфии, поэтому ему через 6 мес выполнили ЛП по Хайнс–Андерсену. У двух пациентов наблюдалась асимптомная обструкция ВМП, хотя по данным экскреторной урографии отмечено улучшение функции почки. У пациента 59 лет спустя 5 лет появились боли в поясничной области, ему выполнена открытая пиелопластика по Хайнс–Андерсену.

U. Boylu и соавт. [35] провели сравнительный анализ двух групп пациентов с гидронефрозом в сочетании с сосудами к нижнему сегменту почки, которым выполнена робот-ассистированная пиелопластика с транспозицией сосудов и без нее. Количество успешных результатов в обеих группах было сопоставимым, однако функция почки после транспозиции сосуда была достоверно лучше у больных, которым производилась транспозиция сосуда [35]. Авторы сделали следующий вывод: транспозицию сосуда следует выполнять только в тех клинических наблюдениях, когда этого требуют анатомические особенности лоханки и ЛМС. Используя тест Витакера, Stern J. и соавт. [45] отметили достоверное снижение среднего интраренального давления с 25,6±4,5 до 9,5±6,6 см водн. ст. после лапароскопической транспозиции нижнесегментарного сосуда. F. Frauscher и соавт. [46] в 77% наблюдений не обнаружили доказательства истинного стенозирования ЛМС у 23 пациентов с нижнесегментарными сосудами, которым выполнена ЛП. Эти открытия обеспечивают новые знания о влиянии нижнесегментарных сосудов почки на развитие обструкции ЛМС.

Лапароскопическая пиелопластика при вторичных обструкциях ЛМС. M. El-Hazy и соавт. [47] прооперировали 14 из 170 больных с вторичной обструкцией ЛМС: баллонная дилатация – 5 больных, эндопиелотомия – 3, открытая пиелопластика – 2, эндопиелотомия + баллонная дилатация – 2, открытая пиелопластика+баллонная дилатация – 2. Средняя продолжительность операции была на 24 мин больше при ЛП рецидивных стриктур ЛМС (159 мин против 135), чем при первичных. Статистически значимой разницы в количестве конверсий (0 против 1,3%) отмечено не было. Осложнения развились в 14,3 и 6,4% наблюдений соответственно, а за время наблюдения в течение 12 и 20 мес хорошие результаты отмечены у 95,5 и 85,7% больных. S. Nakada и соавт. [48] приводят широкую серию ЛП с вторичной обструкцией ЛМС из 36 больных, которым ранее выполнено в среднем 1,3 безуспешной операции (в основном ретроградные эндопиелотомии). Всем больным выполнена трансперитонеальная ЛП (у 31 из 36 расщепляющая) с хорошими отдаленными результатами (83%) за 21,8 мес наблюдения. С. Sundaram и соавт. [49] выполнили ЛП 36 больным с рецидивными сужениями ЛМС. Среднее время операции составило 6,2 ч, т.е. больше, чем при коррекции первичных изменений ЛМС. Конверсия потребовалась в 1 наблюдении, послеоперационные осложнения возникли у 8 больных. За 21,8 мес наблюдения хорошие результаты отмечены у 30 (83%) из 36 больных.

Однопортовая ЛП. Из преимуществ однопортовой лапароэндоскопической хирургии (LESS-хирургии) перед стандартной лапароскопией некоторые авторы отмечают меньшую выраженность послеоперационной боли, короткий период выздоровления и лучший косметический эффект. Первая однопортовая ЛП описана M. Desai и соавт. [50] в 2008 г. V. Tugcu и соавт. [51] данную операцию выполнили 14 больным (средний возраст – 39 [19–65] лет).

У 50 % больных были диагностированы нижнесегментаные сосуды. Операцию проводили в положении на боку. Через полулунный разрез по латеральной стороне пупка установили порт SILS Port (Covidien). Далее произвели мобилизацию ЛМС, его резекцию и сформировали пиелоуретероанастомоз. Всем больным выполнена операция Хайнс–Андерсена.

Результаты ЛП. В настоящее время многие клиники обладают достаточным опытом ЛП с хорошими отдаленными результатами. В проведенной недавно широкой серии из 681 больного, которому выполнена ЛП, установлено, что лапароскопический доступ имеет определенные преимущества перед открытой пиелопластикой и эндоурологическими вмешательствами [54–57]. M. El-Hazy A. и соавт. [47] coобщили о 170 операциях ЛП. У 156 пациентов имели место первичные стриктуры ЛМС, у 14 – вторичные, все операции выполнены одним хирургом экстраперитонеальным доступом с использованием четырех портов. Среднее время операции составило 140 (58–290) мин, осложнения зарегистрированы у 7,1 % больных. На этапах освоения техники ЛП-конверсия в открытую операцию потребовалась в 0,6 % случаев. Во время последующей 161 операции конверсии не было. Сосуды к нижнему сегменту почки выявлены в 42% наблюдений, 11 больным также удалены камни лоханки. За время наблюдения более 12 мес успех констатирован у 96,2% пациентов. Данные других авторов [54 – 61], каждый из которых обладает опытом выполнения более 100 ЛП (суммарно проанализированы результаты 1060 ЛП по поводу обструкции ЛМС, выполненных ретро- и трансперитонеальным доступами, преимущественно по методике Хайнс–Андерсена), свидетельствуют о том, что количество незначимых и серьезных осложнений в среднем составило 7,3 и 3,1% соответственно, доля конверсий – менее 0,4 %.

При среднем сроке наблюдения 26,4 мес количество неудовлетворительных результатов составило около 5,9%.

Длительность наблюдения за больными после ЛП. Оптимальная продолжительность наблюдения за больными после лапароскопической и открытой пиелопластики до конца не уточнена. К. Psooy и соавт. [52] при 5-летнем наблюдении за 77 больными выявили, что в течение 2 лет после операции при радиоизотопной ренографии наблюдается обструктивная кривая, но в дальнейшем уродинамика ВМП нормализуется. На основании этого авторы утверждают, что наблюдение за пациентами через 2 года после ЛП необязательно. С другой стороны, D. Dimarco и соавт. [53] отметили, что результаты пиелопиеластики в отдаленные сроки после операции ухудшаются у большего числа больных. Несмотря на то что большинство случаев рецидива обструкции ЛМС имели место в течение ближайших 2 лет после операции, они регистрировались и спустя 5, 10 лет. Так, для 175 больных безрецидивный результат пиелопластики через 3, 5 и 10 лет после лапароскопической и открытой пиелопластики составил 85, 80 и 75% соответственно.

Таким образом, в настоящее время ЛП является основным методом оперативного лечения больных первичными сужениями ЛМС. Суть данной операции, как и при открытой пиелопластике, заключается в резекции суженного ЛМС и формировании пиелоуретероанастомоза, обеспечивающего нормальную уродинамику ВМП. Однако при ЛП доступ менее травматичен, что позволяет снижать дозы используемых анальгетиков в послеоперационном периоде, сокращать сроки госпитализации и послеоперационной реабилитации больных гидронефрозом.