Введение. Эректильная дисфункция (ЭД) является одной из самых актуальных проблем современной урологии, серьезно влияющей на качество жизни мужчин во всем мире. Эрекция – это комплексный феномен, состоящий из четко сбалансированной функции неврологического, сосудистого и тканевого компонентов. Данный феномен включает артериальную дилатацию, расслабление трабекулярной гладкой мускулатуры и активацию корпорального веноокклюзивного механизма [1]. Согласно определению Европейской ассоциации урологов, эректильная дисфункция – это продолжающаяся неспособность пациента достигать и поддерживать эрекцию полового члена, достаточную для проведения полового акта [2].

Известны большие эпидемиологические исследования, результаты которых остаются актуальными и сегодня. В 1948 г. A. Kinsey и соавт. [3] провели исследование, по результатам которого оказалось, что около 10 млн американских мужчин (каждый десятый) отмечает нарушения эрекции. В 1994 г. было завершено еще одно масштабное эпидемиологическое исследование (Massachusetts Male Aging Study). При этом авторы сообщили о наличии ЭД у мужчин в возрасте 40–70 лет более чем в 50% случаев [4]. Данные современных исследований свидетельствуют о более чем 20-млн популяции американских мужчин, страдающих ЭД. В 2012 г. с целью оценки распространенности ЭД среди мужского населения в возрасте от 20 до 75 лет на территории Российской Федерации было выполнено эпидемиологическое исследование [5]. Популяция данного исследования: мужчины в возрасте 20–75 лет включительно, обращающиеся за медицинской помощью в амбулаторные и стационарные медицинские учреждения к любым специалистам независимо от нозологической формы заболевания, либо любые мужчины указанного возраста вне стен лечебно-профилактических учреждений (например, культурно-развлекательные центры, торговые площадки и др.) без установленных ранее урологических заболеваний. Основное условие участия в исследовании: эти мужчины были здоровыми с урологической точки зрения. Методика исследования представляла собой анонимное анкетирование. Ограничения по времени заполнения анкет не было. Результаты анкетирования свидетельствовали о том, что лишь у 10,1% опрошенных мужчин отсутствовали признаки ЭД, в то время как легкая степень ЭД отмечена у 71,3%, средняя – у 6,6% и тяжелая степень – у 12% респондентов. Таким образом, из 1225 опрошенных мужчин симптомы ЭД присутствовали у 1101 [5]. Рядом исследований были определены основные предрасполагающие факторы развития ЭД. Среди них гипертоническая болезнь, заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет [6]. В настоящее время этиологически различают следующие типы ЭД: психогенный (депрессия, беспокойство, стресс), встречающийся в 25–29% случаев, органический (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, андрогендефицит и др.), регистрируемый у 28–30% пациентов, и смешанный, который выявляется у 40–46% больных.

Ускоренное семяизвержение/преждевременная эякуляция (УС) также представляет собой значимую медицинскую и социальную проблему, так как существенно влияет на качество жизни пациента, особенно при наличии ЭД той или иной степени выраженности. До недавнего времени существовало лишь два определения УС, ни одно из которых не нашло широкого применения. Первое было предложено в руководстве Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV-Text Revision и впоследствии пересмотрено в пятом издании. УС было определено как «эякуляция с предшествующей минимальной сексуальной стимуляцией, развивающаяся в ходе и/или незамедлительно после пенетрации полового члена независимо от желания пациента» [7]. Согласно МКБ-10, УС определено как «неспособность сдержать эякуляцию на период времени, достаточный для удовлетворительного полового акта, проявляющаяся эякуляцией до или непосредственно вскоре после пенетрации полового члена (при необходимости наличия временного интервала: до или в течение первых 15 с/от начала полового акта) или эякуляцией без наличия необходимой для проведения полового акта эрекции» [8]. В последующем по результатам Второй международной консультации по сексуальной и эректильной дисфункции было предложено следующее определение УС: «эякуляция с предшествующей минимальной стимуляцией, развивающаяся ранее желаемого времени перед или вскоре после пенетрации полового члена, приводящая к выраженному стрессу и недовольству пациента» [9]. И наконец в 2014 г. Международное общество по сексуальной медицине (ISSM) приняло совершенно новое определение, впервые основанное на принципах доказательной медицины [10]. Ускоренное семяизвержение – это мужская (исходная с началом половой жизни или приобретенная) сексуальная дисфункция, для которой характерно следующее:

• эякуляция, развивающаяся всегда или почти всегда до или в течение первой минуты после начала полового акта (исходное УС) или клинически значимое сокращение времени полового акта до 3 и менее мин (приобретенное УС);
• невозможность отсрочить эякуляцию при каждом или в большинстве случаев пенетрации полового члена во влагалище;
• наличие негативных персональных последствий, таких как стресс, неудовлетворенность и отсутствие желания половой близости.

Все четыре определения включают такие аспекты, как время до развития эякуляции, невозможность контроля за развитием и неспособность отсрочить эякуляцию, а также развитие негативных психологических последствий. Наиболее спорным моментом остается определение времени до развития эякуляции с момента пенетрации полового члена во влагалище. Неоспорим тот факт, что УС негативным образом сказывается на сексуальных взаимоотношениях партнеров, а также вызывает у мужчин снижение самооценки, что, несомненно, ведет к снижению качества жизни. Имеются данные о возникновении ЭД у пациентов с УС, связанным в основном с психогенными факторами [5]. С другой стороны, ЭД может быть причиной УС, так как нестойкая эрекция может приводить к сознательному ускорению и завершению полового акта и обусловливать формирование так называемого порочного круга. При этом оба состояния маскируют друг друга, существенным образом затрудняя диагностику и лечение первичного заболевания [11].

В течение длительного времени диагностика и терапия УС считались в большей степени субъективными. Свою эффективность в той или иной степени доказали несколько вариантов лечения УС: психотерапия, местные анестетики, терапия антидепрессантами, интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов, а также оперативное лечение в объеме циркумцизии, френулотомии и различных деиннервационных операций [12]. Эффективность указанных методов варьируется в диапазоне от 40 до 80% [6, 13]. Имеются данные о попытках применения ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа для терапии УС, на фоне приема которых констатировали увеличение длительности полового акта [14]. Существует гипотеза о целесообразности применения комбинированной терапии для лечения ЭД в сочетании с УС. Для коррекции ЭД чаще всего назначают ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, неоднократно продемонстрировавшие свою эффективность и безопасность. Ускоренное семяизвержение, зачастую сопровождающее ЭД, также требует лекарственной коррекции. Сегодня отсутствуют единые стандарты терапии сочетанного состояния. Этот факт в совокупности с наличием выраженного профиля побочных эффектов применяемых групп лекарственных препаратов обусловливает постоянный поиск эффективной и безопасной комбинированной терапии.

Биологически активная добавка (БАД) НейроДоз является одним из средств, разработанных специально для решения проблемы УС. В его состав входит несколько активных компонентов, способных оказывать положительное влияние на качество семяизвержения у пациентов:

• L-триптофан – незаменимая аминокислота в виде активной формы (L-изомера), в организме человека непосредственно преобразуется в серотонин – ключевой компонент регуляции длительности полового акта; L-триптофан необходим также для синтеза мелатонина, участвующего в регуляции биоритмов человека; регулярный прием L-триптофана вызывает ощущение эмоционального благополучия, снижает тревожность, улучшает сон;
• L-глютамин – природный активатор умственной деятельности, сильный антистрессорный фактор; способствует синтезу серотонина;
• L-тирозин – предшественник синтеза ряда важных биологически активных веществ, в том числе катехоламинов и тиреоидных гормонов; L-тирозин активирует работу центров удовлетворенности, уменьшает проявление депрессии, стресса и повышает настроение;
• незаменимая аминокислота DL-фенилаланин – стимулирует выработку эндогенных эндорфинов и увеличивает количество рецепторов к эндорфинам в головном мозге;
• витамин В6 – катализатор превращения аминокислот и активатор различных ферментов, повышает способность контролировать длительность полового акта;
• магний – структурный компонент множества ферментов; тормозя процессы возбуждения в центральной системе, остается важным антистрессовым компонентом.

В мультицентровом исследовании (9 клинических центров в России) были получены данные об эффективности применения многокомпонентной БАД НейроДоз 50 пациентами с УС. Продолжительность приема составила 4 нед. Было обнаружено статистически значимое увеличение длительности полового акта, а также усиление яркости оргазма и ослабление выраженности психосоматического компонента [15]. Схожие результаты получены и в ряде других работ [16–18].

Целью настоящего исследования было определить клиническую эффективность и безопасность комбинированной терапии пациентов с ЭД и УС ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа и БАД НейроДоз.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 83 пациента, наблюдавшихся в клинике урологии МГМСУ. Критериями включения стали: мужской пол, возраст 30–70 лет, наличие ЭД и УС. Критерии исключения: содержание общего простатспецифического антигена (ПСА) более 4 нг/мл; повышенная чувствительность к тадалафилу или к любому веществу, входящему в состав препарата; индивидуальная непереносимость БАД НейроДоз; сопутствующий прием препаратов, содержащих любые органические нитраты; инфаркт миокарда в течение последних 90 дней; нестабильная стенокардия; хроническая сердечная недостаточность II–IV классов; ишемический инсульт в течение последних 6 мес; сопутствующий прием α-адреноблокаторов; наличие хронической почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 30 мл/мин); любые заболевания крови.

Алгоритм обследования пациентов включал сбор анамнеза заболевания, анализ показателей опросника мужской копулятивной функции – МКФ и международного индекса эректильной функции (МИЭФ), а также госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS. Данная шкала, разработанная A. Zigmond и R. Snaith в 1983 г., относится к субъективным, предназначена для скринингового выявления тревоги и депрессии у пациентов соматического стационара; отличается простотой применения и обработки (заполнение шкалы не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента).

Шкала включает 14 утверждений, составляющих 2 подшкалы:

• подшкала А – «тревога»: нечетные пункты 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13;
• подшкала D – «депрессия»: четные пункты 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14.

Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающих градации выраженности признака и кодирующихся по нарастанию тяжести симптома от 0 баллов (отсутствие) до 4 (максимальная выраженность).

При интерпретации данных учитывается суммарный показатель по каждой подшкале (А и D), при этом выделяют три области значений: 0–7 баллов – норма, 8–10 – субклинически выраженная тревога/депрессия, 11 баллов и выше – клинически выраженная тревога/депрессия.

Всем пациентам были выполнены стандартные лабораторные тесты (общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови с определением уровней глюкозы, мочевины, креатинина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, билирубина), исследование гормонального статуса (тестостерон свободный и связанный, лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны, пролактин), ультразвуковая допплерография с фармакологической пробой, а также однократно определено содержание ПСА у мужчин старше 40 лет для выявления критериев исключения. Диагноз УС устанавливали в соответствии с определением ISSM.

В зависимости от получаемой терапии мужчины были разделены на две группы. Пациенты контрольной группы (n=21) принимали тадалафил по 5 мг в сутки в течение 2 мес. Пациенты основной группы (n=62) получали комбинированную терапию, состоящую из ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа (тадалафил 5 мг в сутки) и БАД НейроДоз. Последний назначали по 2 капсулы 2 раза в день в течение 2 мес.

Средний возраст пациентов основной группы составил 57,9 года (34–68 лет), контрольной – 56,6 (33–65) года. Согласно результатам проведенного обследования (опросники МКФ и МИЭФ), легкая степень ЭД в основной группе была выявлена у 21 (34%) пациента, средняя – у 35 (56,4%) и тяжелая – у 6 (9,6%) мужчин. Большинство (50 человек) пациентов состояли в зарегистрированном браке, остальные (12 пациентов) были холостыми. Сорок семь пациентов считали себя больными ЭД. Длительность заболевания ЭД и УС составила от нескольких месяцев до 8 лет в обеих группах. Ни у одного из пациентов в анамнезе не было указаний на наличие оперативных вмешательств на органах мочеполовой системы; также были исключены воспалительные, инфекционные, эндокринные, психические заболевания и анатомо-физиологические факторы УС.

Контрольные обследования были проведены всем пациентам по завершении комбинированной терапии и спустя 1 мес после отмены БАД. Эффективность оценивали с помощью анкет МКФ и госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS. Контроль безопасности был осуществлен на визите спустя 1 мес после завершения приема НейроДоза путем выявления нежелательных реакций и побочных эффектов, а также оценки изменений показателей общих анализов крови и мочи и биохимического анализа крови.

Полученные результаты обрабатывали с помощью программ Microsoft Excel 2011 и Statistica 6.0. с использованием критерия Стьюдента.

Результаты. Все пациенты основной и контрольной групп полностью завершили исследование. Не было отмечено ни одного случая досрочного завершения.

Исходно группы были сопоставимыми по всем показателям шкалы МКФ. Статистически значимая разница по сравнению с исходным значением была достигнута в основной группе по доменам «Психосоматические явления» и «Эякуляторная составляющая» (р<0,05) к 60-м суткам применения комбинированной терапии. Также достоверная разница была получена при сравнении указанных показателей с результатами контрольной группы (p<0,05). Подобной разницы не было отмечено в доменах «Нейрогуморальные явления» и «Эректильная составляющая». Анализ данных госпитальной шкалы тревоги и депрессии выявил статистически значимую разницу как в тревожном, так и в депрессивном компонентах при сравнении исходных показателей и результатов по истечении приема НейроДоза (p<0,05; рис. 1) и показателей контрольной группы на 60-е сутки (p<0,05; рис. 2).

Подобная тенденция сохранялась и спустя 1 мес после завершения терапии. В последующем пациенты самостоятельно регулировали прием НейроДоза для поддержания благоприятного эмоционального фона и сохранения приемлемой длительности полового акта.

Также в ходе исследования с помощью дневника половой жизни оценивали динамику продолжительности сексуального контакта. При этом в основной группе к завершению комбинированной терапии длительность полового акта увеличилась с 1,5 до 3,8 мин (p<0,05), тогда как в контрольной группе статистически значимого увеличения данного показателя отмечено не было – 1,7 против 1,9 мин (p>0,05).

В течение всего периода наблюдения в основной группе зафиксировано 3 случая развития нежелательного явления – головокружение, которое было классифицировано как легкое, не имеющее связи с приемом НейроДоза. В контрольной группе данное нежелательное явление отметил 1 пациент.

Анализ показателей безопасности применения НейроДоза в качестве компонента комбинированной терапии ЭД и УС, проведенной на основе изучения результатов общих анализов крови и мочи, а также биохимического анализа крови не выявил каких-либо существенных отклонений в значениях основных показателей. Все полученные данные были в пределах суточных колебаний.

Обсуждение. Прием БАД НейроДоз в качестве компонента комбинированной терапии пациентов с ЭД и УС обусловил статистически значимое улучшение показателей доменов «Психосоматические явления» и «Эякуляторная составляющая», что согласуется с данными литературы [11]. Подобные изменения могут быть объяснены прежде всего способностью НейроДоза активировать различные биохимические реакции, участвующие в метаболизме серотонина, за счет комбинированного действия компонентов БАД. Отсутствие статистически значимых изменений в домене «Эректильная составляющая» логично, поскольку НейроДоз был назначен пациентам, принимавшим ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа. Более того, аналогичное отсутствие изменений в показателях констатировали при использовании НейроДоза в качестве монотерапии УС [11]. Данный факт подтверждает гипотезу о необходимости проведения комбинированной терапии пациентов с сочетанием симптомов УС и ЭД. Выраженность психосоматической составляющей, являющейся одним из ведущих звеньев в патогенезе УС, значительно уменьшалась. Благоприятным результатом следует также считать сохранение положительной динамики в тревожном и депрессивном компонентах после завершения терапии НейроДозом. Данная тенденция в дальнейшем поддерживалась пациентами самостоятельно путем индивидуального подбора режима дозирования и кратности приема БАДа при необходимости.

НейроДоз проявил себя как безопасный компонент комбинированной терапии пациентов с ЭД и УС. Нежелательное явление – головокружение – было отмечено у трех пациентов, имело непродолжительный характер и объяснялось, по-видимому, побочным действием ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа тадалафила (характерное, часто встречающееся нежелательное явление при приеме данного препарата), что не помешало пациентам полностью завершить исследование. Данное явление было расценено как не имеющее связи с приемом НейроДоза, поскольку в литературе нам не встретились данные о развитии подобного нежелательного явления в ходе проведения аналогичных исследований. Более того, головокружение не является фармакологически обоснованным нежелательным явлением применения препарата НейроДоз, исходя из механизма действия его компонентов.

Возможность пролонгирования эффекта от проведенной терапии путем индивидуального подбора пациентами режима и кратности дозирования НейроДоза после 60-дневного курса лечения открывает новые возможности персонифицированной медицины, а применяемая БАД может быть рекомендована в качестве дополнительного средства для обеспечения полноценности сексуального контакта. Одним из ограничений нашего исследования является отсутствие дифференциации пациентов в зависимости от вида ЭД, что диктует целесообразность проведения дальнейших исследований.

Заключение. Полученные в ходе настоящего исследования данные свидетельствуют об эффективности и хорошей сочетаемости ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа и БАД НейроДоз при комбинированной терапии пациентов с ЭД и УС. Обладая хорошей переносимостью, БАД уменьшала психосоматическую отягощенность и достоверно увеличивала продолжительность полового акта, что в целом существенно повышало качество сексуальной жизни пациентов.