Введение. При выполнении радикальной нефрэктомии у 3–11% пациентов в нижней полой вене (НПВ) обнаруживают опухолевый тромб [1, 3]. Оперативное лечение рака почки стадии T3b с инвазией в НПВ все еще представляет собой непростую задачу не только в эндоскопической, но и в открытой хирургии.

Несмотря на то что лапароскопическая радикальная нефрэктомия уже уверенно зарекомендовала себя в качестве «золотого» стандарта лечения почечно-клеточного рака, нечасто можно встретить сообщения о лапароскопических тромбэктомиях при опухолевых тромбах II–III уровней [4–6]. В абсолютном большинстве таких случаев использовался трансперитонеальный доступ, и лишь отдельные авторы описали выполнение подобных операций ретроперитонеальным доступом [7, 8].

Приводим собственный опыт выполнения лапароскопической ретроперитонеальной радикальной нефрэктомии и тромбэктомии из НПВ у пациентов с почечно-клеточным раком и опухолевым тромбом II уровня.

Материалы и методы. В период с сентября 2013 по апрель 2015 г. лапароскопические радикальные нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ с использованием ретроперитонеального доступа выполнены трем пациентам с почечно-клеточным раком и опухолевым тромбом в НПВ II уровня (см. таблицу).

Методика операции. В типичном для ретроперитонеоскопических операций месте, у нижнего края XI ребра, через разрез 1 см последовательно разводили волокна наружной, внутренней косых и поперечной мышцы живота, поперечную фасцию. После пальцевого формирования небольшой полости вводили баллон. Путем раздувания последнего воздухом создавали рабочее пространство. Устанавливали троакар 12 мм, начинали инсуфляцию CO2 под давлением 14 мм рт.ст. Под эндоскопическим контролем дополнительно устанавливали 2 троакара 10 и 12 мм на 4–5 см по направлению к гребню подвздошной кости и пупку соответственно.

Ориентируясь на m. psoas, проводили диссекцию в медиальном направлении, вскрывали фасцию Герота, визуализировали НПВ, почечную артерию. Последнюю дважды клиппировали у аорты и пересекали. Нижнюю полую вену выделяли каудально до места слияния подвздошных вен, краниально – до ретропеченочной части. При этом выделяли и пересекали с помощью LigaSure 1–2 пары поясничных вен справа и слева, одну или несколько коротких печеночных вен и правую гонадную вену (рис. 1).

После пара- и аортокавальной лимфодиссекции с помощью лапароскопического ультразвукового датчика определяли границы распространения опухолевого тромба в проксимальном и дистальном направлениях (рис. 2). Под НПВ проводили петлеобразно пластиковые турникеты: проксимальный – краниальнее головки тромба, дистальный – каудальнее нижнего края тромба (рис. 3). Еще один пластиковый турникет проводили под левую почечную вену, выведя его позади НПВ (рис. 4).

После последовательного затягивания дистального турникета НВП, турникета на левой почечной вене, проксимального турникета на НВП стенку последней рассекали продольно вблизи устья правой почечной вены. Опухолевый тромб удаляли и помещали в отдельный пластиковый контейнер (рис. 5). Стенку НПВ иссекали с устьем правой почечной вены и участками, где был фиксирован опухолевый тромб (рис. 6). Сегмент НПВ промывали гепаринизированным раствором NaCl. Дефект стенки ушивали проленом 4/0 непрерывным швом (рис. 7). Последовательно распуская петли турникетов, восстанавливали кровоток по НПВ.

Далее удаляли почку с надпочечником, окруженную жировой клетчаткой и фасцией Герота. Препарат помещали в контейнер и удаляли через поперечный надлонный разрез (рис. 8). Таким же образом удаляли контейнер с тромбом. Силиконовый дренаж проводили через латеральный порт и удаляли на 2–3-и сутки.

Результаты. Всем пациентам операции были завершены успешно полностью эндоскопически без конверсии. Размеры опухолей составили 10, 8 и 9 см в наибольшем измерении, протяженность тромбов в НПВ в проксимальном направлении – 2,8, 4,1 и 3,5 см соответственно. Продолжительность операции варьировалась от 270 до 420 мин. Кровопотеря не превышала 450 мл. Существенных осложнений во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде отмечено не было. Пациенты были выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии на 19-е, 7 и 14-е сутки соответственно. Один пациент с множественными метастазами в легкие и кости умер через 11 мес после операции. У двух других в течение последующего периода наблюдения (16 и 35 мес) признаков прогрессирования заболевания не отмечено.

Обсуждение. Подобные вмешательства в отношении пациентов с опухолевым тромбом в НПВ относятся к наиболее сложным и сопровождаются высоким риском осложнений. К факторам, влияющим на их развитие и летальность в ближайшем послеоперационном периоде, относятся объем вмешательства и степень операционной травмы [3, 9]. Многие исследования показали преимущества лапароскопической радикальной нефрэктомии перед традиционными открытыми операциями в отношении числа послеоперационных осложнений, необходимости обезболивания, ранней активизации пациентов, степени их реабилитации и сроков госпитализации. Сообщения о лапароскопических операциях по поводу почечно-клеточного рака с удалением опухолевого тромба из НПВ в основном представлены описаниями отдельных клинических наблюдений. Большинство подобных операций выполнены трансперитонеальным доступом, лишь в нескольких случаях использован ретроперитонеальный доступ [7, 8].

Впервые сообщение о ретроперитонеоскопической нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ было представлено в 2005 г. V. Disanto и соавт. [7]. Однако вмешательство было завершено конверсией в мини-доступ на этапе извлечения тромба и ушивания НПВ.

Самая большая серия лапароскопических ретроперитонеальных вмешательств с тромбэктомией из НПВ, опубликованная M. Wang и соавт. [8], включила 5 пациентов. Однако в описанной серии лишь у троих пациентов подтвердился рак почки.

По данным некоторых исследователей, выполнение вмешательств на почке ретроперитонеальным доступом имеет определенные преимущества по сравнению с трансперитонеальными операциями [10, 11]. Собственный опыт выполнения около 250 ретроперитонеоскопических вмешательств при раке почки также дает нам основания выделить несколько преимуществ этого подхода. Прежде всего это самый быстрый доступ к почечной артерии, более простой доступ к НПВ без необходимости мобилизации ободочной, двенадцатиперстной кишки и ретракции печени. В случаях с опухолевыми тромбами, используя ретроперитонеальный подход, проще клипировать и пересекать короткие печеночные вены, а также мобилизовывать при необходимости позадипеченочный сегмент НПВ. Доступ может быть предпочтительным для соматически отягощенных пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и легких, так как не сопровождается системным повышением внутрибрюшинного давления. Именно к этой категории нередко относятся пациенты с опухолевыми тромбами в НПВ.

В нашем центре выполнено три эндоскопических нефрэктомии ретроперитонеальным доступом пациентам с почечно-клеточным раком. В первом случае ранее недиагностированный тромб НПВ был обнаружен в ходе операции после клипирования и пересечения правой почечной вены. После УЗИ эндоскопическим датчиком НПВ была мобилизована на протяжении 3–4 см в проксимальном и дистальном направлениях. Лапароскопический зажим Сатинского наложен на фрагмент НПВ. Опухолевый тромб был удален вместе с клипсой и участком стенки НПВ. Стенка НПВ ушита непрерывным швом проленовой нитью. Фактически мы повторили технику, ранее описанную нашими коллегами [8].

Надо признать, что для данного метода существуют свои ограничения. Во-первых, тромбэктомия с использованием зажима Сатинского может выполняться только определенной категории пациентов, у которых длина тромба, пролабирующего в НПВ, не превышает 1 см. Однако даже в этих случаях сохраняется риск краевого захвата тромба инструментом. Кроме того, полное прекращение кровотока на большем или меньшем сегменте НПВ может потребоваться в любой момент, например в связи с выявлением более длинного тромба, его фиксацией к стенке НПВ, частичным соскальзыванием зажима Сатинского и возникшим кровотечением.

В связи с этим в последующих случаях после полного выделения необходимого сегмента НПВ, включая лигирование поясничных, одной или нескольких коротких печеночных вен и правой гонадной вены, мы петлеобразно подводили пластиковые турникеты проксимальнее и дистальнее тромба. Пожалуй, наиболее сложной манипуляцией было подведение петли турникета под левую почечную вену. Для того чтобы затянутая петля не мешала при выполнении тромбэктомии и ушивании дефекта стенки, турникет выводили позади НПВ. После ультразвукового контроля последовательно затягивали петли турникетов, предотвращая возможность ускользания тромба и риск эмболии. Полное выделение необходимого участка НПВ и регулировка локального давления СО2 обеспечивают условия для создания «сухого» операционного поля, способствуя значительному снижению кровопотери и отличной визуализации, необходимой для четкого определения границы иссечения стенки вены.

Наличие предшествующего опыта выполнения в нашей клинике лапароскопических радикальных нефрэктомий с тромбэктомией из НПВ трансперитонеальным доступом позволяет нам отметить определенные преимущества ретроперитонеального доступа. Прежде всего, это более быстрое лигирование почечной артерии без необходимости манипуляций с правой почечной веной и НПВ, что существенно снижает риск отрыва тромба и тромбоэмболии. Во-вторых, ретроперитонеальный доступ упрощает лигирование, пересечение коротких печеночных вен и выделение ретропеченочного сегмента НВП, что может оказаться необходимым при наличии тромбов II–III уровней. В-третьих, отсутствие системного повышения внутрибрюшинного давления позволяет рассматривать для выполнения операции более широкий круг пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Основным недостатком метода является относительно тесное рабочее пространство, что может ограничить возможности выполнения операции в случаях очень больших опухолей верхнего полюса почки.

Заключение. Выполнение лапароскопических операций при почечно-клеточном раке T3b и опухолевым тромбом II–III уровней технически является довольно сложной процедурой и, как правило, выполняется в экспертных центрах, имеющих опыт подобных открытых операций. Тем не менее показана относительная безопасность и воспроизводимость метода. Использование ретроперитонеального доступа имеет определенные преимущества перед трансперитонеальным. Дальнейшее внедрение ретроперитонеоскопических операций пациентам этой сложной категории могло бы снизить риск периоперационных осложнений и, возможно, способствовать увеличению общей выживаемости. Однако для определения места подобных операций в рутинной клинической практике необходимо накопление большего опыта и проведение дальнейших исследований.