Введение. В проведенных за последние годы исследованиях показана достоверная взаимосвязь между симптомами нижних мочевых путей (СНМП) при аденоме предстательной железы (АПЖ) и эректильной дисфункцией (ЭД). Установлено, что частота ЭД увеличивается соответственно повышению тяжести CНМП [1–3].

Препаратами первой линии в лечении АПЖ являются ингибиторы 5α-редуктазы и α1-адреноблокаторы, в лечении ЭД – ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ5). Из иФДЭ5 наибольший период полувыведения имеет тадалафил, рекомендованный к терапии ЭД в режимах по требованию в дозе 20 мг и для постоянного приема в дозе 5 мг. За последние годы тадалафил 5 мг для ежедневного приема активно используется в лечении больных АПЖ.

Тадалафил оказывает на пациентов с АПЖ двойной эффект – достоверно снижает интенсивность СНМП и улучшает эректильную функцию (ЭФ) [4]. Данный препарат эффективен также в отношении СНМП для пациентов с АПЖ без ЭД [5]. Установлено, тадалафил 5 мг для ежедневного приема достоверно улучшает не только ЭФ, но и эякуляцию, оргазм и общую удовлетворенность сексуальной жизнью [6]. Доказано, что тадалафил при ежедневном приеме в дозе 5–20 мг улучшал ЭФ независимо от степени выраженности расстройств мочеиспускания [7].

При сравнении действия тадалафила 5 мг с α1-адреноблокатором тамсулозином, применяемым для лечения АПЖ, установлено, что оба препарата каждый в отдельности способствовали уменьшению выраженности расстройств мочеиспускания, но только тадалафил улучшал ЭФ. При этом тамсулозин 0,4 для ежедневного приема ухудшал эякуляцию, оргазм и общую удовлетворенность, достоверно не влияя на ЭФ [6, 8, 9].

Исследования, посвященные изучению комбинированного длительного применения ингибиторов 5α-редуктазы и тадалафила 5 мг, носят единичный характер. Так, сделан следующий вывод: совместное применение финастерида и тадалафила 5 мг обеспечивает улучшение СНМП при АПЖ и улучшает ЭФ у пациентов с сопутствующей ЭД [10]. При сравнении групп пациентов, принимающих дутастерид 0,5 мг совместно с тамсулозином 0,4 мг и дутастерид 0,5 мг с тадалафилом 5 мг ежедневно, установлено, что пациенты второй группы продемонстрировали схожую с первой группой положительную динамику в отношении СНМП и явные преимущества в коррекции ЭД. Авторы заключили: тадалафил 5 мг может компенсировать возможное снижение ЭФ на фоне приема дутастерида [11].

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности варианта комбинированной терапии: тадалафил 5 мг для ежедневного приема и дутастерид у больных АПЖ и ЭД.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 295 пациентов с АПЖ, которым проведено консервативное лечение заболевания в 2012–2013 гг. Эректильная дисфункция диагностирована у 227 (77 %) пациентов. Из этого числа оценены результаты лечения 88 пациентов с АПЖ и ЭД. Средний возраст пациентов составил 57,7±1,36 (48–65) года.

Все пациенты с АПЖ прошли комплексное клинико-лабораторное обследование. Для консервативного комбинированного лечения АПЖ отбирали пациентов, не имевших абсолютных показаний к операции, таких как камень мочевого пузыря; повторяющаяся гематурия; не разрешившаяся консервативно острая задержка мочи; двусторонний уретерогидронефроз; хроническая почечная недостаточность. Противопоказанием к терапии также считали отказ пациента от консервативного лечения.

В исследование включали пациентов с купированными явлениями простатита и имевших нормальный уровень общего тестостерона (более 12 нг/мл).

После обследования всем пациентам была назначена консервативная терапия. В зависимости от проводимой терапии были созданы три сопоставимые по исходным основным показателям группы больных.

В 1-ю группу включен 21 пациент, получавший ингибитор 5α-редуктазы (дутастерид 0,5 мг) в сочетании с α1-адреноблокатором (тамсулозин 0,4 мг) и тадалафил 5 мг ежедневно. Показанием к назначению дутастерида явилось увеличение простаты у больных с диагнозом АПЖ до 40 см3 и более. Во 2-ю группу вошли 20 мужчин, которые получали дутастерид 0,5 мг и тадалафил 5 мг ежедневно. Отдельно выделена группа сравнения – пациенты с АПЖ и ЭД (47 человек), получавшие только базовую терапию: ингибитор 5α-редуктазы (дутастерид 0,5 мг) в сочетании с α1-адреноблокатором (тамсулозин 0,4 мг) ежедневно.

Все больные были информированы об объеме и возможных нежелательных явлениях в ответ на лечение и подписали информированное согласие на его проведение.

Эффективность лечения пациентов всех групп оценивали на основании результатов обследования с помощью психометрических опросников до лечения (1-й визит) и спустя 12 нед терапии (2-й визит). Использовали анкету международного индекса эректильной функции (МИЭФ-5), опросник возрастных симптомов мужчины АМS (учитывался раздел по оценке сексуальной функции), краткий опросник по оценке половой функции BSFI (учитывался раздел по оценке общей удовлетворенности половой жизнью), госпитальную шкалу тревоги и депрессии HADS. Оценку расстройств мочеиспускания и уровня качества жизни, связанного с ними, проводили по шкале I-PSS–QoL.

Статистическая обработка результатов выполнена с помощью программы Statistica 6.1, использованы непараметрические методы – критерий Вилкоксона для связанных групп. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты и обсуждение. В результате проведенного исследования установлено, что полученные результаты свидетельствуют о выраженной положительной динамике симптомов у пациентов на фоне консервативной терапии.

У пациентов 1-й и 2-й групп при контрольном обследовании констатировано достоверное улучшение по всем исследуемым параметрам (табл. 1, 2).

У пациентов 3-й группы через 12 нед комбинированной терапии достоверно улучшилась функция мочеиспускания (р<0,01), снизились показатели тревожности и депрессии, а показатели ЭФ, удовлетворенности сексуальной жизнью и качества жизни статистически значимо не изменились (табл. 3).

При сравнении результатов лечения всех трех групп пациентов установлено, что, демонстрируя схожие показатели в снижении интенсивности СНМП, в группе сравнения выявлены худшие значения по шкале HADS и отсутствие улучшения ЭФ по сравнению с группами пациентов, в комплексном лечении которых был использован тадалафил 5 мг.

С целью оценки эффективности терапии проведено межгрупповое сравнение показателей пациентов 1-й и 2-й групп по изучаемым критериям.

Согласно результатам анкетирования по опроснику МИЭФ-5, на момент начала исследования пациенты обеих групп страдали ЭД умеренной степени. Ко 2-му визиту произошло улучшение ЭФ в среднем до 19 баллов (р<0,0002), что соответствует легкой степени ЭД (рис. 1). При межгрупповом сравнении установлено, что, хотя 2-я группа пациентов продемонстрировала в целом несколько более выраженную положительную динамику в отношении ЭФ, разница эта была недостоверной (р=0,3).

Результаты анкетирования по сексуальной шкале АМS продемонстрировали умеренную положительную динамику показателей: в 1-группе произошло улучшение с 12,7 до 10,6 балла (р<0,006), во 2-й – с 13,5 до 9,8 балла (р<0,006; рис. 2). Межгрупповое сравнение также не выявило достоверных различий (р=0,4).

Общая удовлетворенность пациентов обеих групп сексуальной жизнью по данным опросника BSFI до включения в терапию тадалафила находилась между разделами «большей частью не удовлетворен» и «смешанное чувство» (рис. 3). Через 3 мес терапии показатель общей удовлетворенности вырос до 2,6 балла (р<0,002) в 1-й группе и до 2,3 балла (р<0,002) — во 2-й. Межгрупповых различий отмечено не было.

Суммарный показатель по шкале I-PSS после лечения снизился в среднем с 13 до 9 баллов (р<0,0001) в обеих группах, демонстрируя положительную динамику (рис. 4) и не имея достоверных различий между группами. Оценки по шкале I-PSS показали наиболее тесную связь исходных и конечных результатов (по сравнению с другими анкетами), малый разброс показателей, о чем свидетельствует наибольшее значение коэффициента корреляции r и его значимость p (рис. 4). Зависимость результатов носила нелинейный характер: результат лечения (в баллах) больных с изначально более выраженными расстройствами мочеиспускания был более заметен, чем таковой пациентов с менее выраженными расстройствами. Все те пациенты, у которых не было зарегистрировано улучшения параметров по шкале I-PSS, исходно имели относительно хорошие показатели по этой шкале.

Качество жизни, связанное с мочеиспусканием, характеризовалось субъективной положительной динамикой в обеих группах. Показатели в 1-й группе от «неудовлетворительных» (3,8±0,33 балла) изменялись до пограничных между «смешанным чувством» и «удовлетворительным» (2,5±0,25 балла). Схожая динамика наблюдалась и во 2-й группе.

Согласно данным анкетирования по госпитальной шкале тревожности и депрессии, тревожность пациентов в обеих группах уменьшилась до допустимых показателей (р<0,0002), уровень депрессии снизился практически в 2 раза (р<0,0002).

Выводы. Включение тадалафила 5 мг для ежедневного приема в схему консервативной терапии пациентов с АПЖ обеспечивает не только улучшение ЭФ, но и снижение выраженности СНМП.

К определенным группам больных АПЖ и ЭД возможно применение тадалафила 5 мг с дутастеридом без комбинации с α1-адреноблокаторами.