Оценка диагностической значимости выполнения МРТ малого таза у больных раком предстательной железы


П.И. Раснер, Д.В. Котенко, К.Б. Колонтарев, Б.М. Бродецкий, Д.Ю. Пушкарь

Кафедра урологии (зав. – д.м.н., проф. Д. Ю. Пушкарь) Московского государственного медико-стоматологического университета им А. И. Евдокимова, Москва
Точное определение стадии РПЖ необходимо для прогноза развития онкологического процесса и определения объема хирургического вмешательства. Одним из современных методов обследования больных РПЖ служит МРТ с контрастным усилением, диагностическая ценность которого изучена в ретроспективном исследовании, выполненном в режиме «реальной клинической практики». Данные предоперационного МРТ сравнили с результатами патоморфологического исследования, выполненного после радикальной простатэктомии. Общая точность диагностики инвазии опухоли в семенные пузырьки составила 85,3%, а наличие экстракапсулярной инвазии – 65%. Специфичность этих изменений составила 93,9 и 98,5% соответственно.

Введение. Несмотря на применение всех рекомендуемых методов обследования пациентов с гистологически верифицированным раком предстательной железы (РПЖ), ошибки стадирования процесса на этапе дооперационного обследования пока продолжают иметь место быть. По данным зарубежной литературы, в 30–60% случаев результаты гистологического исследования операционного материала после радикальной простатэктомии указывают на то, что клиническая стадия заболевания занижена [1]. Между тем точное определение стадии РПЖ необходимо для прогноза развития онкологического процесса и определения объема хирургического вмешательства.

В эпоху создания различных математических моделей, помогающих определить зону поражения предстательной железы, не уменьшается значимость методов исследования, основанных на визуальной оценке специалистом лучевой диагностики МРТ-изображений [2].

Целью настоящего исследования было оценить диагностическую значимость дооперационного выполнения МРТ малого таза пациентам, перенесшим радикальную простатэктомию.

Материал и методы. В клинике урологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова на базе ГКБ № 50 проведено ретроспективное исследование историй болезни 360 пациентов, перенесших радикальную простатэктомию с февраля 2009 по март 2014 г. в клинике урологии МГМСУ. Выполнено сравнение предоперационных протоколов МРТ малого таза с результатами гистологического исследования операционного материала. Фиксировались такие формальные параметры, как наличие экстракапсулярного распространения опухоли и инвазия семенных пузырьков. Все МРТ выполнены не ранее чем через 4 нед после биопсии предстательной железы.

Средний возраст пациентов составил 61,4±6,2 (от 48 до 74 лет), индекс массы тела – 27,4±3,9. Объем предстательной железы колебался от 11 до 120 см3 и составил в среднем 41,7±20,0 см3. Содержание простатспецифического антигена в среднем соответствовало уровню 11,5±9,4 нг/мл.

Следует отметить, что, согласно дизайну исследования, были проанализированы заключения МРТ из разных лечебно-профилактических учреждений с целью максимально приблизить полученные результаты к стандартам «реальной клинической практики». Использование данных МРТ, выполненных в одном лечебном учреждении на одном аппарате одним специалистом, существенно ограничило бы возможность экстраполировать их на ситуацию в целом. При этом все гистологические заключения получены из нашей собственной кафедральной патоморфологической лаборатории. Несмотря на то что в стандартах выполнения МРТ больным РПЖ неоднократно подчеркивалась более высокая диагностическая ценность использования эндоректального датчика и/или напряженности магнитного поля 3 Тл; высокая стоимость и малая доступность таких исследований заставили нас отказаться от такого сужения критериев включения пациентов в исследование. Подавляющему большинству (74,3%) пациентов МРТ выполнялась без эндоректального датчика с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Единственным обязательным условием выполнения МРТ стало применение контрастного усиления.

Определяли чувствительность, специфичность и общую точность МРТ малого таза пациентов с РПЖ отдельно по двум признакам: экстракапсулярная инвазия (ЭКИ) и инвазия семенных пузырьков опухолью с использованием традиционных статистических методов [3].

На первом этапе работы полученные результаты сопоставления данных по каждому признаку были разделены на четыре группы и формально озаглавлены следующим образом:

  1. Достоверно положительный (ДП) результат – распространение опухоли выявлено при МРТ и подтверждено гистологически.
  2. Ложноотрицательный результат (ЛО) – распространение опухоли не выявлено при МРТ, но подтверждено гистологическим исследованием.
  3. Ложноположительный результат (ЛП) или так называемая гипердиагностика – распространение опухоли заподозрено при МРТ и отсутствовало в заключении патоморфолога.
  4. Достоверно отрицательный результат (ДО) – отсутствие распространения опухоли по результатам МРТ, что совпадает с гистологическим заключением.

На втором этапе исследования рассчитаны показатели, характеризующие диагностическую значимость МРТ: чувствительность (способность выявлять заболевание), информативность – соотношение правильных заключений к общему числу окончательных диагнозов; специфичность – способность метода отвергать заболевание, констатировать его отсутствие там, где его действительно нет; общую точность – соотношение числа достоверно положительных и достоверно отрицательных заключений к общему числу окончательных диагнозов.

Для этого использованы приведенные ниже формулы [3].

Чувствительность=ДП/(ДП+ЛО).

Специфичность=ДО/(ДО+ЛП).

Общая точность=(ДП+ДО)/(ДП+ДО+ЛП+ЛО).

Результаты. При анализе результатов МРТ 360 включенных в исследование пациентов у 32 (8,9%) из них зафиксировано наличие ЭКИ. В ходе сопоставления этих результатов с данными гистологического исследования выяснилось, что в отношении 3 из 32, т.е. 9,4%, эти данные не подтвердились. В то же время имевшие место по данным гистологического исследования 123 случая ЭКИ не были диагностированы при МРТ.

Инвазия в семенные пузырьки описана в 34 случаях, из которых 19 оказались ложными и 15 подтвердились гистологически. Не диагностированными оказались 34 случая (табл. 1).

Согласно полученным нами данным, МРТ малого таза позволило диагностировать только 19,1% случаев экстракапсулярной инвазии из гистологически подтвержденных, что доказывает низкую чувствительность данного метода в отношении прогноза распространения опухоли простаты за границы пораженного органа. С другой стороны, из 32 ЭКИ, зафиксированных при МРТ, патоморфологическое исследование опровергло это утверждение только в отношении 3 пациентов. Таким образом, специфичность предоперационной МРТ в диагностике ЭКИ составила 98,5% и может быть признана высокой (рис. 1).

Соотношение числа достоверно положительных и достоверно отрицательных заключений ЭКИ к общему числу окончательных диагнозов (общая точность) составило 65%, что доказывает высокую диагностическую значимость МРТ для больных локализованным раком предстательной железы.

Диагностическая ценность МРТ в выявлении инвазии опухоли в семенные пузырьки оказалась низкой – 30,6%. При этом, как и в случае с ЭКИ, данные МРТ позволили «исключить» факт распространения опухолевого процесса на семенные пузырьки с высокой точностью – 93,9%. Таким образом, можно говорить о высокой специфичности МРТ для определения поражения семенных пузырьков. Общая точность диагностики инвазии опухоли в семенные пузырьки при помощи МРТ с контрастным усилением составила 85,3% (рис. 2, табл. 2).

Обсуждение. Приходится признать, что, несмотря на все усилия последних 10 лет, пристальный интерес урологов всего мира к проблеме ранней диагностики злокачественных заболеваний предстательной железы и стремительный технический прогресс по-прежнему ощущается острая нехватка в достоверных и информативных методах предоперационного обследования больных РПЖ. План лечения пациента напрямую зависит от распространенности опухолевого процесса, его локализации и прочих пространственных и качественных характеристик, способных при малейшем изменении исходных данных полностью поменять прогноз течения заболевания. Лучевая диагностика вместе с морфологическим исследованием лежит в основе диагностического поиска. Наиболее информативной из всех методов визуализации простаты бесспорно является МРТ. К обязательным требованиям к включению специалиста в рабочую группу экспертов Европейского общества урогенитальных радиологов относятся его участие в исследованиях, сравнивающих результаты заключений протоколов МРТ с таковым патоморфологов, совместная работа с урологами и т.д. [4].

В рекомендуемый протокол МР-исследования предстательной железы Европейское общество урогенитальных радиологов в 2012 г. включило следующие требования: напряженность магнитного поля 3 Тл, при 1,5 Тл предпочтительно использовать эндоректальный датчик, изображение должно включать весь орган, Т2-взвешенное изображение в аксиальной, фронтальной, сагитальной плоскостях с толщиной среза 3 мм, диффузно-взвешенное изображение, динамическая МРТ с контрастным усилением [4, 5]. С другой стороны, реалии нашего здравоохранения значительно лимитируют применение столь высоких стандартов. Аппараты для МРТ с мощностью 3 Тл и эндоректальными катушками нередко оказываются не доступными даже для жителей крупных городов РФ. В подавляющем большинстве к нам обращаются пациенты, выполнившие исследование на аппаратах 1,5 Тл без применения дополнительных датчиков. Задачей нашего исследования было выяснить валидность таких исследований и целесообразность их рутинного выполнения. В сравнительном анализе, описанном ниже, мы не приводим данных отечественной литературы (чувствительность, специфичность и общая точность МРТ малого таза при стадировании РПЖ) по причине отсутствия подобных обзорных работ.

В мировой литературе растет количество публикаций, посвященных диагностической точности МРТ предстательной железы. Обращает на себя внимание тот факт, что большая часть зарубежных исследований по данной проблеме выполнена на небольших группах пациентов, а потому результаты, с нашей точки зрения, не всегда информативны и показательны (табл. 3) [6]. Другим общим недостатком всех найденных нами публикаций считается, по нашему мнению, слишком академический дизайн исследований, подразумевавших выполнение всех МР-томографий на одном аппарате одним и тем же исследователем. По числу пациентов наше исследование сопоставимо с работой F. Cornud и соавт., но и они приводят результаты только собственных исследований [7]. К тому же они выполняли МРТ через 2–3 нед после биопсии, а не через 4, как в нашем протоколе. Тем ни менее мы согласны с утверждением, будто МРТ с контрастным усилением целесообразно рекомендовать не всем без исключения пациентам, а только больным с высоким и промежуточным риском прогрессирования заболевания, оцененным по классификации Д’Амико.

Из общей картины выделяются результаты, описанные в публикациях T. Ваtes и J. Presti. Первый приводит данные о 100%-ной чувствительности при определении инвазии семенных пузырьков, второй – 91%-ной чувствительности при экстракапсулярной инвазии. Эти данные значительно отличаются от полученных другими специалистами, и различия, вероятно, могут быть обусловлены небольшим количеством наблюдений.

P. Kozlowski и соавт. [8] представили убедительные аргументы в пользу применения динамического контрастного усиления. В данной работе патоморфологические заключения сравнивали с данными МРТ (внешняя катушка на 1,5 Тл), выполненной в режимах диффузно-взвешенного изображения при комбинации с динамическим контрастным усилением и без такового. При этом зафиксировано увеличение чувствительности метода с 54 до 87% в группе, в которой использовалось контрастное усиление.

По данным [9], МРТ с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл высокого пространственного разрешения (воксел 1,79 мм3) в комбинации с динамическим контрастным усилением и эндоректальной катушкой обеспечивает значительные преимущества в диагностике РПЖ и может повышать чувствительность до 86%, специфичность – до 95%.

Несмотря на формальные различия в дизайне исследований, прослеживается некоторое единство общей картины, свидетельствующей о высокой специфичности метода при показателях чувствительности, оставляющих желать лучшего.

Заключение. Полученные в ходе настоящего исследованиях данные позволяют утверждать, что МРТ малого таза с применением контрастного усиления на этапе дооперационной подготовки целесообразно выполнять всем пациентам с РПЖ, относящимся к группам промежуточного и высокого риска прогрессирования заболевания по системе градации Д’Амико. Наши данные – одно из звеньев в цепочке публикаций, посвященных стандартизации подхода к МРТ-исследованиям в онкоурологии. Чувствительность этого метода во многом зависит от опыта специалиста лучевой диагностики и технических возможностей оборудования, но полученные результаты безусловно обнадеживают. Общая точность применения МРТ в определении наличия экстракапсулярной инвазии рака простаты – 65%. Общая точность применения МРТ для определения инвазии в семенные пузырьки – 85,3%. Оба показателя отражают высокую диагностическую ценность МРТ у больных раком предстательной железы.

При выявлении ЭКИ и поражения семенных пузырьков по результатам МРТ эти данные следует принимать в расчет при определении стадии заболевания и формировании плана оперативного вмешательства, поскольку специфичность таких изменений весьма высока – 98,5 и 93,9% соответственно.

Результаты нашего исследования могут быть экстраполированы в «реальную клиническую практику», поскольку критерии включения пациентов в данное исследование соответствуют стандартам «реальной клинической практики».

Работа выполнена при поддержке Министерства образования и науки РФ, НШ-5428.2014.7.


Литература


1. Gossmann A., Okuhata Y., Shames D.M., Helbich T.H., Roberts T.P.,
Wendland M.F., Huber S., Brasch R.C. Prostate Cancer Tumor Grade Differentiation with Dynamic Contrast-enhanced MR Imaging in the Rat: Comparison of Macromolecular and Small-Molecular Contrast Media–Preliminary Experience. Radiology. 1999; 213(1): 265–272.
2. Dikaios N., Alkalbani J., Sidhu H.S., Fujiwara T., Abd-Alazeez M., Kirkham A., Allen C., Ahmed H., EmbertonM,Freeman A., Halligan S., Taylor S., Atkinson D., Punwani S. Logistic regression model for diagnosis of transition zone prostate canceron multi-parametric MRI. Eur. Radiol. 2014; 25(2):523–532.
3. Кармазановский Г.Г. Оценка диагностической значимости метода («чувствительность», «специфичность», «общая точность»). Анналы хирургической гепатологии. 1997;2:139–142.
4. Barentsz J.O., Richenberg J., Clements R., Choyke P., Verma S., Villeirs G., Rouviere O., Logager V., Fütterer J.J. European Society of Urogenital Radiology. ESUR prostate MR guidelines 2012. Eur. Radiol. 2012;22(4):746–757.
5. Dickinson L., Ahmed H.U., Allen C. Barentsz J.O., Carey B., Fut-terer J.J., Heijmink S.W., Hoskin P.J., Kirkham A., Padhani A.R., Persad R., Puech P., Punwani S., Sohaib A.S., Tombal B., Villers A., van der Meulen J., Emberton M. Magnetic resonance imaging for the detection, localisation, and characterization of prostate cancer: recommendations from a European consensus meeting. Eur. Urol. 2011;59(4):477–494.
6. Rouvière O., Hartman R.P., Lyonnet D. Prostate MR imaging at high-field strength: evolution or revolution? Eur. Radiol. 2006;16:276–284.
7. Cornud F., Flam T., Chauveinc L., Hamida K., Chrétien Y., Vieil-lefond A., Hélénon O., Moreau J.F. Extraprostatic spread of clinically localized prostate cancer: factors predictive of pT3 tumor and of positive endorectal MR imaging examination results. Radiology. 2002;224:203–210.
8. Kozlowski P., Chang S.D., Jones E.C., Berean K.W., Chen H., Goldenberg S.L. Combined Diffusion-Weighted and Dynamic Contrast-Enhanced MRI for Prostate Cancer Diagnosis–Correlation With Biopsy and Histopathology. J. Magn. Reson. Imaging. 2006;24(1):108–113.
9. Bloch B.N., Furman-Haran E., Helbich T.H., Lenkinski R.E., Dega-ni H., Kratzik C., Susani M., Haitel A., Jaromi S., Ngo L., Rofsky N.M.
Prostate Cancer: Accurate Determination of Extracapsular Extension with High-Spatial-Resolution Dynamic Contrast-enhanced and T2-weighted MR Imaging–Initial Results.
10. Chefchaouni M.C., Flam T., Cornud F., Thiounn N., Belin X., Deslignères S., Zerbib M., Moreau J.L., Debré B. Résultats de’IRM endo-rectaledans la stadification locale du cancer de la prostate. J. Urol. 1996;102:51–55.
11. Presti J.C., Hricak H., Narayan P.A., Shinohara K., White S., Carroll P.R. Local staging of prostatic carcinoma: comparison of transrectalsonography and endorectal MR imaging. Am. J. Roentgenol. 1996;166:103–108.
12. Bates T.S., Gillatt D.A., Cavanagh P.M., Speakman M. A comparison of endorectal magnetic resonance imaging and transrectal ultrasonography in the local staging of prostate cancer with histopathological correlation. Br. J. Urol. 1997;79:927–932.
13. Ikonen S., Kärkkäinen P., Kivisaari L., Salo J.O., Taari K., Vehmas T.,
Tervahartiala P., Rannikko S. Endorectal magnetic resonance imaging of prostatic cancer: comparison between fat-suppressed T2-weighted fast spin echo and threedimensional dual-echo, steady-state sequences. Eur. Radiol. 2001;11:236–241.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: П. И. Раснер – к.м.н., доцент кафедры урологии МГМСУ им А. И. Евдокимова;
e-mail: dr.rasner@gmail.com


Похожие статьи


Бионика Медиа