Ретрокавальный (посткавальный, циркумкавальный) мочеточник, известный также под названием «преуретеральная полая вена», – сравнительно редкий порок развития, заключающийся в том, что верхняя треть правого мочеточника спиралевидно охватывает нижнюю полую вену. Возникновение его связано с пороком развития венозной системы. В эмбриональный период левая и правая задние кардинальные вены с супра- и субкардинальными венами образуют венозное кольцо (рис. 1, а). Почка и мочеточник в процессе восхождения из полости таза вверх и латерально проходят венозное кольцо сзади вперед и изнутри кнаружи. С развитием эмбриона левая субкардинальная вена и поясничная часть правой задней кардинальной вены атрофируются. Субкардинальная вена становится гонадной веной. Окончательно нижняя полая вена формируется из супракардинальной вены (рис. 1, б). Если поясничная часть субкардинальной вены не атрофируется, она становится основной правосторонней веной и мочеточник располагается позади нее (рис. 1, в) [1].

С момента первого описания ретрокавального мочеточника Hochstetter в 1893 г. в мировой литературе описано около 250 наблюдений данной аномалии. На аутопсиях ретрокавальный мочеточник встречается у 1 из 1500. Соотношение мужчин и женщин составляет 4:1 [2].

Клинические симптомы ретрокавального мочеточника чаще проявляются на 3-м, 4-м десятилетиях жизни и связаны с компрессией мочеточника нижней полой веной.

Основными клиническими проявлениями ретрокавального мочеточника являются пиелонефрит (53,8%) и боль в поясничной области справа (30,8%). Редко встречаются вторичные камни выше уровня обструкции (7,7%) и макрогематурия (7,7%).

Следствием длительного нарушения пассажа мочи по мочеточнику также может быть гидронефротическая трансформация [3].

Основными методами лечения пациентов с ретрокавальным мочеточником являются резекция (при необходимости) суженного участка мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента с формированием уретероуретероанастомоза или уретеропиелоанастомоза кпереди от нижней полой вены.

Первая пластика при ретрокавальном мочеточнике описана в 1949 г. (Аnderson и Hynes) [4]. Первый лапароскопический уретеролизис и первая лапароскопическая уретеуретеростомия при ретрокавальном мочеточнике выполнены в 1996 г. [5, 6].

В 2009 г. сербскими урологами представлены результаты лечения 16 пациентов (6 женщин и 10 мужчин) с ретрокавальным мочеточником с 1975 до 2005 г. Средний возраст пациентов составил 38 лет, период наблюдения — 18 мес (от 12 до 34 мес). Пациентам выполнены следующие открытые оперативные пособия: резекция мочеточника и лоханки с уретеропиелоанастомозом, резекция мочеточника с уретероуретероанастомозом. Средняя продолжительность операций составила 95 мин. В отдаленном послеоперационном периоде в 2 (13%) наблюдениях возник стеноз уретероуретероанастомоза. Одному пациенту проведена повторная операция реанастомоз, другому – антероградная баллонная дилатация стеноза. Послеоперационный период протекал без осложнений у обоих пациентов. Через 6 мес у всех 16 пациентов отмечено уменьшение гидронефроза и улучшение функции почек [7].

В последнее время оперативное лечение больных ретрокавальным мочеточником все чаще проводят с использованием лапароскопических методов, сместив открытую хирургию в качестве второго варианта лечения [8].

Впервые лапароскопический уретеролизис при ретрокавальном мочеточнике выполнен в 1996 г. [9], а в том же году T. Matsuda и соавт. [10] сообщили о первой в мире успешной лапароскопической коррекции ретрокавального мочеточника с формированием уретероуретероанастомоза.

В настоящее время наибольший опыт выполнения лапароскопических операций по поводу ретрокавального мочеточника имеют врачи из Китая. Z. Chen и соавт. [11] изучили опыт выполнения лапароскопической урететероуретеростомии у 12 пациентов из ретроперитонеального доступа. Средняя продолжительность операции составила 112 (89–158) мин, а среднее время, потребовавшееся для формирования анастомоза, – 42 мин. В 2 наблюдениях была выполнена резекция ретрокавального отдела мочеточника в связи с невозможностью проведения мочеточникового катетера-стента 8 F. Интраоперационных осложнений не было. После операции гидронефроз у всех пациентов существенно уменьшился, клинические симптомы отсутствовали.

G. Ding и соавт. [12] сообщили об успешном выполнении лапароскопической уретеропиелостомии или уретероуретеростомии 9 пациентам с ретрокавальным мочеточником. Средняя продолжительность операции составила 135 (70–250) мин.

У всех пациентов в послеоперационном периоде также отмечалось существенное уменьшение гидронефроза и отсутствие клинических симптомов.

С 2006 г. стали появляться сообщения об успешно проведенных роботассистированных операциях по поводу ретрокавального мочеточника у ребенка [13] и у взрослого пациента [14].

В 2010 г. впервые выполнен уретероуретероанастомоз с использованием LESS-технологий [15].

В отечественной литературе описания наблюдений с лапароскопической или ретроперитонеоскопической пластикой ретрокавального мочеточника нам не встретилось.

Приводим клиническое наблюдение.

Б о л ь н о й С. 40 лет. Диагноз: уретерогидронефроз справа. Ретрокавальное расположение правого мочеточника. Предъявлял жалобы на периодически возникающую тянущую боль в поясничной области справа. Из анамнеза: в 2001 г. после переохлаждения у пациента возникли жалобы на учащенное, болезненное мочеиспускание. Урологом по месту жительства диагностирован острый простатит, также при УЗИ выявлен правосторонний уретерогидронефроз. На протяжении последующих лет пациент к урологу не обращался. В течение последнего года пациент стал отмечать периодически возникающую боль в поясничной области справа. Госпитализирован для обследования и определения тактики лечения.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Пульс – 60 ударов в 1 мин удовлетворительного наполнения, АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, почки не пальпируются.

Лабораторные показатели крови и мочи без патологических изменений.

Данные УЗИ: левая почка в норме размером 10,5х5,5 см. Правая почка с четкими неровными контурами размером 9,5х4,5 см. Паренхима однородная толщиной от 1,1 до 2,0 см. Отмечается дилатация чашечно-лоханочной системы (ЧЛС): лоханка – 4,5х8,0 см, чашечки – по 2 см (рис. 2). Мочеточник в верхней трети расширен до 1,3 см. Гиперэхогенных образований нет. Подвижность почки в пределах нормы.

Данные мультиспиральной КТ (МСКТ): почки нормальных размеров. В среднем сегменте правой почки определяется краевая киста размером 9 мм. ЧЛС справа расширена: чашечки до 17 мм. Лоханка вытянутой формы размером 56х42х86 мм (рис. 3). Правый мочеточник в верхней трети извит, расширен до 13 мм, на уровне L4 расположен ретрокавально (на уровне нижней полой вены сужен до 1,5 мм), ниже перекреста диаметром до 4 мм симптом «морского конька» (рис. 4). ЧЛС левой почки не расширена.

Динамическая нефросцинтиграфия: накопительно-выделительная функция почек сохранена.

Выполнено моделирование патологического процесса (рис. 5). Метод основан на воссоздании единой картины патологического процесса в трехмерном режиме путем совмещения данных всех четырех фаз исследования почек, полученных при МСКТ с контрастным усилением. На основании данных МСКТ, которые кодируются в формате DICOM с помощью программы 3Dview, построены трехмерные объекты человеческого тела, в том числе и внутренние органы, а также патологические изменения в них.

16.10.13 выполнены лапароскопическая резекция мочеточника, уретероуретеростомия, дренирование верхних мочевыводящих путей справа катетером-стентом. Использовано 4 троакара: 10-милллимитровый троакар для эндоскопа и 3 рабочих троакара – два 5- и один 12-миллиметровый. Операция состояла из трех основных этапов: 1-й – выделение правого мочеточника (рис. 6, а); 2-й – отсечение и резекция ретрокавальной части мочеточника (рис. 6, б, в); 3-й – уретероуретероанастомоз, установка катетера-стента (рис. 6, г–е). Окончательный вид анастомоза представлен на рис. 6, ж; вид резецированной ретрокавальной части правого мочеточника – на рис. 7. Продолжительность операции – 2 ч 10 мин. Кровопотеря менее 100 мл. Послеоперационный период без особенностей. Уретральный катетер и страховой дренаж удалены на 2-е сутки. Проводилась антибактериальная, противовоспалительная, инфузионная терапия. Швы удалены на 8-е сутки, раны зажили первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение урологом по месту жительства. Через 4 нед выполнена цистоскопия, удаление катетера-стента.

При контрольном обследовании через 2 мес: жалоб нет, в анализе мочи лейкоциты 1–3 в поле зрения, эритроциты 0–1 в поле зрения. При УЗИ правой почки: лоханка размером 2 см. По данным экскреторной урографии: на 15-й минуте пассаж контрастного препарата по правому мочеточнику не нарушен (рис. 8).

Ретрокавальный мочеточник является редкой аномалией, основными клиническими проявлениями которой являются боль, уретерогидронефроз, обструктивный пиелонефрит и вторичные камни. Оперативное лечение, при котором выполняется резекция, репозиция и пластика мочеточника, считается основным для больных данной аномалией. В настоящее время с развитием эндовидеохирургических методов лечения данная операция успешно выполняется с использованием ретроперитонеального и лапароскопического доступов. В отечественной литературе нет упоминаний об использовании малоинвазивных оперативных методов лечения пациентов с ретрокавальным мочеточником, поэтому представленное клиническое наблюдение можно считать первым в нашей стране удачным опытом лапароскопического вмешательства при данной аномалии.