Интеграция — «процесс, или действие, имеющий своим результатом целостность, объединение, соединение, восстановление единства» [1]; «сторона процесса развития, связанная с объединением в целое ранее разнородных частей и элементов. Процессы интеграции могут иметь место как в рамках уже сложившейся системы — в этом случае они ведут к повышению уровня ее целостности и организованности, так и при возникновении новой системы из ранее не связанных элементов» [2]. Особенности работы уролога в современном мире и многогранность проявлений урологических заболеваний требуют тесного взаимодействия уролога как с врачами неклинических специальностей, так и с клиницистами других медицинских направлений. Необходимость взаимодействия проявляется и на диагностическом, и на лечебном этапах. Так или иначе, интегративный подход к вопросам диагностики и лечения в первую очередь направлен на повышение их эффективности и тем самым – качества жизни больных.

Учитывая, что ряд заболеваний имеет схожую клиническую картину, возникает необходимость в проведении грамотной дифференциальной диагностики, нередко с привлечением ряда профильных специалистов, с последующим решением вопроса об адекватной лечебной тактике. Именно в этом вопросе необходимо отметить возможности и значение современной эхографии, так как благодаря доступности и невысокой стоимости этого метода обследования врачи ультразвуковой диагностики являются первыми, к кому обращаются пациенты для установления диагноза. Задача врача в этом случае – распознать патологический процесс, правильно описать ультразвуковую картину и направить пациента к профильному специалисту. Однако урологам зачастую приходится сталкиваться с заключениями УЗИ, не соответствующими истинному характеру заболевания, — «песок» почек, «микронефролитиаз», «микролиты» почек, пиелонефрит, цистит, простатит, нефрит, хроническая почечная недостаточность, «сморщенная» почка, гипоплазия почки, нефроптоз и т.д. Так, наличие гиперэхогенных участков менее 3 мм в чашечках почек с нечеткой акустической тенью не является безусловным признаком нефролитиаза, отсутствие четкой кортикомедуллярной дифференциации почки еще не является свидетельством нефрита и пиелонефрита, утолщение стенок мочевого пузыря — не всегда цистит, а диффузные изменения ткани предстательной железы — не всегда простатит. И таких примеров множество. По нашему мнению, врач ультразвуковой диагностики и врач-уролог должны хорошо ориентироваться в нормальной ультразвуковой картине органов мочеполовой системы и эхографической семиотике урологических заболеваний. Очевидно, что установить правильный диагноз можно только при сопоставлении ультразвуковой картины с клинико-лабораторными данными, при необходимости — и с результатами уточняющих лучевых методов обследования, таких как рентгенография, мультиспиральная КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ), радиоизотопная нефросцинтиграфия, различные функциональные исследования [3].

Современная медицинская наука характеризуется стремительным развитием диагностической техники, внедрением все более совершенных технологий в процесс распознавания и лечения заболеваний. Наряду с совершенствованием методик обследования неуклонно растут требования клиницистов к объему и качеству диагностической информации. Кроме решения диагностических вопросов требуются сведения и тактического плана, необходимые для выбора вида, объема и характера лечения. Понимание необходимости взаимного сотрудничества урологов и радиологов уже привело к разработке и внедрению в практику магнитно-резонансной урографии и фармакоурографии, позволяющих получать изображение не только дилатированных, но и неизмененных мочевыводящих путей без использования каких-либо контрастных препаратов и лучевой нагрузки на пациента, а также доказана возможность отказа от некоторых инвазивных диагностических исследований при результативной МР-урографии. Более того, определены возможности МРТ в стадировании онкологических заболеваний в урологии, внедрена в практику динамическая МРТ почек, мочевого пузыря и простаты, доказана ее ведущая роль в выявлении рака простаты по сравнению с другими методами визуализации [4]. Внедрение современных методов ультразвуковой, магнитно-резонансной и компьютерной визуализации является актуальным и перспективным направлением в неинвазивной диагностике ряда урологических заболеваний: мочекаменной болезни, гидронефроза, аденомы предстательной железы (АПЖ), рака простаты и др. Новые методы резко расширили границы визуализации внутренних структур тела, позволяя получать изображения не только внутренних органов и пространств, но и полостей. Чтобы выбрать наиболее эффективный метод для решения конкретной диагностической и лечебной задачи, нужны специальные знания об особенностях каждого из них, области применения и возможностях. На современном этапе развития урологии, когда значительно расширился спектр методов лечения больных обструктивными заболеваниями мочевыводящих путей, наряду с диагностической информативностью все большее значение приобретает клиническая эффективность выбранного метода визуализации. Последняя предусматривает получение информации, необходимой для выбора метода лечения и планирования его, прогнозирования эффективности лечения, возможных осложнений и сроков реабилитации больных. Нужно отметить, что информированность урологов в отношении современных возможностей неинвазивной диагностики обструктивных заболеваний недостаточна. Нередко это приводит к использованию малоинформативных и дублирующих методов обследования, не дающих достаточно достоверной информации. Неудовлетворенность результатами такого обследования весьма часто служит основанием для назначения инвазивных и не лишенных осложнений методов [5]. Внедрение в клиническую практику методов компьютерной визуализации (спиральная КТ с денситометрией, МРТ и МСКТ с 3D-визуализацией и виртуальная эндоскопия (ВЭ) позволяют оценивать показания и эффективность различных методов лечения больных обструктивными заболеваниями мочевыводящих путей. Преимуществами современных методик КТ являются объективность, высокая разрешающая способность, возможность создания трехмерного и виртуального изображения органа (виртуальная эндоскопия); кроме информации о мочевыводящих путях можно получить сведения о структурной плотности камня, состоянии окружающих органов и тканей. Экономическая целесообразность широкого применения новых неинвазивных методик при обструктивных заболеваниях мочевыводящих путей связана с их высокой информативностью и быстротой исследования, уменьшением лучевой нагрузки и улучшением качества изображения, что приводит к снижению сроков дооперационного обследования, среднего койко-дня и материальных затрат, в частности, на рентгеноконтрастные препараты при выполнении рутинных исследований [5]. Результатом тесного сотрудничества урологов и рентгенологов стала разработка и внедрение в практику мультиспиральной микционной цистоуретрографии и неинвазивной методики трехмерной визуализации верхних и нижних мочевыводящих путей. Доказана экономическая целесообразность широкого внедрения МСКТ в диагностику заболеваний, вызывающих обструкцию как верхних, так и нижних мочевыводящих путей. По результатам клинической оценки данных денситометрии выявлена зависимость между рентгенархитектоникой, структурной плотностью камней и эффективностью дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Клинический анализ результатов МСКТ и МРТ урологами и радиологами позволил уточнить показания и разработать технические особенности выполнения некоторых методов лечения обструктивных заболеваний мочевыводящих путей. Стало понятным, что на основании данных МСКТ с 3D-реконструкцией изображения и ВЭ можно детально оценивать особенности морфофункционального состояния верхних и нижних мочевыводящих путей, что в свою очередь позволяет планировать объем открытого оперативного лечения [5].

Хорошо известно, что андрогенная депривация, используемая в лечении больных раком предстательной железы (РПЖ), приводит к нарушению продукции не только половых стероидов, но и других гормонов, в связи с чем при ведении такого пациента с целью коррекции ее побочных эффектов необходимо участие эндокринолога. Для решения проблемы, возникающей у таких больных гинекомастией на фоне возможного приема эстрогенов и гестагенов привлекают лучевых терапевтов, маммологов, хирургов. Гормональная терапия РПЖ также сопровождается нарушением липидного обмена и снижением чувствительности к инсулину, что в сочетании с ожирением и артериальной гипертензией составляет так называемый метаболический синдром, часто наблюдаемый при длительной андрогенной абляции.

В ряде случаев при желудочно-кишечной токсичности необходимо участие гастроэнтеролога. На фоне уже существующего хронического гепатита и гормонотерапии усугубляется течение варикозной болезни пищевода, которая может осложняться кровотечением и риском смерти больного. При антиандрогенной терапии часто развиваются хроническая диарея и метеоризм, требующие также консультативной помощи гастроэндокринолога. Не подлежит сомнению важность профилактических мероприятий по кардиотропной терапии, а именно предупреждение прогрессирования ишемической болезни сердца, тромбоэмболических и кардиоваскулярных осложнений.

У пациентов с РПЖ установлена высокая степень взаимосвязи выраженности психических расстройств с личностно-психологическими особенностями, показателями качества жизни, возрастом, социальным статусом, сопутствующими заболеваниями. Больные РПЖ отличаются значительной частотой психических расстройств пограничного уровня. Тревожные психические расстройства преобладают над депрессивными. На фоне онкологического заболевания происходит формирование тревожной личности. Пациенты с РПЖ нуждаются в консультативной, в ряде случаев – лечебной помощи психиатров. Таким образом, для профилактики и лечения осложнений, возникающих при гормонотерапии РПЖ, появляется необходимость в привлечении специалистов неонкологического профиля: андролога, эндокринолога, кардиолога, травматолога-ортопеда, хирурга, психиатра, что и определяет сложную терапевтическую сопроводительную модель лечения больных РПЖ. Для своевременной диагностики и адекватного лечения всех клинических форм РПЖ на различных этапах должны участвовать урологи, лучевые диагносты, морфологи, онкоурологи, лучевые терапевты и медицинские физики, химиотерапевты и врачи-специалисты по лечению возникающих осложнений у большой части больных (терапевты общего профиля, кардиологи, эндокринологи, андрологи, психологи и др.). Только мультидисциплинарный подход может обеспечить максимальную продолжительность и достойное качество жизни больных РПЖ [6].

Проблема диагностики и лечения больных почечно-клеточным раком требует все большей интеграции различных медико-биологических достижений и знаний, приобретенных за последние годы. Постоянный рост заболеваемости почечно-клеточным раком, раннее выявление заболевания, когда отсутствуют клинические его проявления, с помощью современных лучевых методов диагностики, совершенствование методов оперативного и консервативного лечения больных привели к тому, что проблема почечно-клеточного рака перестала быть «урологической». Открытие генетических мутаций при раке почки (гены VHL, BHD, TSC-1, TSC-2 и др.) заставило быть настороженными при наследственных заболеваниях. Интеграция знаний генетики необходима для своевременной ранней диагностики наследственных заболеваний (болезнь фон Хиппеля–Линдау, туберозный склероз) и ассоциированных с ними опухолевых поражений почки. Все реже встречается классическая триада признаков рака почки — макрогематурия, боль в поясничной области, пальпируемое образование, позволявшая терапевту уверенно направлять больного к урологу. Зачастую пациент обращается с экстраренальными паранеопластическими симптомами, такими как артериальная гипертензия, гиперкальциемия, эритроцитоз, гипертермия, гиперфибриногенемия и др. Врач должен помнить, что это могут быть признаки почечно-клеточного рака. Разнообразие клинического течения рака почки и клинических его проявлений обусловливает большое количество «точек соприкосновения» с клиницистами разных специальностей. Прежде всего речь идет о терапевтах, так как опухоль почки все чаще стали выявлять при диспансерном ультразвуковом обследовании пациентов, находящихся на учете в поликлиниках по поводу артериальной гипертензии, чаще всего трактуемой как гипертоническая болезнь. Таких больных нередко длительно лечат гипотензивными препаратами с переменным успехом. Выявление при УЗИ опухоли почки для лечащего врача становится полной неожиданностью, а для больного — шокирующим известием. Предпринятое оперативное пособие у таких больных в 30% наблюдений приводит к нормализации или стойкому снижению артериального давления. Чаще всего «случайно» выявленные опухоли бывают небольших размеров. Однако в ряде случаев обнаруживаются новообразования больших размеров.

В процессе диагностического поиска урологи чаще всего контактируют со специалистами по лучевой диагностике. Наш опыт показал: чтобы эти контакты были наиболее полезными, перед направлением пациента на то или иное обследование (КТ или МРТ) необходимо определить и указать в истории болезни задачи исследования, на которые специалист лучевой диагностики должен дать ответы. Оптимальной формой таких контактов является совместное с оперирующим хирургом проведение исследования, что позволяет интерпретировать получаемую информацию применительно к предполагаемому лечению.

В подобных ситуациях особенно важна возможность модификации исследования — ввести дополнительно контрастное вещество, выполнить рентгенографию на вдохе и выдохе на одной пленке и т.д. Нередким симптомом опухоли почки, обусловливающим необходимость совместных действий интерниста и уролога, становится «беспричинная» на первый взгляд гипертермия. Повышение температуры тела у большей части больных раком почки сопровождается значительно выраженной интоксикацией, анемией, значительным увеличением СОЭ. Иногда возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики рака почки, ее абсцесса с ксантогранулематозным пиелонефритом. На последний может указывать бессосудистый характер образования при резко выраженной интоксикации. У 60–70% больных опухоль почки диагностируют случайно при УЗИ. Врач ультразвуковой диагностики должен уметь не только методологически правильно выполнить полипозиционное обследование, но и грамотно интерпретировать полученные данные, впоследствии направив больного для проведения КТ грудной клетки и брюшной полости. Компьютерную томографию следует обязательно проводить с контрастным усилением. В случае непереносимости пациентом рентгеноконтрастного препарата, при наличии выраженной хронической почечной недостаточности, подозрении на опухоль почки у беременной возможна и целесообразна МРТ с контрастированием. Последняя также может быть более информативной при кистозных опухолевидных образованиях почки и дифференциальной диагностике с ангиомиолипомой. В сложных диагностических ситуациях, когда уролог должен сказать пациенту, что выполнил все возможное в диагностическом плане, необходимо комбинировать оба метода. В то же время приблизительно у 30% больных раком почки при первичном обращении к врачу уже есть метастазы. Излюбленные места поражения отдаленными метастазами при почечно-клеточном раке — легкие и кости. Такие пациенты могут впервые быть выявлены при рентгеноскопии или рентгенографии легких либо обращаться к неврологу или хирургу-травматологу из-за болей в зоне локализации очагов поражения костей скелета.

Успехи молекулярной биологии и генетики, начало понимания внутриклеточных сигнальных путей привели к новому уровню эволюции персонифицированного подхода к лечению больных почечно-клеточным раком. Очевидно, что раннее диагностирование заболевания позволяет осуществлять своевременное и более эффективное лечение. Применение различных молекулярных, генетических и биохимических биомаркеров с целью ранней диагностики, определения агрессивности заболевания и прогнозирования его развития — важнейшее направление в онкоурологии. Исследование биомаркеров для определения целесообразности применения того или иного вида таргетных препаратов при метастатическом раке почки и выбора наиболее эффективного позволяет выбирать дорогостоящий препарат максимально точно. Современный врач-уролог должен знать и уметь анализировать морфологический тип рака почки — светлоклеточный, папиллярный, хромофобный, из канальцев Беллини и др. Достижения фундаментальной и клинической медицины последних лет показали, что это различные заболевания, имеющие индивидуальный прогноз в соответствии с агрессивностью опухоли, тактика лечения и наблюдения по отношению к которым должны быть различными. Важный вопрос интеграции в проблеме лечения больных, в том числе и раком почки, — старение населения. Проблемы гериатрии, особенностей течения заболеваний в пожилом и старческом возрасте, роль интеркуррентных заболеваний, безусловно, оказывают влияние на выбор тактики лечения больных.

Таким образом, все вышеперечисленные факторы наглядно демонстрируют необходимость интегративного и междисциплинарного подхода урологов совместно с генетиками, терапевтами, неврологами, врачами ультразвуковой диагностики, рентгенологами, а также патоморфологами к больным раком почки.

Коснувшись темы взаимосвязи урологии и патоморфологии, надо признать, что в современной урологии, в особенности при неонкологических заболеваниях, роль морфологических исследований незаслуженно занижена [7]. В немалой степени это обусловлено недостаточным диалогом между урологом и патоморфологом или даже порой полным отсутствием такового. В связи с этим в качестве первого шага в налаживании эффективного взаимодействия мы как клиницисты взяли на себя смелость сформулировать ряд вопросов, которые считаем наиболее важными для совместного разрешения с коллегами-морфологами. Необходимость в получении морфологических данных возникает у уролога, как на этапе планирования вмешательства, так и в ходе операции и после нее. Непосредственно во время резекции почки, особенно при энуклеации опухоли, возникает потребность в оценке хирургического края, о котором можно ориентировочно судить по данным интраоперационного морфологического экспресс-исследования; в противном случае радикальность удаления опухоли в пределах здоровых тканей может быть оценена только визуально, чего, очевидно, недостаточно. Однако общепризнанно, что эффективность подобной оценки хирургического края по сравнению с плановой методикой довольно низка. В связи с этим возникает вопрос о возможной оптимизации результатов экспресс-биопсии. Отдельного обсуждения требует морфологическое исследование материала после радикальной простатэктомии. Прежде всего, речь идет о требованиях к маркировке макропрепарата, которую должен провести уролог, оперировавший больного. Кроме того, возникает потребность в обязательном описании не только гистологического типа рака, его дифференцировки и состояния хирургического края, но и присутствия микроангио- и периневральной инвазии опухоли. Также широкого обсуждения требует вопрос о методологии и сроках проведения контрольной биопсии в условиях измененных тканей. При упорно протекающем хроническом простатите биопсия простаты носит верифицирующее значение и ее результаты могут быть использованы для решения вопроса об агрессивном лечении. Возникает вопрос: какова современная гистологическая классификация, которой руководствуются морфологи? Довольно актуальным вопросом является дифференциальная диагностика рака почки и ксантогранулематозного пиелонефрита, которые являются клинически сходными заболеваниями. Таким образом, в урологии существует весьма много важных вопросов, составляющих пробел в дисциплине, разрешить которые невозможно без тесного взаимодействия с патоморфологами. Междисциплинарное сотрудничество в данном случае жизненно необходимо и насущно не только для специалистов, но и для пациентов. Да и с точки зрения патоморфолога, только содружественная работа врача-уролога и врача-патологоанатома при их полном взаимопонимании дает максимальную эффективность в лечении больного [8]. В этом аспекте для постановки верного диагноза, четко выверенной и единственно правильной лечебной тактики нужны не только единомыслие уролога и морфолога, их взаимопонимание, но и взаимное обогащение знаниями: клинических проявлений для морфолога, а для клинициста – различных, порой сложных и противоречивых морфологических данных [9].

До настоящего времени окончательно не решены вопросы непосредственной диагностики и лечения мочекаменной болезни. Камень — «вершина айсберга» патогенетических взаимодействий разных системных механизмов, первый «звоночек», указывающий на неполадки как в организме, так и в функции почек и мочевой системы в целом [10]. Даже при успешно выполненном удалении камня рецидивы через год происходят у 10% больных, а через 5 лет — у 30–40% [11]. В связи с этим возникает вопрос обязательного сотрудничества урологов, эндокринологов, биохимиков, педиатров, акушеров-гинекологов, терапевтов излечить непосредственно болезнь, а не ее результат. Современное состояние вопроса и удручающая статистика диктуют необходимость объединить наши знания и обеспечить преемственность, поскольку МКБ — междисциплинарная проблема. В то же время следует учитывать социально-экологические факторы, поскольку у родителей с уже состоявшейся МКБ или другими аномалиями рождаются дети с предпосылками к развитию в последующем МКБ. Только по результатам работы с детскими врачами, после выполнения более 1500 дистанционных ударно-волновых литотрипсий стало понятно, насколько нецелесообразно было разделять урологию на детскую и взрослую. Называемся мы по-разному, но должны ли быть различны подходы к диагностике и лечению МКБ? Более того, именно генетические факторы и анатомо-функциональные изменения мочеполовой системы, развившиеся в детстве, — предпосылки для последующего развития МКБ в частности. Именно междисциплинарное обсуждение и проведение рандомизированных исследований позволяют проследить путь и причинно-следственную связь развития МКБ, которую мы диагностируем у взрослых. Немаловажное значение имеет сотрудничество урологов с акушерами-гинекологами при лечении больных женского пола. Существует онтогенетическая общность мочевой и репродуктивной систем, их анатомо-функциональная взаимосвязь. Как было указано выше, на течение беременности и здоровье будущего ребенка влияют особенности организма женщины и образ ее жизни в этот период. Установлена зависимость между нарушениями в фетоплацентарном комплексе, указывающими на гипоксию плода, и развитием мочевого синдрома у новорожденного. Выделены значимые факторы возникновения гиперкальциурии — осложненный акушерско-гинекологический анамнез матери, ее возраст, заболевания в периоде новорожденности и проводимая терапия некоторыми лекарственными средствами (аминогликозиды, фенобарбитал, гормональные средства) [12]. В свою очередь сама беременность может приводить к анатомо-функциональным изменениям в мочевой системе и способствовать либо возникновению, либо обострению латентно протекающих до беременности хронических заболеваний почек [13]. Таким образом, существующие в той или иной степени выраженности предрасполагающие местные факторы нарушения анатомо-функционального состояния мочеполовой системы при определенных изменениях экологических, социальных, экзо- и эндогенных систем проявляются в форме МКБ (так как почки — конечный орган переработки крови), и доминирующим фактором при этом являются нарушения метаболических процессов в организме.

Только совместная работа урологов с эндокринологами может приводить к познанию взаимосвязей эндокринных и некоторых урологических заболеваний, в частности МКБ [14]. Даже при идеально выполненной операции по поводу МКБ без взаимодействия с терапевтами, семейными врачами, хирургами амбулаторно-поликлинического звена урологи не смогут решить проблемы реабилитации, профилактики и метафилактики больных этим заболеванием [15].

Расстройства мочеиспускания, по нашему мнению, также можно считать связующим звеном врачей разных специальностей, так как, являясь точкой приложения усилий, казалось бы, в первую очередь урологов, при лечении больных с подобными нарушениями должны быть объединены усилия акушеров-гинекологов, неврологов, эндокринологов, хирургов, психиатров, педиатров, дерматовенерологов, терапевтов, травматологов, нефрологов, трансплантологов. В практике разных специалистов часто встречаются пациенты, страдающие различными расстройствами мочеиспускания вследствие далеко не урологических заболеваний. В свете этого, говоря о врачах «совершенно различных специальностей», хочется сказать: «А так ли мы, врачи-специалисты, совершенно различны? Так ли различны должны быть наши подходы в диагностике и лечении больных с расстройствами мочеиспускания?» По нашему мнению, в отношении таких больных врачи любой специализации должны разговаривать на одном языке, оперируя одними и теми же терминами, вкладывая один и тот же смысл в одни и те же понятия.

К сожалению, зачастую мы сталкиваемся с расхожими определениями, подменой понятий и непониманием друг друга только из-за того, что пытаемся отделить «свою» область медицины от «не своей». В итоге больные с нарушениями мочеиспускания переходят от урологов к неврологам и гинекологам, от гинекологов — к психотерапевтам, от психотерапевтов — к неврологам и т.д. Красноречивым подтверждением того, что мы пропагандируем и чем привлекаем своих коллег, может служить решение группы экспертов Европейской ассоциации урологов, участвовавших в создании рекомендаций по диагностике и лечению симптомов нижних мочевыводящих путей у мужчин при АПЖ. Ими было принято решение об изменениях в формулировке не только названия главы в сборнике данных рекомендаций, но и самих рекомендаций, обоснованное следующим образом: «…В связи с тем что пациенты ищут помощи по поводу симптомов нижних мочевых путей, а не ДГПЖ, рекомендации по лечению, ориентированные на симптомы, являются более реалистичными и применимыми на практике в отношении разных клинических ситуаций, чем рекомендации, ориентированные на заболевание…».

АПЖ, на первый взгляд, всецело лежит в области интересов уролога. Присутствующие у немолодого больного расстройства мочеиспускания далеко не всегда связаны с АПЖ, даже если уролог выявляет увеличение предстательной железы. Считаем важным упомянуть ряд состояний, способных имитировать симптомы АПЖ и находящихся в зоне ответственности врачей других специальностей. Причиной учащенных ночных мочеиспусканий может быть сердечная недостаточность или недостаточность вен нижних конечностей. Для этих больных характерны возникновение к вечеру отеков нижних конечностей и увеличение объема/доли выделяемой ночью мочи (по данным дневника мочеиспусканий). Ночная полиурия также возможна у больных с ночной артериальной гипертензией. Пациентам с ночной полиурией показана консультация кардиолога и/или флеболога [16]. Говоря о роли терапевта и кардиолога, необходимо отметить неоспоримые факты необходимости их взаимодействия с урологами в отношении больных АПЖ с различными расстройствами мочеиспускания.

По данным Д.Н. Фиева [17], у 57,6% больных АПЖ встречается ишемическая болезнь сердца. У больных АПЖ II стадии и ИБС частота встречаемости постинфарктного кардиосклероза, постоянной формы мерцательной аритмии, желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии, атривентрикулярной блокады, а также тяжесть течения ИБС значимо больше, чем у пациентов с ДГПЖ I стадии и ИБС. У 24% больных АПЖ и ИБС по результатам холтеровского мониторирования выявляются депрессия сегмента ST и расстройства сердечного ритма по типу наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии в момент мочеиспускания, а также эпизоды мерцательной аритмии перед очередным мочеиспусканием. Альфа-адреноблокаторы, улучшая объективные и субъективные показатели мочеиспускания при гиперплазии предстательной железы, позитивно влияют на течение ИБС более чем у 72 % пациентов. Положительная динамика ЭКГ по Холтеру наблюдается через месяц у 65,7 % больных ИБС после оперативного лечения АПЖ. Выявив столь значимые закономерности, логически вытекают следующие практические рекомендации как урологам, так и смежным специалистам [17]. Холтеровское мониторирование является методом выбора для выявления групп больных ИБС, у которых расстройства мочеиспускания, обусловленные гиперплазией простаты, негативно влияют на качество кровоснабжения миокарда. Больные ИБС, находящиеся в кардиологическом отделении, должны проходить тщательное обследование у уролога, так как у 73,7% из них имеется гиперплазия простаты, которая оказывает негативное влияние на течение ИБС. Раннее восстановление мочеиспускания у больных ИБС и АПЖ является необходимым фактором в адекватном лечении больных ИБС. При неэффективности консервативного лечения больных АПЖ и ИБС целесообразно оперативное лечение, так как на фоне нормализации мочеиспускания более чем у 65,7% пациентов отмечается положительная динамика в течении ИБС. Более того, необходимо помнить, что расстройства мочеиспускания в виде как ирритативных, так и обструктивных симптомов могут возникать в результате действия медикаментозных средств. В этом случае необходима замена препарата на лекарственные средства других групп или коррекция дозы специалистом (психиатром, неврологом, гастроэнтерологом и т.д.), ранее назначившим лечение.

Также немаловажно сотрудничество урологов с акушерами-гинекологами в отношении пациенток с различными расстройствами мочеиспускания. Что же общего в нашей работе? Онтогенетическая общность мочевой и репродуктивной систем и их анатомо-функциональная взаимосвязь создают предпосылки к обоюдному вовлечению органов этих систем в патологический процесс. По этой причине логично не только предполагать, но и утверждать, что нарушения мочеиспускания у таких больных требуют внимания врачей обеих специальностей. Женщины, страдающие нарушением контроля мочеиспускания, затрагивающего не только их личную, но и социальную жизнь, тем не менее, весьма неохотно обращаются с данными жалобами к специалисту.

У большинства женщин расстройства мочеиспускания начинаются одновременно с последним менструальным периодом. Одна из актуальных проблем климактерического периода — урогенитальные расстройства, возникающие преимущественно через 2–5 лет после наступления менопаузы и связанные с атрофическими процессами, развивающимися в мочеполовом тракте в связи с прогрессирующим эстрогенным дефицитом [18, 19]. Низкая обращаемость к врачу по поводу урогенитальных расстройств, одним из проявлений которых бывают различные формы недержания мочи, — проблема, обсуждаемая многими специалистами. Видимо, в нашей стране это свидетельствует о низком уровне знаний многих врачей о проблемах климактерического периода и крайне сниженном внимании медицины к гериатрическим проблемам, а также подтверждает данные о весьма распространенном среди стареющих женщин мнении, что урогенитальные расстройства — неотъемлемый признак старения, а не показание к медикаментозной коррекции. Многие женщины, страдая нарушениями мочеиспускания, с большей неохотой обращаются за помощью к профессионалам по этому поводу, чем к другим специалистам по поводу симптомов иных заболеваний. Необходимо также помнить, что синдром гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) может иметь место как у женщин, так и у мужчин. Это расстройство — точка приложения усилий врачей разных специальностей. Цистит, проявляющийся теми или иными расстройствами мочеиспускания, — одно из самых частых заболеваний, его распространенность среди женщин составляет до 30% всех урологических заболеваний [20]. От 40 до 50% женщин хотя бы 1 раз в жизни имели эпизод острого цистита, а в постменопаузе — 8–10% [21]. Кто в нашей стране занимается лечением цистита у женщин? По данным социологического исследования, проведенного в НИИ антимикробной химиотерапии, лишь 15% женщин с симптомами цистита приходят к урологу, 17% лечатся у гинеколога, 11,4% — у терапевта, около 15% советуются с провизором в аптеке или с врачами других специальностей, а 40% вообще не считают нужным обращаться за медицинской помощью по поводу цистита. Каков же вывод? Мы просто не имеем права расходиться во взглядах на это далеко не простое, как кажется на первый взгляд, заболевание. Необходимы единая терминология, единое понимание того, что привело ту или иную пациентку к врачу, единый подход к обследованию и лечению. Однако самое главное — желание взаимодействовать и подкреплять данные обследования в рамках своей специальности результатами обследования смежных специалистов. Только тогда мы сможем помочь этим несчастным пациенткам, соматическое заболевание которых зачастую приводит к появлению психической составляющей.

Диагностика инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей редко вызывает затруднения и основывается на наличии характерных клинических симптомов в сочетании с лабораторным подтверждением лейкоцитурии/бактериурии. Сложным моментом в отношении мочевых инфекций, на наш взгляд, является не столько их диагностика, сколько категоризация на неосложненные и осложненные. В связи с этим отметим, что целью проведения лучевых методов исследования пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевой системы является диагностика осложняющих факторов. Так, УЗИ почек при подозрении на пиелонефрит мы проводим не для того, чтобы увидеть такой признак пиелонефрита, как увеличение почки в размерах, а для того, чтобы исключить обструкцию верхних мочевыводящих путей, камни или абсцесс почки [16]. Помимо урологов наиболее часто с больными, страдающими инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевой системы, встречаются гинекологи, венерологи, нефрологи, педиатры, геронтологи и неврологи/нейрохирурги. Отдельно хотелось бы подчеркнуть важность совместной работы врачей различных специальностей в лечении больных тяжелым урологическим сепсисом. Только формирование команды врачей, состоящей из реаниматолога, уролога, клинического фармаколога и реабилитолога, позволяет в настоящее время существенно снизить летальность при данной форме мочевой инфекции.

Также урологам не следует забывать, что некоторые симптомы, сходные с таковыми при мочевой инфекции, могут быть обусловлены заболеваниями других органов и систем.

Так, при пиурии может потребоваться дифференциальная диагностика со следующими состояниями и заболеваниями:

• контаминация отделяемым из влагалища, инфекции, передаваемые половым путем (гонококковая, хламидийная, мико- и уреаплазменная, трихомонадная, герпетическая инфекции), вульвовагинит (консультация дерматовенеролога, акушера-гинеколога);
• туберкулез мочеполовых органов (консультация фтизиатра);
• интерстициальный нефрит, почечный папиллярный некроз, нефропатия от приема нестероидных противовоспалительных средств (консультация нефролога);
• болезнь Кавасаки — системный васкулит (консультация ревматолога);
• уротелиальный или почечно-клеточный рак (онкоурологическое обследование);
• отторжение трансплантата (консультация трансплантолога);
• аппендицит при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка, панкреатит, прорастание опухоли сигмовидной или прямой кишки в мочевой пузырь, формирование прямокишечно-мочепузырного свища при рецидивирующем дивертикулите кишечника (консультация хирурга).

Очевидно, что именно в сложных, неоднозначных диагностических ситуациях междисциплинарный подход позволяет добиваться наилучших результатов лечения и больные инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевой системы не являются исключением [16].

Еще одна группа пациенток, требующих особого деликатного подхода, — беременные. С одной стороны, мы прекрасно понимаем, что беременность – не заболевание, а состояние организма женщины. Однако определенные изменения в организме беременной могут привести к не самым хорошим последствиям. Недаром у урологов и гинекологов возникает масса вопросов друг к другу, как только дело касается лечения беременных. Какие методы обследования не повредят беременной для уточнения диагноза? Какую терапию назначить? Какие группы препаратов можно использовать, а какие нельзя? А что если беременная не предъявляет никаких жалоб, а проблема уже появилась? Какая? К примеру, бессимптомная бактериурия, которую выявляют у 6% (2–11%) беременных. В отсутствие лечения у 40% беременных на фоне бессимптомной бактериурии развивается острый пиелонефрит, в данном случае необходимость взаимодействия гинекологов и урологов очевидна. Лечение бактериурии на ранних сроках беременности в 70–80% случаев предотвращает развитие пиелонефрита, а также 5–10% всех случаев невынашивания беременности [22]. Бессимптомная бактериурия, несмотря на отсутствие клинических проявлений, может приводить к преждевременным родам, анемии, преэклампсии, гипотрофии новорожденного, внутриутробной смерти плода [23]. Считают, что риск рождения детей с низкой массой тела и преждевременных родов у беременных с нелеченой бессимптомной бактериурией соответственно в 1,5 и 2,0 раза выше, чем у женщин без нее [24].

В подобных ситуациях усилия должны объединить урологи, акушеры-гинекологи и неонатологи.

Продолжая тему инфекции в урологии, надо отметить, что пациенты, страдающие простатитами, представляют собой чрезвычайно неоднородную группу. Так, если при остром простатите приоритет в обследовании и лечении больного в подавляющем большинстве случаев принадлежит урологу, то при хронических простатитах пациент оказывается в зоне интересов врачей различных специальностей [16]. Так, при синдроме хронической тазовой боли особенно важна необходимость междисциплинарного подхода с вовлечением в лечебно-диагностический процесс невролога, специалиста по лечению болевых синдромов, гастроэнтеролога, психиатра/сексолога. Больные синдромом хронической тазовой боли, по нашему мнению, также находятся в сфере интересов врачей различных специальностей, поскольку в основе этой нозологии лежит чрезвычайно гетерогенная группа состояний со сходными клиническими проявлениями.

Следующая точка приложения общей работы врачей наиболее смежных специальностей — уролога и акушера-гинеколога — такие наиболее распространенные гинекологические заболевания, как миома матки и генитальный эндометриоз. Определить тактику пред- и послеоперационного ведения таких больных в зависимости от функционального состояния нижних мочевыводящих путей можно лишь при глубоком знании нейрофизиологии мочевого тракта. Таким больным необходимо комплексное исследование уродинамики нижнего отдела мочевыводящих путей [19, 25].

Говоря об оперативных методиках лечения в акушерстве и гинекологии, нельзя забывать о возможности повреждении мочевыводящих путей во время операции. С целью предотвращения данной ятрогенной травмы, несомненно, оправданной будет консультация урологом. При необходимости последний осуществляет катетеризацию мочеточников до операции, что намного снижает риск повреждения мочеточника и мочевого пузыря. Результатом не выявленных во время операции ранений мочевыводящих путей являются мочевые флегмоны, острая почечная недостаточность, мочеполовые свищи и другие осложнения, порой требующие сложных реконструктивно-пластических операций. Повреждения мочеточника при оперативных вмешательствах «…есть несчастье, к которому всегда должен быть готов хирург. Никакие меры предосторожности, ни опыт, ни искусство не застраховывают от этого несчастья» [26]. Как подчеркивал О.Б. Лоран, в настоящее время чаще всего ятрогенные повреждения мочеточника встречаются при гинекологических (до 54%) и колоректальных (14%) операциях.

О повреждениях мочевыводящих путей при родах было известно еще в глубокой древности, и, к сожалению, ситуация сохраняет свою актуальность в наши дни. Между тем знаний о взаимоотношениях половых и мочевых органов в норме еще недостаточно. Хирург должен иметь представление о состоянии этих органов при различных заболеваниях. Д.В. Кан подчеркивал, что избежать тяжелых последствий, связанных с острой травмой мочевыводящих путей, можно лишь в том случае, если акушеры-гинекологи знакомы с основными положениями неотложной урологии.

Среди нарушений функций тазовых органов, которые сопровождают различные неврологические заболевания, ведущее место занимают расстройства функции нижних мочевыводящих путей, присутствующие у 60% (по некоторым данным, 80–96%) больных. Развитие тех или иных нарушений мочеиспускания зависит от уровня поражения нервной системы. Клинические проявления нарушения функций нижних мочевыводящих путей тягостны для больных, препятствуют их нормальной жизни и трудоспособности, лежат в основе воспалительных заболеваний нижних мочевыводящих путей, почек и развития почечной недостаточности. Наиболее часто расстройства мочеиспускания возникают у больных рассеянным склерозом, болезнью Паркинсона, после инсультов, травм спинного и головного мозга и др. Гидронефроз, хроническая почечная недостаточность и уросепсис, являющиеся, как правило, вторичными осложнениями расстройств мочеиспускания при неврологических заболеваниях, относят к числу основных причин смерти больных. Каждый случай нейрогенной дисфункции мочевого пузыря требует особого подхода, поскольку нарушения индивидуальны даже при одном и том же патологическом состоянии.

С кем же еще из специалистов урологам хочется обменяться крепким рукопожатием? С трансплантологами. Более того, те данные, которые сейчас будут представлены, развернут нас лицом еще и к нефрологам. Надеемся, что наше отношение друг к другу как к смежным специалистам взаимно. Почему? Это обусловлено большой распространенностью и многообразием причин, вызывающих эвакуаторную несостоятельность мочевыводящих путей. Одними из самых частых и грозных осложнений после пересадки почки являются урологические.

По данным работы, выполненной в нашей клинике [27], на основании проведенных уродинамических исследований [19] у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности были выявлены выраженные изменения функции нижних мочевыводящих путей. Все это, несомненно, не может не отразиться на последующей работе пересаженной почки. И как бы «идеально» ни была выполнена трансплантологами уретероцистостомия (с соблюдением правил создания антирефлюксного механизма), вероятность того, что в ближайшем послеоперационном периоде возникнут пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уретерогидронефроз и пиелонефрит трансплантата, достаточно велика.

Понимание этого вопроса, несомненно, позволит избежать посттрансплантационных, в первую очередь урологических, осложнений и гибели пересаженной почки. Получаемая в ходе совместной работы врачей двух специальностей информация позволяет определять готовность мочевыводящих путей к операции, прогнозировать возможные осложнения, намечать пути их коррекции – иначе говоря, эффективно влиять на результаты трансплантации почки.

Что касается психиатров или психотерапевтов в отношении больных с расстройствами мочеиспускания, совершенно очевидно, что наличие соматического заболевания, особенно длительно существующего, обусловливает развитие психической составляющей с соответствующими проявлениями. По этой причине обследование и лечение пациентов с острыми и хроническими заболеваниями, проявляющимися различными расстройствами мочеиспускания, желательно проводить с подключением специалистов этой врачебной специальности. Более того, существующие изолированно у пациента различного генеза неврозы, психопатии, астенические состояния сами по себе также могут провоцировать развитие расстройств мочеиспускания, являющихся следствием различных дисфункций мочевого пузыря и/или уретры. В пределах соматизированных расстройств выделяются относительно изолированные функциональные нарушения отдельных органов — органные неврозы.

Поднимая проблему расстройств мочеиспускания у детей, думаем, что налицо необходимость взаимодействия педиатров не только с урологами, но и с неврологами, психиатрами, нефрологами и другими специалистами. Опираясь на представленные данные, касающиеся расстройств мочеиспускания у детей, их этиопатогенез, несомненно, можно проследить необходимость совместной работы указанных врачей-специалистов и в отношении взрослых с теми же нарушениями.

Не вызывает сомнений важность взаимодействия урологов и хирургов, учитывая возможность травмы мочевыводящих путей во время операций на органах брюшной полости и малого таза. Более того, не следует забывать о риске развития острой задержки мочеиспускания после различных хирургических операций. При острых хирургических заболеваниях учащенное мочеиспускание — не всегда характерный симптом, но в ряде случаев оно бывает единственным признаком развивающегося заболевания. При остром аппендиците (его аномальном положении: забрюшинном или низком) на фоне невыраженных болей внизу живота, повышения температуры тела, общего плохого самочувствия и отсутствия заболеваний мочевыводящих путей частые позывы на мочеиспускание могут помочь установить диагноз (воспаленный червеобразный отросток в таких случаях раздражает мочеточник и мочевой пузырь, что и вызывает этот симптом).

Для онкологов не является секретом, что расстройства мочеиспускания могут быть первым «звоночком» при наличии метастазов в мочевой пузырь при раке шейки матки, предстательной железы или уротелиальной опухоли почек.

Не обойдем вниманием связь проблем расстройств мочеиспускания с кругом интересов терапевтов. При хронических терапевтических заболеваниях частое мочеиспускание может быть признаком декомпенсации состояния (при хронической сердечной недостаточности и др.). При выраженной анемии (снижении концентрации гемоглобина менее 100 г/л) развивается слабость сфинктеров, что может приводить к недержанию мочи как в покое, так и при кашле или резких движениях, физических нагрузках. Более того, терапевты (особенно поликлинические) зачастую бывают первыми врачами, к которым обращаются наши пациенты. Большинство пациентов при возникновении первых признаков недуга обращаются за медицинской помощью к врачам амбулаторного звена. Не вызывает сомнений важность работы врача любой специальности в условиях амбулатории, и мы считаем, что всем специалистам необходимо знание основных проявлений урологических заболеваний для своевременного направления больного к урологу. Также надо понимать, что принимая первыми больных острыми урологическими заболеваниями, когда нет возможности сразу и даже в тот же день направить больного к урологу, терапевт должен знать основные базовые диагностические и лечебные подходы в отношении таких больных, с одной стороны, обеспечивая преемственность, с другой — вовремя помогая больному.

Как известно, расстройства мочеиспускания зачастую бывают следствием нарушения работы эндокринной системы при сахарном и несахарном диабете, дисфункции надпочечников и яичников, эстрогеновом дефиците в климактерическом периоде. При сахарном диабете частое обильное мочеиспускание иногда бывает единственным тревожащим больного симптомом, который заставляет его обратиться к врачу (при этом выясняется, что у пациента резко возросла потребность в жидкости, появились сухость во рту и общая слабость, в моче присутствует глюкоза). При таком заболевании, как альдостеронизм, появляется «несахарное мочеизнурение», которое также может быть единственным признаком заболевания (частое мочеиспускание без боли, изменение пигментации кожи и др.).

Первичное преждевременное семяизвержение в значительной степени связано с такими особенностями нервной системы, как дисрегуляция выработки церебрального серотонина и избыточная иннервация головки полового члена. В клинической практике нарушение функционирования серотониновых нейронов головного мозга нередко сопровождает депрессивные состояния. В связи с этим в группу риска первичной преждевременной эякуляции могут попадать пациенты с депрессией, что подтверждено уже в нескольких исследованиях. Данная закономерность позволяет рекомендовать в психиатрической практике и активно выявлять изначальное ускоренное семяизвержение с помощью опросника КриПС среди пациентов с депрессивными состояниями [28]. Вместе с тем урологам также следует помнить о вероятности развития депрессии у пациентов с первичной ускоренной эякуляцией. При обнаружении у тестируемого пациента признаков депрессивного состояния его следует немедленно направить на консультацию к психиатру с учетом угрожающего жизни психического состояния. В единичных исследованиях заподозрена роль психотропных препаратов (кокаина, героина, амфетамина и некоторых галлюциногенов) в развитии приобретенного ускоренного семяизвержения. В связи с этим психиатрам с учетом их компетенции следует активно выявлять описанное медикаментозно-индуцированное эякуляторное расстройство с помощью анкетирования с применением опросника КриПС к пациентам, страдающим различными типами наркоманий. Избыточную иннервацию головки полового члена при осмотре заподозрить практически невозможно. Для верификации данного состояния необходима биотезиометрия полового члена, которую редко применяют в неврологической практике с учетом малой распространенности специального оборудования для проведения данного исследования и отсутствия достаточного количества подготовленных специалистов. В связи с этим неврологам следует рекомендовать и активно выявлять первичное преждевременное семяизвержение с помощью простого метода анкетирования с применением опросника КриПС. При наличии признаков ускоренной эякуляции пациента целесообразно направить в специализированное урологическое учреждение. Следует отметить, что приобретенная форма преждевременного семяизвержения, по данным единичных публикаций, может возникать у мужчин, перенесших травму спинного мозга. Учитывая, что подобные больные находятся под пристальным наблюдением неврологов и нейрохирургов, именно врачам указанных специальностей следует рекомендовать активно выяснять наличие ускоренной эякуляции с помощью анкетирования по опроснику КриПС. Согласно отдельным данным зарубежной литературы, болезнь Паркинсона может являться значимым фактором риска развития приобретенной ускоренной эякуляции. В среднем до 40% больных паркинсонизмом страдают указанным эякуляторным расстройством. Кроме того, бесплодие в паре при преждевременном семяизвержении может быть связано с ее ранним распадом по причине имеющегося сексуального нарушения. Решение тактических вопросов при бесплодии, ассоциированном с ускоренной эякуляцией, входит в непосредственную компетенцию репродуктологов, которые фактически являются врачами-гинекологами в составе персонала центров и отделений вспомогательных репродуктивных технологий. Нарушения эрекции наиболее часто имеют васкулогенную природу. Среди сосудистых факторов риска ЭД лидирующие позиции занимают дислипидемия, артериальная гипертензия и курение. В связи с этим врачам общей практики и кардиологам следует рекомендовать осуществление проактивной диагностики преждевременного семяизвержения и эректильной дисфункции среди пациентов с указанными причинными факторами с помощью специализированных анкет (КриПС и МИЭФ-5 соответственно). В практике врача-эндокринолога ускоренная эякуляция также встречается весьма часто. В первую очередь это связано с влиянием гипертиреоза на продолжительность полового акта. Кроме того, у пациентов с гиперпролактинемией, гипогонадизмом, гиперэстрогенией и сахарным диабетом возможно возникновение эректильной дисфункции, которая может обусловить развитие вторичного преждевременного семяизвержения.

В связи с этим врачам-эндокринологам необходимо проводить скрининг ускоренной эякуляции с помощью массового анкетирования среди пациентов с указанными эндокринными нарушениями. В целом следует отметить, что ведение пациентов с преждевременным семяизвержением, ассоциированным с описанными выше психическими, неврологическими, кардиологическими и другими заболеваниями, необходимо осуществлять в тесном контакте с врачом-урологом. Подобный междисциплинарный подход позволяет достигать максимальной эффективности лечения и восстановления качества жизни больных [28].

В настоящее время отсутствуют стандарты оказания медицинской помощи пациентам с диагнозом «мужское бесплодие», не разработаны алгоритмы ведения бесплодных супружеских пар. Полиэтиологичность мужского бесплодия, сложность его развития, функциональная взаимосвязь мужских гонад со всеми системами и органами создают большие трудности в разработке адекватных методов диагностики и лечения в рамках компетенции одной специальности. Решение этой актуальной проблемы возможно лишь с позиций междисциплинарного подхода с участием в процессе обследования и лечения семейной пары в рамках одного специализированного медицинского учреждения. В городских поликлиниках врач-уролог первичного амбулаторного звена практически не имеет возможности оказывать медицинскую помощь бесплодным пациентам. Отсутствие подготовки соответствующих специалистов, преемственного междисциплинарного подхода, лабораторно-диагностической базы, лимит рабочего времени на пациента с бесплодием приводят к оттоку пациентов из государственных городских поликлиник в частные клиники. Наличие подготовленных специалистов-репродуктологов (урологов, гинекологов-эндокринологов, генетиков), а также соответствующей лабораторно-диагностической базы позволит добиться успеха в решении этой демографической проблемы [29].

Подводя итог всему вышеизложенному, хотелось бы еще раз подчеркнуть, что мы, урологи, будем рады объединить усилия с коллегами других специальностей с одной-единственной целью — помочь нашим больным. Давайте не забывать мудрое высказывание знаменитого русского врача профессора Михаила Яковлевича Мудрова: «Лечить надо не болезнь, а больного».