Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – полиэтиологическое заболевание, возникающее вследствие разрастания периуретральной железистой зоны предстательной железы, приводящего к обструкции нижних мочевыводящих путей.

Морфологический диагноз ДГПЖ подразумевает наличие стромальной и эпителиальной гиперплазии. Клинически ДГПЖ проявляется различными расстройствами мочеиспускания, связанными с нарушением пассажа мочи по нижним мочевыводящим путям и ухудшением накопительной функции мочевого пузыря:

• с необходимостью просыпаться ночью, чтобы опорожнить мочевой пузырь;
• уменьшением напряжения струи мочи;
• ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания;
• появлением трудносдерживаемых позывов к мочеиспусканию;
• учащением мочеиспускания в дневные часы;
• малообъемным мочеиспусканием.

Зачастую к перечисленным выше симптомам присоединяется затруднение в начале акта мочеиспускания, более выраженное утром и заставляющее пациентов натуживаться, чтобы начать мочиться. Все перечисленные симптомы, как правило, объединяются под общим названием «симптомы нижних мочевыводящих путей» (СНМП). В отсутствие адекватного лечения, особенно на конечных стадиях заболевания, резко возрастает риск возникновения острой задержки мочеиспускания и почечной недостаточности, а также развития таких осложнений ДГПЖ, как дивертикулы и камни мочевого пузыря, хронические воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей.

Симптомы нижних мочевыводящих путей встречаются не только при доброкачественном увеличении предстательной железы, но могут присутствовать также:

• при инфекции мочевой системы;
• гематурии;
• нейрогенных расстройствах мочеиспускания;
• раке мочевого пузыря;
• стриктуре уретры;
• раке предстательной железы.

В соответствии с современными представлениями о классификации симптомов расстройств мочеиспускания при ДГПЖ их принято подразделять на три категории. Одна из основных причин возникновения этих симптомов – увеличение предстательной железы в размерах. Именно увеличение предстательной железы служит неоспоримым доказательством наличия заболевания и наиболее частым проявлением его прогрессирования. У мужчин с объемом простаты более 50 см3 риск развития умеренных или тяжелых СНМП повышается в 5 раз и в 3 раза повышен риск возникновения выраженной инфравезикальной обструкции, соответствующей снижению максимальной скорости потока мочи Qmax <10 мл/с.

Эти факты свидетельствуют о тесной связи между СНМП, инфравезикальной обструкцией и объемом предстательной железы.

• Симптомы фазы накопления:
  • увеличение частоты мочеиспусканий;
  • наличие императивных позывов;
  • никтурия (ночная поллакиурия);
  • ургентное недержание мочи.
• Симптомы фазы опорожнения:
  • вялая струя мочи;
  • разбрызгивание струи;
  • прерывание струи;
  • задержка начала мочеиспускания;
  • необходимость натуживания в начале мочеиспускания;
  • капельное окончание микции.
• Постмиктурические симптомы:
  • постмиктурическое подкапывание;
  • ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

Это условное деление СНМП помогает врачу при первичном осмотре выявить превалирующую симптоматику. Симптомы нижних мочевыводящих путей разнообразны и неспецифичны, кроме того, специалисты различного уровня подготовки трактуют их по-разному. Внедрение в широкую практику некоторых элементов искусственного интеллекта, в частности экспертных систем и номограмм, значительно облегчает диагностику [47].

МКБ-10 • N40 Гиперплазия предстательной железы. Аденома простаты.

Эпидемиология

Средний возраст появления симптомов заболевания – 60 лет, хотя в США симптомы ДГПЖ выявляют у 40% мужчин 50–59 лет. У 30% мужчин старше 65 лет обнаруживают развернутую клиническую картину заболевания. У мужчин, чьи отцы страдали ДГПЖ, заболеваемость выше [21]. У мужчин моложе 30 лет

гистологические признаки ДГПЖ не встречаются. С возрастом частота выявления ДГПЖ возрастает, достигая пика к девятому десятилетию жизни (90%). Пальпируемое увеличение простаты обнаруживают в 20% случаев у мужчин 60 лет и в 43% случаев у мужчин 80 лет. Однако увеличение простаты не всегда сочетается с клиническими проявлениями. Симптомы нижних мочевыводящих путей к 60 годам в какой-либо степени проявляются у 60% мужчин. При обследовании мужчин европеоидной расы СНМП (от средних до значительных проявлений) были выявлены у 13% пациентов 40–49 лет, а у пациентов старше 70 лет – в 28% случаев. В Канаде СНМП (от сильных до умеренных проявлений) обнаружили у 23% обследованных. В Шотландии и Нидерландах частота проявления симптомов возрастает с 14% в 40 лет до 43% в 60. Распространенность от умеренных до тяжелых симптомов варьируется от 14% во Франции до 30% в Нидерландах. С каждой последующей декадой жизни удваивается количество мужчин с СНМП. В Германии приблизительно у 30% мужчин от 50 до 80 лет есть проявления этих симптомов.

Факторы риска

Причина развития данной болезни до сих пор окончательно не установлена, но общепризнанным считают влияние двух факторов: изменение гормонального статуса мужчины и старение. Основываясь на многочисленных данных эпидемиологических и долгосрочных клинических рандомизированных исследований, ДГПЖ рассматривают как хроническое прогрессирующее заболевание.

Доказанными факторами риска прогрессирования считают [2, 3, 23]:

• возраст;
• уровень простатспецифического антигена (ПСА) >1,5 нг/мл;
• объем предстательной железы >30 см3;
• симптомы нижних мочевыводящих путей средней и тяжелой степеней выраженности [47].

Сахарный диабет и ДГПЖ сочетаются чаще, чем предполагает случайная вероятность, возможно, это связано с патогенезом данных заболеваний.

Профилактика

Не разработана.

Скрининг

Мужчины старше 50 лет зачастую отмечают изменения мочеиспускания, поэтому им следует проводить скрининг ДГПЖ, выявляя симптомы опорожнения и накопления. Скрининг наиболее эффективен для мужчин с отягощенной наследственностью. Оптимальная частота контрольных обследований является предметом обсуждения, однако большинство специалистов согласны с необходимостью ежегодных осмотров. Последние включают пальцевое ректальное обследование, ультразвуковое исследование органов мочевой системы, урофлоуметрию, определение наличия и количества остаточной мочи (УЗИ после мочеиспускания) и определение уровня общего ПСА сыворотки крови. У пациентов возрастной группы до 50–55 лет в отсутствие приведенных выше факторов риска возможно проведение контрольных обследований 1 раз в 2 года.

Классификация

В клинической практике в настоящее время считают, что нормальный объем простаты – до 25–30 см3, малым называют объем простаты от 30 до 40 см3, средним – от 40 до 80 см3, более 80 см3 – крупным, превышающий 250 см3 – гигантским.

Симптомы нарушенного мочеиспускания классифицируют по степени, исходя из значений суммарного балла Международного индекса симптомов при заболеваниях простаты (IPSS – International Prostate Symptom Score), представленного в приложении 1:

• незначительные – 0–7 баллов;
• умеренные – 8–19 баллов;
• выраженные – 20–35 баллов.

В России иногда используется устаревшая классификация Гюйона, согласно которой выделяют три стадии болезни:

• I стадия – компенсации (незначительная дизурия в отсутствие остаточной мочи);
• II стадия – субкомпенсации (симптоматика заболевания прогрессирует, имеется остаточная моча, почки и верхние мочевыводящие пути проходят этапы снижения функционального состояния, часто возникают осложнения болезни);
• III стадия – декомпенсации (полная декомпенсация функции мочевого пузыря, парадоксальная ишурия, выраженный уретерогидронефроз и хроническая почечная недостаточность [ХПН]) [3].

Диагностика

Жалобы и анамнез

Диагностика ДГПЖ основывается на жалобах, анамнезе, данных физического обследования, лабораторных и инструментальных методах исследования. Жалобы больных выявляют и анализируют с помощью вопросника IPSS (см. приложение 1), который обладает высокой специфичностью (79%) и чувствительностью (83%)В [8, 30]. Следует отметить отсутствие корреляции между интенсивностью жалоб пациентов, объективной выраженностью расстройств мочеиспускания и размерами предстательной железы [19].

Большой диагностической ценностью обладает Дневник регистрации качества и частоты мочеиспусканий, который заполняется пациентом в течение 3 сут и включает информацию о времени каждого мочеиспускания; объеме выделенной мочи; объеме и характеристике потребляемой жидкости; наличии ургентных позывов к мочеиспусканию, эпизодов недержания мочи и необходимости прерывать сон для опорожнения мочевого пузыря. Дневник прост в заполнении, не требует материальных затрат и предоставляет врачу наиболее полную клиническую картину заболевания, позволяя уточнить жалобы больного, например отличить никтурию от ноктурии (ночная поллакиурия) [9, 28, 41].

Физикальное обследование

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) предстательной железы. В ходе его выполнения определяются примерный размер предстательной железы, ее консистенция и болезненность при пальпации, выраженность срединной бороздки, подвижность слизистой оболочки прямой кишки над железой и тонуса сфинктера прямой кишки. Наличие асимметрии предстательной железы, участков уплотнения, зон хрящевидной консистенции служит основанием для дополнительного обследования, цель которого – исключение рака предстательной железы. Нарушение тонуса сфинктера прямой кишки может свидетельствовать о неврологической этиологии расстройств мочеиспускания. Размеры предстательной железы при ПРИ не всегда коррелируют с жалобами пациента [32].

Лабораторные и инструментальные исследования

• Общий анализ мочи необходим для диагностики заболеваний почек, мочевого пузыря и уретры.
• Концентрацию креатинина в сыворотке крови определяют для уточнения суммарного функционального состояния почек и исключения почечной недостаточности. Было обнаружено, что азотемия встречается в 15–30% случаев при ДГПЖ.
• Всем больным ДГПЖ для исключения РПЖ целесообразно исследовать концентрацию общего простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови. Условной границей нормы ПСА по-прежнему считается 4 нг/мл, однако нельзя забывать, что большое значение имеет также возраст пациента и объем предстательной железы. Чувствительность определения общего ПСА в диагностике рака простаты 70%, в то время как специфичность этого показателя колеблется в пределах 65–70%. Существует понятие возрастной нормы ПСА. Так, у пациента с ДГПЖ объемом 40 см3 уровень ПСА должен быть менее 1,6 нг/мл в 50 лет, менее 2,0 нг/мл в 60 лет и должен превышать 2,3 нг/мл в 70-летнем возрасте [48]. Более подробные рекомендации по интерпретации уровня общего ПСА сыворотки крови смотрите в главе настоящих рекомендаций, посвященной диагностике и лечению рака предстательной железы.
• УЗИ простаты (желательно трансректальным датчиком).
• Урофлоуметрия.
• Определение объема остаточной мочи.
• Комплексное уродинамическое исследование.

У мужчин старше 50 лет СНМП, как правило, связаны с ДГПЖ [6, 12]. В особых случаях, например при наличии сопутствующих неврологических заболеваний, у больных, имевших в анамнезе травмы позвоночника и органов таза, больным моложе 50 и старше 80 лет целесообразно проведение комплексного уродинамического обследования – цистометрии наполнения, исследования соотношения давление/поток, электромиографии тазового дна.

Комплексное уродинамическое исследование позволяет дифференцировать причины расстройства мочеиспускания – инфравезикальную обструкцию, нарушение сократительной способности мочевого пузыря и сложные нейрогенные расстройства мочеиспускания, такие как детрузорно-сфинктерная диссинергия, гипер-, гипоактивность детрузора и т.д. [37].

Показания к комбинированному уродинамическому исследованию:

• возраст пациента моложе 50 лет;
• объем мочеиспускания при урофлоуметрии менее 150 мл;
• объем остаточной мочи 300 мл и более;
• максимальная объемная скорость мочеиспускания 15 мл/с и более при жалобах на наличие СНМП;
• подозрение на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря;
• состояние после оперативного лечения (в том числе неэффективного) органов таза.

Из всех уродинамических исследований «соотношение давление/поток» обладает наибольшей диагностической ценностью. Методика исследования подразумевает измерение давления детрузора в момент максимальной скорости потока мочи (при урофлоуметрии). Пациенты с высоким давлением детрузора и низкой скоростью потока мочи имеют лучшие, чем пациенты с низким внутрипузырным давлением и низкой скоростью потока мочи [4, 24, 32, 33], результаты оперативного лечения, поскольку у первых имеется доказанная инфравезикальная обструкция, в то время как у вторых причина СНМП кроется в нарушении сократительной способности мочевого пузыря.

• Обзорную и экскреторную урографию не считают обязательными исследованиями для больных ДГПЖ. Их выполняют по следующим показаниям:
  • наличие (в том числе в анамнезе) инфекции мочевыводящих путей (ИМП), мочекаменной болезни, оперативных вмешательств на мочевыводящих путях;
  • подозрение на опухоль;
  • гематурия.
• При наличии гематурии для исключения опухоли мочевого пузыря показана уретроцистоскопия.
• В отдельных случаях для исключения рака мочевого пузыря (РМП) и РПЖ выполняют компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). В рутинной практике они не применяются.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями и патологическими состояниями, представленными ниже.

• Фимоз – невозможность отведения крайней плоти за головку полового члена.
• Сужение наружного отверстия уретры (меатостеноз), требующее либо дилатации, либо оперативного лечения – меатотомии, меатопластики.
• Стриктура уретры.
• Камни мочевого пузыря, вызывающие дизурию, боль в надлобковой области с иррадиацией в головку полового члена, прерывистую струю мочи, диагностируемые обычно у мужчин с инфравезикальной обструкцией.
• Камни уретры, которые бывают первичными (крайне редко), вторичными (мигрировавшими в уретру из вышележащих отделов мочевыводящих путей). Заболевание проявляется дизурией, слабостью струи мочи или острой задержкой мочеиспускания.
• Клапаны уретры (как правило, выявляются в раннем возрасте).
• Уретриты диагностируют по наличию дизурии, сочетающейся со слизисто-гнойными выделениями из уретры.
• РПЖ, проявляющийся СНМП как фазы опорожнения, так и накопления. В ходе ПРИ в предстательной железе могут выявляться очаги уплотнения.
• Острый простатит (абсцесс простаты) проявляется выраженным дискомфортом или болью в перианальной области, болью в пояснично-крестцовой области, высокой лихорадкой. Предстательная железа при ПРИ увеличена, отечна, резко болезненна. При абсцессе обнаруживают очаги размягчения.
• Хронический простатит, для которого характерно сочетание нормальных (либо несколько увеличенных) размеров простаты с симптомами инфекционно-воспалительного процесса, подтверждаемыми исследованием секрета простаты.
• Склероз простаты, характеризуемый дизурией на фоне уменьшения размеров и/или уплотнения простаты.
• Склероз шейки мочевого пузыря (болезнь Мариона), обычно встречаемый в более молодом, чем при ДГПЖ, возрасте и проявляемый постепенным нарастанием симптоматики в течение длительного периода времени.
• Нейрогенные расстройства мочеиспускания, которые могут быть обусловлены травмой спинного мозга, рассеянным склерозом, инсультом, болезнью Паркинсона, сахарным диабетом.
• РМП нередко манифестирует безболевой макро- или микрогематурией; 30% пациентов с этим заболеванием могут страдать от дизурии вплоть до императивных позывов на мочеиспускание.
• Цистит редко возникает у мужчин. Больных беспокоят дизурия, боль в надлобковой области. Характерны усиление боли в конце акта мочеиспускания и временное уменьшение боли после его завершения.
• Побочное действие лекарственных средств, снижающих сократительную способность мочевого пузыря или увеличивающих тонус шейки мочевого пузыря.

Лечение

Пациенту следует подробно рассказать обо всех возможных видах лечения. Больным незначительно и умеренно выраженными СНМП можно рекомендовать поведенческую терапию, динамическое наблюдение или медикаментозную терапию. При выраженной симптоматике показано хирургическое вмешательство. Больным с выраженной симптоматикой ДГПЖ и абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению также назначают лекарственную терапию.

Показания к госпитализации

Пациентов экстренно госпитализируют:

• при острой задержке мочеиспускания^D;
• при развитии острой почечной недостаточности (ОПН)^D;
• при гематурии и тампонаде мочевого пузыря.

После разрешения острой задержки мочеиспускания необходимо проводить мониторинг объема циркулирующей жидкости, АД, концентрации электролитов в связи с возможным развитием угрожающих жизни нарушений водно-электролитного баланса [4]. Дренирование мочевого пузыря (катетеризация, установка троакарной цистостомы) может провоцировать развитие макрогематурии.

Плановую госпитализацию пациентов осуществляют для оперативного лечения или при необходимости обследования, которое невозможно выполнить в амбулаторных условиях.

Немедикаментозное лечение – поведенческая терапия

Поведенческая терапия показана пациентам с незначительной симптоматикой.

Тактика выжидательного наблюдения при ДГПЖ заключается в образовании пациента, динамическом наблюдении и рекомендациях по изменению образа жизни (поведенческая терапия).

Больному рекомендуются следующие мероприятия:

• уменьшить потребление жидкости за 3 ч до отхода ко сну;
• обязательно опорожнять мочевой пузырь перед сном;
• за 3 ч до сна отказаться от потребления продуктов, обладающих мочегонным действием (чай, кофе, фрукты, ягоды, алкоголь, молочные продукты);
• стараться избегать применения диуретиков, антихолинэстеразных лекарственных средств в вечернее время.

Пациентам, имеющим СНМП с расстройствами фазы «накопления», при наличии гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) можно рекомендовать упражнения по тренировке мышц мочеполовой диафрагмы (упражнения Кегеля, лечебную гимнастику).

Контрольные обследования у уролога каждые 6–12 мес.

Медикаментозное лечение

С учетом прогрессирующего характера данного заболевания медикаментозную терапию СНМП следует проводить длительно (иногда в течение всей жизни пациента). В зависимости от превалирования симптомов фазы опорожнения или накопления медикаментозная терапия может существенно различаться.

• Пациентам с симптомами ДГПЖ фазы опорожнения в отсутствие задержки мочеиспускания лекарственную терапию следует начинать с α-адреноблокаторов [26, 27]. Эта группа препаратов долгие годы считается «терапией первой линии» в лечении больных ДГПЖ и представлена 5 медикаментами, эффективность которых при назначении в приведенных ниже дозах одинакова. Препараты различаются профилем безопасности – вероятностью развития побочных эффектов, наиболее частым из которых является снижение АД. Международные данные свидетельствуют о высокой эффективности этих препаратов, заключающейся в 30–40%-ном уменьшении балла IPSS и увеличении максимальной скорости потока мочи приблизительно на 20–25%. Эти препараты могут уменьшать выраженность симптомов как фазы накопления, так и опорожнения, но эффективны больше для пациентов с небольшим объемом простаты. В длительных исследованиях они не продемонстрировали способности предотвращать прогрессирование ДГПЖ, не снижают вероятность развития острой задержки мочеиспускания, не влияют на объем простаты и не предотвращают постепенное увеличение предстательной железы в размерах [49, 50].
  • Тамсулозин в дозе 0,4 мг/сут. Препараты на основе тамсулозина – самые популярные в России и во всем мире, среди других α-адреноблокаторов они обладают благоприятным профилем безопасности и удобством приема (не требуют подбора дозы, принимаются 1 раз в сутки).
  • Альфузозин назначается в дозе 10 мг/сут и также обладает высоким уровнем безопасности.
  • Силодозин применяется в дозе 8 мг 1 раз в сутки [46]. Это новый α-адреноблокатор, который обладает наибольшей избирательностью в отношении α1А-адренорецепторов предстательной железы по сравнению с α1В-адренорецепторами гладких мышц сосудов и селективностью к рецепторам α1А-подтипа по сравнению с подтипами α1В и α1D. При его назначении следует учитывать тот факт, что на фоне лечения силодозином более 20% пациентов отмечают расстройства эякуляции. Эффект преходящ, исчезает вскоре после отмены препарата и очень редко бывает причиной отказа от лечения пациентов с СНМП, развившимися на фоне ДГПЖ.
  • Теразозин – α-адреноблокатор, на фоне которого может регистрироваться некоторое снижение АД. Дозу препарата повышают постепенно – с 1 до 10 мг/сут – и принимают преимущественно перед сном.
  • Доксазозин также относится к препаратам, нуждающимся в титровании дозы. Его назначают начиная с 1 мг/сут, постепенно увеличивая дозу до 8 мг/сут. При его назначении также следует контролировать уровень артериального давления.
• Больным с объемом предстательной железы 40 см3 и более или повышенным значением ПСА (>1,4–1,6 нг/мл) [47] оправданно назначение ингибиторов 5α-редуктазы, которые при нормальной переносимости необходимо принимать длительно или пожизненно [20]. Ингибиторы 5α-редуктазы – единственная группа препаратов, уменьшающая объем предстательной железы в среднем на 25–30%, предотвращающая дальнейший ее рост и развитие ДГПЖ. При этом происходит уменьшение балла IPSS на 15–30%. При постоянном длительном приеме ингибиторы 5α-редуктазы снижают риск оперативного вмешательства и острой задержки мочеиспускания.
  • Финастерид назначается в дозе 5 мг/сут [44].
  • Дутастерид – в дозе 0,5 мг/сут.

Эффект действия препаратов отсрочен во времени и проявляется не ранее чем через 6 мес (дутастерид) и 12 мес (финастерид). Применение коротких курсов ингибиторов 5α-редуктазы не оправданно.

Наиболее часто встречающийся побочный эффект препаратов этой группы – ухудшение сексуальной функции. В недавних исследованиях было показано, что выраженность этого эффекта уменьшается после года непрерывного приема препаратов. Важно помнить, что ингибиторы 5α-редуктазы снижают концентрацию ПСА сыворотки крови в 2 раза, что имеет большое значение для диагностики рака простаты. На фоне терапии препаратами этой фармакологической группы для получения истинного значения ПСА следует увеличивать лабораторные показатели в 2 раза.

Антагонисты мускариновых рецепторов. Эти препараты также называются медикаментозными средствами с антихолинергической активностью. Как терапия первой линии они могут назначаться больным с выраженными расстройствами мочеиспускания фазы накопления в отсутствие или минимальной выраженности расстройств фазы опорожнения. Еще одним официальным показанием к их назначению являются сохраняющиеся СНМП после месяца непрерывной терапии α-адреноблокаторами в активной терапевтической дозировке. При их назначении отмечается положительная динамика в отношении никтурии, частоты дневных мочеиспусканий и выраженности ургентности. Отмечено также некоторое уменьшение балла IPSS. Основной принцип их действия – блокирование проводимости по волокнам парасимпатической нервной системы. Блокаторы мускариновых рецепторов уже более 20 лет являются препаратом «выбора» в лечении гиперактивного мочевого пузыря. Опыт лечения пациентов с ДГПЖ этими препаратами пока небольшой. Назначение антимускариновых препаратов пациентам с выраженной инфравезикальной обструкцией и большим количеством остаточной мочи не показано. При соблюдении этих принципов вероятность развития ОЗМ на фоне терапии антимускариновыми препаратами не превышает 1 случая на 10 тыс. назначений.

Пациентам с СНМП на фоне ДГПЖ могут назначаться солифенацин, толтеродин и фезотеродин в стандартных терапевтических дозировках. Эффективность применения этих препаратов доказана в немногочисленных международных клинических исследованиях. Применение антимускариновых препаратов требует ультразвукового мониторинга количества остаточной мочи [47].

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5). Препараты этой фармакологической группы снижают тонус гладких мышц детрузора, предстательной железы и уретры за счет увеличения внутриклеточной концентрации циклического гуанозинмонофосфата [51]. Другим доказанным механизмом их воздействия на органы малого таза является улучшение кровотока в этой области [52]. Они также способствуют уменьшению активности хронических воспалительных процессов в простате и мочевом пузыре [53].

Единственным препаратом этой группы, официально разрешенным к применению для лечения СНМП у больных ДГПЖ, остается тадалафил, назначаемый ежедневно в дозировке 5 мг/сут. Он вызывает снижение балла IPSS на 22–37% за счет уменьшения выраженности обеих групп симптомов – фаз опорожнения и накопления. При этом существенного изменения максимальной скорости потока мочи в большинстве проведенных исследований не зарегистрировано.

Тадалафил может назначаться в режиме монотерапии и в комбинации с α-адреноблокаторами. Безопасным сочетанием считается его одновременное назначение с тамсулозином и силодозином. Стандартное противопоказание к назначению иФДЭ-5 – их сочетание с нитратами из-за высокого риска гипотонии.

Информация о влиянии иФДЭ-5 на объем простаты и риск прогрессирования заболевания отсутствует.

Органотропные препараты на основе экстракта простаты. Механизм действия до конца не изучен (имеются отдельные российские исследования, подтверждающие положительный эффект препаратов). Международные исследования, позволяющие рассматривать возможность назначения органотропных препаратов с позиций «доказательной медицины», не проводились, в связи с чем сформулировать показания к их применению не представляется возможным.

Препараты из растительного сырья. Несмотря на отсутствие доказанной эффективности лекарственных препаратов растительного происхождения в международных клинических исследованиях, фитотерапия ДГПЖ остается популярной в России и еще в нескольких странах мира (имеются отдельные исследования, подтверждающие положительный эффект препаратов). Сложный механизм действия фитопрепаратов труден для детального изучения, поскольку последние состоят из различных растительных компонентов. Учитывая тот факт, что большинство этих препаратов во всем мире относятся к классу биологически активных добавок, их сравнительного изучения не проводилось. В России распространены фитопрепараты на основе экстракта Serenoa repens, Pigeum Africanum, Hypoxisrooperi, Urticadioica и еще нескольких растений.

Аналоги вазопрессина. Десмопрессин – синтетический аналог антидиуретического гормона, позволяющий значительно увеличить реабсорбцию в канальцах почек и снизить объем выделяемой мочи. Препарат является эффективным методом борьбы с никтурией, если ее причиной – ночная полиурия. Десмопрессин не оказывает влияния на все прочие СНМП. Применять следует с осторожностью, контролируя уровень натрия в сыворотке крови через 3 дня, неделю, месяц после начала использования и далее каждые 3–6 мес при постоянном приеме. Назначать этот препарат лучше после консультации и под контролем терапевта [47].

Комбинированная медикаментозная терапия

Комбинированное применение ингибиторов 5α-редуктазы и α-адреноблокаторов

Работы последних лет доказали сложный патогенез расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ. Причины нарушения мочеиспускания – инфравезикальная обструкция и ослабление функции детрузора.

Известно, что действие ингибиторов 5α-редуктазы основывается на снижении активности тканевых факторов роста и активации апоптоза, что при длительном применении способствует уменьшению размеров предстательной железы и снижению выраженности механического компонента инфравезикальной обструкции. Выше приводилась информация о способности ингибиторов 5α-редуктазы снижать риск прогрессирования ДГПЖ. В основе механизма действия α-адреноблокаторов лежит расслабление гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и уретры вследствие блокады α1-адренорецепторов и устранения динамического компонента инфравезикальной обструкции. При этом действие α-адреноблокаторов сказывается вскоре после начала лечения. Очевидно, комбинированное назначение препаратов двух различных фармакологических групп позволяет оказывать воздействие на сложные механизмы патогенеза СНМП и вызывать суще-ственное улучшение качества жизни больных ДГПЖ.

В последние годы все больше урологов уделяют особое внимание комбинированному лечению ДГПЖ. Наиболее значительные результаты в этой области достигнуты благодаря исследованиям MTOPS и CombAT. В первом риск прогрессирования ДГПЖ на фоне комбинированной терапии финастеридом и доксазозином оказался на 64% ниже, чем в группе плацебо. А вероятность оперативного вмешательства была ниже на 67%. Результаты 4-летнего комбинированного назначения ингибитора обоих типов 5α-редуктазы – дутастерида и суперселективного α-адреноблокатора тамсулозина (исследование CombAT) – показали, что общий риск прогрессирования ДГПЖ снизился на 41%, вероятность развития острой задержки мочи – на 68%, а необходимость оперативного вмешательства – на 71%. Следует отметить, что CombAT – единственное в своем роде исследование, включившее пациентов высокого риска прогрессирования ДГПЖ. В MTOPS и CombAT было доказано однозначное преимущество длительной комбинированной терапии над монотерапией ингибитором 5α-редуктазы или α-адреноблокатором по всем исследуемым параметрам – динамике СНМП, показателю качества жизни и риску прогрессирования заболевания. Причем эффективность комбинированной терапии была доказана для всех пациентов, включенных в исследование, независимо от исходных данных (первоначальной степени тяжести симптомов, исходного объема простаты, предыдущей терапии, возраста пациента, исходного значения ПСА и других факторов).

Это оптимальная медикаментозная терапия для пациентов высокого риска прогрессирования заболевания: пациенты со среднетяжелыми и тяжелыми симптомами ДГПЖ. До начала лечения необходимо оговорить с пациентом длительный характер такого лечения – более 12 мес. С больными с умеренно выраженными СНМП может обсуждаться возможность последующей (по прошествии 6 мес) отмены α-адреноблокатора [47].

Комбинированное применение α-адреноблокаторов и антагонистов мускариновых рецепторов

Для понимания патогенеза СНМП определенный интерес представляет теория, объясняющая значение мышцы мочевого пузыря (детрузора) в процессе формирования симптомов расстройства мочеиспускания. Доказано, что спонтанные сокращения детрузора приводят к возникновению частых, а иногда и императивных позывов к мочеиспусканию. Такая совокупность симптомов расстройства фазы накопления объединяется понятием «гиперактивный мочевой пузырь». Современные эпидемиологические исследования указывают на широкую распространенность симптомов гиперактивного мочевого пузыря у взрослого населения Европы. До сих пор предметом обсуждения остается первичность или вторичность гиперактивности мочевого пузыря у пациентов с инфравезикальной обструкцией, но никто из специалистов не отрицает наличия причинно-следственной связи между этими двумя состояниями.

К одним из перспективных направлений медикаментозного лечения СНМП относится комбинированное назначение α-адреноблокатора и средств с антимускариновой активностью. Первый класс препаратов эффективно устраняет симптомы инфравезикальной обструкции, в то время как второй способен значительно снижать выраженность накопительных расстройств. Немногочисленные работы по комбинированному назначению этих препаратов освещают опыт применения доксазозина, тамсулозина и теразозина с оксибутинином, солифенацином и толтеродином. Такое лечение может быть рекомендовано пациентам со средней и тяжелой симптоматикой в отсутствие эффекта от монотерапии этими препаратами. Больным с выраженной инфравезикальной обструкцией это лечение следует назначать с осторожностью, под контролем количества остаточной мочи [47].

Комбинированная терапия является более эффективной в устранении ургентности, ургентного недержания мочи, учащенного мочеиспускания, ноктурии, снижении IPSS и улучшении качества жизни по сравнению с монотерапией α-блокатором или плацебо. Проведен ряд исследований эффективности и безопасности комбинированного лечения α-блокаторов и антимускариновых препаратов (солифенацин, толтеродин, фезотеродин) у мужчин с СНМП. В 2015 г. Mancheng Gong с соавторами был представлен мета-анализ 7 крупных исследований по данной проблеме. Работа включала данные 3063 пациентов, а именно 1985 (64,81%), получавших комбинированную терапию, и 1078 (35,19%) – монотерапию. Авторами было показано, что комбинированная терапия тамсулозином и солифенацином в сравнении с монотерапией тамсулозином имеет преимущество по показателям подшкалы симптомов наполнения IPSS, уменьшению частоты мочеиспусканий и ургентных эпизодов в течение 24 часов и улучшению качества жизни. Частота побочных эффектов в группе комбинированной терапии тамсулозином и солифенацином (30,82%) была сопоставимой с группой монотерапии тамсулозином (25,75%). Частота острой задержки мочеиспускания была низкой в исследованиях и по данным мета-анализа не было выявлено клинически значимого изменения Qmax. Исследования NEPTUNE и NEPTUNE II оценивали применение комбинированной терапии в виде фиксированной дозы, содержащей солифенацин 6 мг и тамсулозин ОКАС 0,4 мг у мужчин с СНМП на фоне ДГПЖ: было продемонстрировано превосходство комбинированной терапии в сравнении с монотерапией в отношении уменьшения выраженности симптомов наполнения, частоты мочеиспусканий и эпизодов ургетности, улучшения качества жизни. Кроме того, комбинированная терапия в виде фиксированной дозы может улучшить приверженность пациентов к лечению и уменьшить стоимость терапии.

Хирургическое лечение

Суть любого оперативного вмешательства при ДГПЖ – устранение механической обструкции на уровне простатического отдела мочеиспускательного канала. Операции по поводу ДГПЖ – одни из наиболее распространенных хирургических вмешательств для пожилых мужчин [25]. В среднем 30% мужчин в течение жизни переносят ту или иную операцию по поводу этого заболевания [10, 43]. Из всех пациентов, у которых первым проявлением заболевания стала острая задержка мочеиспускания, 60% переносят оперативное лечение в течение года и 80% – в течение 7 лет [14].

Существуют общепринятые показания к оперативному лечению ДГПЖ. К ним относятся выраженная инфравезикальная обструкция, неэффективность предшествующей медикаментозной терапии, выраженная симптоматика, наличие осложнений ДГПЖ (ХПН, камни мочевого пузыря), интермиттирующая макрогематурия, большое количество остаточной мочи (хроническая задержка мочеиспускания), рецидивирующая задержка мочеиспускания [1, 3]. Относительным показанием к операции является наличие «средней доли», присутствие которой, как известно, существенно снижает вероятность успеха медикаментозной терапии. Увеличение простаты, даже весьма выраженное, не сопровождаемое тяжелой симптоматикой, показанием к выполнению оперативного вмешательства не является, но в то же время это один из факторов прогрессирования заболевания.

Наиболее популярные виды оперативного вмешательства для больных ДГПЖ – это монополярная или биполярная трансуретральная резекция простаты (ТУРП), монополярная трансуретральная вапоризация простаты (ТУВП), лазерная энуклеация простаты гольмиевым лазером (HoLEP), позадилонная и чреспузырная аденомэктомия (простатэктомия).

Необходимо отметить, что в особенно тяжелых случаях декомпенсированной ДГПЖ при выраженной хронической задержке мочеиспускания, тяжелой ХПН и других состояниях возможно выполнение «двухэтапного лечения». При этом первым этапом является суправезикальная деривация мочи (цистостомия), позволяющая в последующем назначать пациенту специфическую терапию по восстановлению сократительной способности мочевого пузыря и устранению клинических проявлений ХПН. Позднее выполняется «отсроченная операция» по удалению аденоматозных узлов одним из перечисленных выше способов. Система скрининга заболеваний предстательной железы, приведенная нами в начале данной главы, существенно сократила количество пациентов, нуждающихся в «двухэтапном лечении».

ТУР предстательной железы – золотой стандарт оперативного лечения ДГПЖ. Применяется при объеме простаты от 30 до 80 см3. В отдельных клиниках, располагающих большим опытом выполнения ТУРП, верхняя граница объема простаты, подлежащей ТУРП, может повышаться до 120 см3. Метод эффективен для 80% пациентов. Результатом этой операции является увеличение максимальной скорости потока мочи на 163%, снижение балла IPSS на 70% и балла QoL на 69%. Количество остаточной мочи уменьшается на 77% [54]. Имеются данные исследований эффективности ТУРП с продолжительностью наблюдения за пациентами более 20 лет. Ни один другой метод не обладает столь убедительной доказательной базы.

В зависимости от объема удаленной ткани простаты следует различать следующие виды ТУРП:

• «псевдо-ТУР» (удаляется лишь небольшая часть гиперплазированной ткани – 10–20% объема, не более 10–15 г) преимущественно из области шейки мочевого пузыря или часть средней доли ДГП (создание «мочевой дорожки»);
• «парциальная ТУР» (удаляется 30–80%). В зависимости от объема резекции «парциальную ТУР» подразделяют на «паллиативную ТУР» и «субтотальную ТУР»;
• «тотальная ТУР» (трансуретральная простатэкгомия): удаляется практически 90–100% объема гиперплазированной ткани, что соответствует открытой операции.

Радикальность выполнения ТУРП определяет риск необходимости повторного вмешательства. В среднем этот риск составляет 1–2% в год. На примере более чем 20 тыс. пациентов было продемонстрировано, что повторная операция (реТУРП, уретротомия или резекция шейки мочевого пузыря) потребовалась 5,8; 12,3 и 14,7% пациентов через год, 5 и 8 лет наблюдения [55]. Смертность после этой операции составляет 0,1% [56]. Наиболее часто встречающиеся осложнения – кровотечение (2,9%), тампонада мочевого пузыря (4,9%), инфекционные осложнения (4,1%), эректильная дисфункция (6,5%), ретроградная эякуляция (65,4%), стриктура уретры (5–7%), склероз шейки мочевого пузыря (2–4%), недержание мочи (1–2%), ТУР-синдром (0,8%) [39, 57].

Биполярная трансуретральная резекция простаты – одна из модификаций традиционной трансуретральной резекции простаты с применением биполярной плазмокинетической технологии. Техника выполнения оперативного вмешательства идентична монополярной трансуретральной резекции простаты. Отличие состоит в том, что операция выполняется в физиологическом растворе, а энергия не проходит через тело пациента, распространяясь между двумя полюсами на петле (истинная биполярная резекция) или петлей и тубусом резектоскопа (псевдобиполярная резекция). У биполярной резекции более выраженный коагуляционный эффект и лучшая безопасность для пациентов с повышенной кровоточивостью и/или использующим кардиостимуляторы. Тем не менее по-прежнему имеется дефицит данных по отсроченным результатам биполярного ТУРП, что не позволяет достоверно оценивать преимущества биполярной технологии над традиционным монополярным оперативным вмешательством [47].

Открытая аденомэктомия (чреспузырная, позадилонная, промежностная) описана более 100 лет назад и по-прежнему актуальна для пациентов с большим объемом предстательной железы (>80–100 см3). При высокой эффективности этот вариант оперативного вмешательства наиболее травматичен и сопряжен с высоким риском осложнений. Выраженность СНМП после операции снижается на 63–86% (балл IPSS с 12,5 по 23,3), балл QoL уменьшается на 60–87%, максимальная скорость потока мочи возрастает на 375% (+16,5–20,2 мл/с), а объем остаточной мочи снижается на 86–98% [58, 59]. Эффект операции стойкий, рецидивы регистрируются очень редко и в основном «ложные» (обусловлены разрастанием резидуальной аденоматозной ткани, не удаленной в ходе первой операции. Смертность после этой операции – менее 1%, частота гемотрансфузии – 7–14%, вероятность недержания мочи – до 10%), склероз шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры регистрируются у 6% пациентов [58, 59].

Трансуретральная инцизия предстательной железы (ТУИП) показана пациентам с небольшим размером простаты (менее 30 см3). Эффективность вмешательства составляет 78–83%, а частота осложнений значительно ниже по сравнению с ТУР: ретроградная эякуляция возникает не более чем в 25% случаев [1, 3].

Современные лазерные технологии: гольмиевая энуклеация (HoLEP), лазерная резекция аденомы предстательной железы, вапоризация аденоматозной ткани с помощью лазера с «зеленым» излучением (с длиной волны 532 нм) или диодным лазером, энуклеовапоризация с помощью тулиевого лазера позволяют достигать эффекта, аналогичного открытой аденомэктомии, однако сопровождаются значительно меньшим количеством послеоперационных осложнений. Техника выполнения этих операций имеет свои особенности и требует специального обучения. Отдаленные результаты 5- и 7-летних исследований демонстрируют результаты, сравнимые с ТУРП. Это утверждение правомочно также в отношении частоты повторных операций, риска и характера осложнений [58, 59].

Трансуретральная игольчатая абляция предстательной железы менее эффективна, чем ТУР, однако не требует госпитализации пациента и общего обезболивания при проведении вмешательства. Может быть предложена пациентам с отягощенным терапевтическим статусом и противопоказаниями к проведению более масштабных вмешательств. Частота осложнений (недержание мочи и эректильная дисфункция) после игольчатой абляции крайне низка. Послеоперационная задержка мочи наблюдается в 13,3–41,6% случаев и продолжается 1–3 дня; в течение недели 90–95% пациентов не нуждаются в катетере. Балл IPSS уменьшается на 50%, а максимальная скорость потока мочи увеличивается на 70% к исходу первого года после операции [66].

Интерстициальная лазерная коагуляция – метод выбора больными, принимающими антикоагулянты [38, 40], характерна высокая безопасность, но чаще возникает необходимость повторного оперативного леченияА [22].

После трансуретральной микроволновой термотерапии существует большая вероятность длительного дренирования мочевого пузыря. Физическая основа метода – коагуляционный некроз ткани простаты, которая нагревается до 45°С антенной, помещаемой в простатический отдел уретры. Длительная катетеризация необходима в 25% случаев. Эффективность приблизительно на 20% ниже, чем после ТУРП, и зависит от используемого оборудования, поставляемого различными производителями. Доказательная база эффективности применения трансуретральной микроволновой терапии пока недостаточна для формулировки рекомендаций по ее широкому применению[5, 15, 17, 36, 42].

Простатические стенты могут быть постоянными и временными и, будучи эндоскопически помещенными в простатический отдел мочеиспускательного канала, расширяют его просвет. Их применение показано пациентам, которым невозможно выполнить более масштабное оперативное лечение вследствие наличия отягощенного соматического или психического статуса. Мета-анализ результатов их применения свидетельствует, что в отношении 16% больных эффективность применения стентов может быть признана неудовлетворительной в первые 12 мес после установки. Основные причины – произвольная миграция стента (37%) и рецидив инфравезикальной обструкции (14%). В течение первых 5 лет после установки стенты оказываются неэффективными приблизительно для 1/3 пациентов [61].

Дальнейшее ведение пациентов, получающих медикаментозную терапию или перенесших оперативное вмешательство

Цели дальнейшего наблюдения за пациентом – регистрация динамики симптоматики, раннее выявление осложнений и побочных эффектов леченияD.

• Для наблюдения за динамикой симптоматики при ДГПЖ следует использовать шкалу международного индекса этого заболевания (IPSS).
• Для своевременного выявления РПЖ следует выполнять ПРИ и контролировать уровень ПСА в сыворотке крови каждые 12 мес.
• Для контроля наличия ИМП и функции почек необходимо регулярно выполнять общий анализ мочи, определять концентрацию креатинина в сыворотке крови.
• Для своевременного выявления побочных эффектов медикаментозной терапии следует регулярно (при каждом посещении) интересоваться у пациента, как он переносит прием препаратов.

Информирование больного

Пациента информируют о клинической картине ДГПЖ, знакомят с различными методами лечения и их потенциальными результатами. Выбор метода лечения следует выполнять в результате такого собеседования после того, как пациент имел возможность задать все интересующие его вопросы.

• Необходимо убедить пациента не стыдиться болезни и ознакомиться с научно-популярной литературой о ДГПЖ.
• Следует информировать пациента о симптоматике, различных осложнениях ДГПЖ, включая инфекционные и обструктивные.

Осложнения

Необходимо учитывать, что онкологические, инфекционно-воспалительные заболевания мочевого пузыря и предстательной железы, мочекаменная болезнь могут сочетаться с ДГПЖ или осложнять ее течение.

Наиболее частые осложнения ДГПЖ [3, 7]:

• инфекция мочеполовых органов (хронический цистит, хронический пиелонефрит, хронический простатит);
• камни мочевого пузыря;
• острая задержка мочеиспускания;
• гематурия;
• хроническая задержка мочи с парадоксальной ишурией;
• ХПН.

Прогноз

За последние десятилетия прогноз при ДГПЖ стал значительно более благоприятным. Это связано с внедрением:

• лекарств, воздействующих на этиопатогенетические механизмы развития и прогрессирования болезни;
• малоинвазивных оперативных технологий при этом заболевании (ТУР и др.) в повседневную клиническую практику, что позволяет добиваться лучших послеоперационных результатов при минимальном количестве осложнений, угрожающих жизни больных.

Кроме того, появившиеся современные диагностические технологии способствуют выявлению ДГПЖ на ранних стадиях развития болезни, а динамическое диспансерное наблюдение позволяет своевременно начинать лекарственную терапию либо проводить малоинвазивное оперативное вмешательство, не дожидаясь осложнений болезни.

Приложение 1

МЕЖДУНАРОДНЫЙ ИНДЕКС СИМПТОМОВ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРОСТАТЫ

Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как это указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше мнение.

1. Как часто у Вас в течение последнего месяца было ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания? (Обведите одну цифру.)

• Не было 0
• Одно мочеиспускание (один раз в сутки) 1
• Менее чем в половине мочеиспусканий 2
• Примерно в половине мочеиспусканий 3
• Более чем в половине мочеиспусканий 4
• Почти всегда 5

2. Как часто у Вас в течение последнего месяца возникала потребность мочиться ранее чем через 2 ч после последнего мочеиспускания? (Обведите одну цифру.)

• Не было 0
• Одно мочеиспускание (один раз в сутки) 1
• Менее чем в половине мочеиспусканий 2
• Примерно в половине мочеиспусканий 3
• Более чем в половине мочеиспусканий 4
• Почти всегда 5

3. Как часто в течение последнего месяца мочеиспускание было прерывистым? (Обведите одну цифру.)

• Не было 0
• Одно мочеиспускание (один раз в сутки) 1
• Менее чем в половине мочеиспусканий 2
• Примерно в половине мочеиспусканий 3
• Более чем в половине мочеиспусканий 4
• Почти всегда 5

4. Как часто в течение последнего месяца Вы находили трудным временно воздержаться от мочеиспускания при возникновении позыва? (Обведите одну цифру.)

• Не было 0
• Одно мочеиспускание (один раз в сутки) 1
• Менее чем в половине мочеиспусканий 2
• Примерно в половине мочеиспусканий 3
• Более чем в половине мочеиспусканий 4
• Почти всегда 5

5. Как часто в течение последнего месяца Вы ощущали слабый напор струи мочи? (Обведите одну цифру.)

• Не было 0
• Одно мочеиспускание (один раз в сутки) 1
• Менее чем в половине мочеиспусканий 2
• Примерно в половине мочеиспусканий 3
• Более чем в половине мочеиспусканий 4
• Почти всегда 5

6. Как часто в течение последнего месяца Вам приходилось прилагать усилия и натуживаться, чтобы начать мочеиспускание? (Обведите одну цифру.)

• Не было 0
• Одно мочеиспускание (один раз в сутки) 1
• Менее чем в половине мочеиспусканий 2
• Примерно в половине мочеиспусканий 3
• Более чем в половине мочеиспусканий 4
• Почти всегда 5

7. Сколько раз за ночь Вам обычно приходилось вставать в течение последнего месяца, чтобы помочиться? (Обведите одну цифру.)

• Не было 0
• Одно мочеиспускание (один раз в сутки) 1
• Менее чем в половине мочеиспусканий 2
• Примерно в половине мочеиспусканий 3
• Более чем в половине мочеиспусканий 4
• Почти всегда 5

Итого ______________ баллов

Приложение 2

ШКАЛА СИМПТОМОВ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА (NIH-CPS)

Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как это указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше мнение.

Боль или дискомфорт

1. Приходилось ли Вам в течение последней недели испытывать боль в следующих областях?

A. В области промежности. (Обведите одну цифру.)

• Да 1
• Нет 0

Б. В области мошонки. (Обведите одну цифру.)

• Да 1
• Нет 0

B. В области полового члена вне акта мочеиспускания. (Обведите одну цифру.)

• Да 1
• Нет 0

Г. В нижних отделах живота. (Обведите одну цифру.)

• Да 1
• Нет 0

2. Ощущали ли Вы в течение последней недели боль или жжение при мочеиспускании? (Обведите одну цифру.)

• Да 1
• Нет 0

3. Ощущали ли Вы в течение последней недели боль или дискомфорт во время эякуляции? (Обведите одну цифру.)

• Да 1
• Нет 0

4. Как часто Вы испытывали в течение последней недели боль или дискомфорт в любой из вышеперечисленных ситуаций? (Обведите одну цифру.)

• Никогда 0
• Изредка 1
• Иногда 2
• Часто 3
• Обычно 4
• Всегда 5

5. На нарисованной ниже прямой отметьте то место, которое, на Ваш взгляд, соответствует силе испытываемой Вами боли, принимая во внимание, что крайняя левая точка соответствует отсутствию боли, а крайняя правая – очень сильной боли. (Обведите одну цифру.)

БОЛЬ ОТСУТСТВУЕТ -> БОЛЬ КРАЙНЕ СИЛЬНАЯ

О 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Мочеиспускание

6. Как часто в течение последней недели Вы испытывали чувство неполного опорожнения мочевого пузыря? (Обведите одну цифру.)

• Никогда 0
• Менее чем 1 из 5 раз 1
• Менее 50% случаев 2
• Около 50% случаев 3
• Более 50% случаев 4
• Почти всегда 5

7. Как часто Вам приходилось мочиться чаще чем через 2 ч после последнего мочеиспускания? (Обведите одну цифру.)

• Никогда 0
• Менее чем 1 из 5 раз 1
• Менее 50% случаев 2
• Около 50% случаев 3
• Более 50% случаев 4
• Почти всегда 5

Влияние на качество жизни

8. Приходилось ли Вам воздерживаться от дел, которые Вы обычно делаете, из-за имеющихся у Вас проявлений заболевания? (Обведите одну цифру.)

• Нет 0
• Изредка 1
• Иногда 2
• Часто 3

9. Как часто Вам приходилось думать о симптомах болезни в течение последней недели? (Обведите одну цифру.)

• Нет 0
• Изредка 1
• Иногда 2
• Часто 3

10. Как бы Вы отнеслись к тому, что Вам пришлось бы жить с имеющимися урологическими проблемами до конца жизни? (Обведите одну цифру.)

• Отлично 0
• Хорошо 1
• Удовлетворительно 2
• Смешанное чувство 3
• Неудовлетворительно 4
• Плохо 5
• С ужасом 6

Итого _________ баллов