ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Опухоли яичка составляют 1–2% злокачественных новообразований у мужчин и являются основной причиной смерти от онкологических заболеваний в возрастной группе 14–44 лет [21, 27, 29]. Увеличение заболеваемости раком яичка было отмечено в 1970–1980-е гг., особенно в странах Северной Европы. За последние 30 лет отмечают существенные различия в частоте заболеваемости в большинстве промышленно развитых стран в зависимости от географических зон (Северная и Южная Америка, Европа и Океания) [15]. В США в период с 1973 по 1998 г. отмечалось увеличение риска заболеваемости раком яичка [24], при этом в 1–2% случаев наблюдался двусторонний процесс. В гистологической структуре 90–95% составляют герминогенные опухоли [27]. Наибольший риск развития рака яичка – у молодых людей в возрасте 20–30 лет. Отмечена высокая вероятность развития рака яичка у ближайших родственников [24].

В России в 2014 г. рак яичка выявлен у 1470 больных, стандартизованный показатель заболеваемости равен 2,17 на 100 тыс. мужского населения. Среднегодовой прирост заболеваемости составил 1,66%, прирост заболеваемости в период с 2004 по 2014 г. – 18,28% [38].

ФАКТОРЫ РИСКА

Отмечают следующие факторы риска развития рака яичка:

• • крипторхизм – выявляют у 22% больных с опухолью яичка;
• • травма яичка в анамнезе – отмечают у 20% больных раком яичка;
• • орхит;
• • синдром Клайнфельтера;
• • генетическая предрасположенность – высокая вероятность развития рака яичка у ближайших родственников [3];
• • контралатеральная опухоль или интратубулярная (внутрипротоковая) герминогенная опухоль;
• • гормональный дисбаланс – у большинства больных с герминогенными опухолями отмечено снижение концентрации половых гормонов и повышение концентрации гонадотропинов [7, 26].

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия не разработаны.

СКРИНИНГ

Хотя не было наблюдений, показывающих преимущество скрининговых программ, прогноз прямо связан с ранней диагностикой. Регулярное обследование показано больным с факторами риска в анамнезе [21].

КЛАССИФИКАЦИЯ

ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (ВОЗ, 1998, с модификациями) [21]

Герминогенные опухоли (развивающиеся из семенного эпителия).

Предраковые изменения – интратубулярные злокачественные герминогенные клетки (carcinoma in situ).

Опухоли одного гистологического типа:

• • семинома;
• • сперматоцитарная семинома;
• • эмбриональный рак;
• • опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа, опухоль энтодермального синуса);
• • полиэмбриома;
• • хориокарцинома;
• • тератома:
• • зрелая;
• • незрелая;
• • со злокачественной трансформацией. Опухоли более чем одного гистологического типа:
• • тератокарцинома (эмбриональный рак и тератома);
• • другие комбинации.

Опухоли стромы полового тяжа:

• • Хорошо дифференцированные формы
• • лейдигома;
• • сертолиома;
• • гранулезоклеточная опухоль.
• • Смешанные формы;
• • Опухоли группы теком/фибром;
• • Не полностью дифференцированные опухоли;
• • Неклассифицируемые опухоли.

Опухоли и опухолеподобные поражения, содержащие герминативные клетки и клетки стромы полового тяжа:

• • гонадобластома;
• • другие;
• • смешанные опухоли;
• • опухоли лимфоидной и кроветворной ткани;
• • вторичные опухоли.

Опухоли прямых канальцев, сети яичка, придатка, семенного канатика, капсулы, поддерживающих структур, рудиментарных образований:

• • аденоматозная опухоль;
• • мезотелиома;
• • аденома;
• • рак;
• • меланотическая нейроэктодермальная опухоль;
• • опухоль Бреннера;
• • опухоли мягких тканей:
• • эмбриональная рабдомиосаркома;
• • другие.

Неклассифицируемые опухоли:

• • опухолеподобные поражения;
• • эпидермальная (эпидермоидная) киста;
• • неспецифический орхит;
• • неспецифический гранулематозный орхит;
• • специфический орхит;
• • малакоплакия;
• • фиброматозный периорхит;
• • сперматоцитная гранулема;
• • липогранулема;
• • надпочечниковые остатки;
• • другие.

КЛАССИФИКАЦИЯ TNM ОПУХОЛЕЙ ЯИЧКА (UICC, 2009) [21]

рТ – первичная опухоль:

• • pTх – первичная опухоль не может быть оценена.
• • pT0 – нет гистологических доказательств первичной опухоли.
• • pTis – интратубулярная герминогенная неоплазия.
• • pT1 – опухоль ограничена яичком и придатком, нет инвазии в лимфатические сосуды.
• • pT2 – опухоль ограничена яичком и придатком, есть инвазия в венозные и лимфатические сосуды.
• • pT3 – опухоль распространяется на семенной канатик с/без вовлечения венозных и лимфатических сосудов.
• • pT4 – опухоль прорастает в мошонку с/без вовлечения венозных и лимфатических сосудов.

N – регионарные лимфатические узлы:

• • Nx – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.
• • N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.
• • N1 – метастазы в лимфатических узлах (менее 2 см) или множественное поражение лимфатических узлов диаметром не более 2 см.
• • N2 – метастазы в лимфатических узлах (менее 2 см) или множественное поражение лимфатических узлов диаметром от 2 до 5 см.
• • N3 – метастазы в лимфатических узлах (менее 2 см) или множественное поражение лимфатических узлов диаметром более 5 см.

pN – гистологические признаки:

• • pNx – лимфатические узлы не могут быть оценены.
• • pN0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.
• • pN1 – метастазы в лимфатических узлах размером менее 2 см или множественное поражение лимфатических узлов суммарным диаметром не более 2 см.
• • pN2 – метастазы в лимфатических узлах размером менее 2 см или множественное поражение лимфатических узлов суммарным диаметром от 2 до 5 см.
• • pN3 – метастазы в лимфатических узлах размером менее 2 см или множественное поражение лимфатических узлов суммарным диаметром более 5 см.

M – отдаленные метастазы:

• • Mx – отдаленные метастазы не могут быть оценены.
• • М0 – нет отдаленных метастазов.
• • М1 – отдаленные метастазы:
• • М1а – метастазы в нерегионарных лимфатических узлах или легких.
• • М1b – метастазы в другие органы.

S – сывороточные опухолевые маркеры:

• • Sx – исследование сывороточных маркеров не проводилось.
• • S0 – концентрации сывороточных маркеров в норме (табл. 1).

ДИАГНОСТИКА

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

На ранних стадиях рак яичка протекает бессимптомно, однако у 20% больных первым симптомом может быть боль в мошонке. Наличие опухоли в яичке часто больной выявляет самостоятельно. Иногда выявлению опухоли способствует травма мошонки. Могут развиться также гинекомастия (7%) и боль в спине (11%) [34]. У 10% больных опухоль может протекать под маской эпидидимита, что затрудняет своевременное установление диагноза. Физикальное обследование с пальпацией опухоли должно всегда сопровождаться общим осмотром, при котором можно выявлять метастазы в надключичные лимфатические узлы, пальпируемое образование брюшной полости, гинекомастию.

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

УЗИ применяют для подтверждения наличия образования яичка, исследования контралатерального яичка, оценки состояния забрюшинных лимфатических узлов, органов брюшной полости. Чувствительность метода при выявлении опухолей яичка составляет 100% [8]. УЗИ также следует выполнять молодым мужчинам без пальпируемого образования в мошонке, но имеющим забрюшинные и висцеральные образования или повышенную концентрацию β-субъединицы хорионического гонадотропина (β-ХГ) или α-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови [2, 11, 16, 30].

КТ выполняют для оценки состояния забрюшинных лимфатических узлов, органов брюшной полости, легких.

МРТ обладает большей, чем УЗИ [17], чувствительностью, специфичностью и способностью дифференцировать семиномные и несеминомные опухоли.

ОПУХОЛЕВЫЕ МАРКЕРЫ

У больных раком яичка необходимо определять следующие маркеры [19]: АФП (продуцируется клетками желточного мешка), β-ХГ (вырабатывается клетками трофобласта), лактатдегидрогеназу (ЛДГ; маркер тканевой деструкции). Концентрация опухолевых маркеров повышена более чем у 51% больных раком яичка.

ОРХИФУНИКУЛЭКТОМИЯ

Орхифуникулэктомию выполняют всем больным и после гистологического исследования проводят стадирование по символу Т.

ДИАГНОСТИКА КАРЦИНОМЫ IN SITU

Биопсию контралатерального яичка необходимо выполнять пациентам группы высокого риска с объемом яичка менее 12 мл, крипторхизмом в анамнезе и пациентам моложе 30 лет [12, 13]. При наличии рака in situ метод выбора – локальная лучевая терапия.

СТАДИРОВАНИЕ

Необходимо оценить концентрацию опухолевых маркеров после орхифуникулэктомии, состояние надключичных и абдоминальных лимфатических узлов и печени, наличие или отсутствие вовлечения лимфатических узлов средостения и метастазов в легких, состояние головного мозга и костей, если подозревается их метастатическое поражение.

Диагностические тесты в настоящее время включают повторное исследование крови на опухолевые маркеры, рентгенографию органов грудной клетки, КТ брюшной полости и органов грудной клетки, УЗИ, МРТ, позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и другие методы диагностики по необходимости [21].

Рекомендации по использованию диагностических тестов с учетом уровня достоверности представлены в табл. 2.

В 1997 г. Международная группа по изучению герминогенных опухолей яичка (International Germ Cell Cancer Collaborative Group, IGCCCG) предложила систему стадирования с разделением на прогностические группы (табл. 3).

Рекомендации по диагностике и стадированию опухолей яичка с учетом их достоверности представлены ниже [21].

• • Физикальное обследование может быть достаточным для диагностики рака яичкаВ.
• • УЗИ яичек следует проводить в обязательном порядке, если есть подозрение на опухоль яичка, а пальпация мошонки не выявляет отклонений от нормы или если есть сомнения после физикального обследованияВ.
• • Орхифуникулэктомия и гистологическое исследование яичек необходимы для подтверждения диагноза и определения стадии первичной опухоли (pT)В.
• • Концентрацию опухолевых маркеров (АФП, β-ХГ, ЛДГ) следует определять до и после орхифуникулэктомии для установления стадии и оценки прогнозаВ.
• • Состояние забрюшинных, медиастинальных, надключичных лимфатических узлов и внутренних органов больных раком яичкаВ обязательно следует оценивать.

ЛЕЧЕНИЕ

Первый этап лечения всех опухолей яичка – орхифуникулэктомия.

Цели орхифуникулэктомии:

• • удаление первичного очага;
• • морфологическая верификация опухоли;
• • стадирование процесса по символу рТ;
• • определение тактики лечения в зависимости от гистологической структуры опухоли.

Орхифуникулэктомия – удаление яичка с семенным канатиком.

Операцию выполняют через паховый доступ. Семенной канатик необходимо выделять и отсекать у внутреннего пахового кольца.

Через 5–7 дней после орхифуникулэктомии определяют концентрацию опухолевых маркеров. Сохранение повышенного уровня маркеров после орхифуникулэктомии может быть единственным признаком наличия субклинических метастазов.

ЧИСТАЯ СЕМИНОМА

Составляет примерно 50% всех герминогенных опухолей. Для чистой семиномы не характерно повышение концентрации опухолевых маркеров, однако в 20% случаев отмечают повышенный уровень β-ХГ. Поскольку чистая семинома высокочувствительна к лучевой и химиотерапии, в 90% случаев прогноз лечения хороший.

СЕМИНОМА I СТАДИИ

На первом этапе выполняют орхифуникулэктомию. Учитывая наличие у 15–20% больных субклинических микрометастазов в регионарных лимфатических узлах [32], с профилактической целью проводят дистанционную лучевую терапию на парааортальные и ипсилатеральные тазовые лимфатические узлы. Суммарная очаговая доза составляет 20–24 Гр. Однако были проведены рандомизированные исследования, в которых больным облучали только парааортальные зоны, в результате значительно снизилось число побочных эффектов, а число рецидивов выросло всего на 2%A [9, 18]. Осложнения профилактической лучевой терапии:

• • анорексия;
• • тошнота, рвота;
• • диарея;
• • повышение риска возникновения вторичных опухолей желудочно-кишечного тракта, лейкозов [14, 33, 35].

Профилактическая химиотерапия

В ряде работ отмечают высокую эффективность профилактической химиотерапии (цисплатин 50 мг/м2,

2 курса), которую рекомендуют как альтернативу адъювантной лучевой терапии [1, 36]. По данным исследований EORTC 30942 и MRC TE19, не было выявлено достоверной разницы в частоте возникновения рецидивов после одного курса адъювантной химиотерапии карбоплатином, адъювантной ДЛТ или при тщательном наблюдении. Таким образом, проведение одного курса химиотерапии карбоплатином может стать альтернативой ДЛТ или тщательному наблюдению за больными с семиномой I стадии. Ожидается, что два курса химиотерапии карбоплатином позволят снизить частоту рецидивирования до 1–3%, но для подтверждения этого требуется дальнейшее наблюдение и накопление опыта.

Динамическое наблюдение

Безрецидивная 5-летняя выживаемость составляет 82,3%. Пятилетняя выживаемость – 97–100%, смертность – 0,6%. Используя размеры опухоли >4 см и инвазию в сеть яичка, можно подразделить больных семиномой I стадии на группы низкого и высокого рисков развития метастазов. Этот вывод был сделан на основании мета-анализа ретроспективных исследований. Для больных с отсутствием или наличием обоих факторов риска вероятность прогрессирования составляет 12 и 32% соответственно. Большинство рецидивов возникало в забрюшинных лимфатических узлах.

Для развития рецидива неблагоприятными считают следующие прогностические факторы [28]:

• • размер первичной опухоли более 4 см;
• • наличие сосудистой инвазии;
• • возраст пациентов старше 34 лет.

ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОЙ СЕМИНОМЫ

Лучевая терапия

У больных семиномой IIа- и IIb-стадий стандартным методом лечения является лучевая терапия 30 и 36 Гр соответственно. Поле облучения захватывает ипсилатеральные подвздошные лимфатические узлы, образуя поле в виде хоккейной клюшки. Латеральные границы поля облучения должны отступать не менее чем на 1,0–1,5 см от края метастатических лимфатических узлов при IIb-стадии. При этом шестилетняя безрецидивная выживаемость составляет 95 и 89% при IIа- и IIb-стадиях соответственно. Общая выживаемость составляет около 100%. Лучевая терапия позволяет добиваться положительных результатов больным с конгломератом забрюшинных лимфатических узлов размером менее 10 см: безрецидивная 2-летняя выживаемость составляет до 91%, а общая выживаемость – 95%. При размере забрюшинной опухоли более 10 см в 38–50% случаев развивается рецидив заболевания.

Химиотерапия

Для больных IIb-стадии возможно проведение трех курсов адъювантной химиотерапии по схеме BEP (блеомицин 30 мг на 2-й, 9 и 16-й день, этопозид 120 мг/м2 в 1-й, 3, 5-й день или 100 мг/м2 в 1–5-й день, цисплатин 20 мг/м2 в 1–5-й день) или четырех курсов по схеме EP (этопозид, цисплатин) в группе хорошего прогноза в качестве альтернативы лучевой терапии или при наличии противопоказаний к применению блеомицина.

Безрецидивная выживаемость у больных, перенесших химиотерапию, достигает 90%А.

При прогрессировании заболевания проводят четыре курса химиотерапии второй линии PEI (цисплатин, этопозид, ифосфамид) или высокодозную химиотерапию.

Неблагоприятными прогностическими факторами для больных, получающих химиотерапию, являются:

• • большие размеры забрюшинных метастазов;
• • наличие отдаленных метастазов;
• • повышение содержания ЛДГ в сыворотке крови.

Остаточная опухоль после химиотерапии, постепенно уменьшаясь в размерах, исчезает; хирургически ее не удаляют. При отрицательной динамике (увеличение резидуальной опухоли) выполняют биопсию для исключения несеминомного компонента.

ЛЕЧЕНИЕ НЕСЕМИНОМНЫХ ГЕРМИНОГЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧКА

У 30% больных с несеминомными опухолями яичка I стадии без повышения уровня маркеров имеются субклинические метастазы.

Больных с несеминомными опухолями можно разделить на группы риска в зависимости от результатов патоморфологического исследования. Главным патоморфологическим критерием является инвазия опухоли в микрососудистое русло. Отсутствие сосудистой инвазии позволяет отнести пациентов к группе низкого риска и оставить под тщательным наблюдением при желании больного. Наличие сосудистой инвазии имеет 53%-ное

предсказательное значение в развитии метастазов. Этих пациентов относят к группе высокого риска.

ЛЕЧЕНИЕ НЕСЕМИНОМНЫХ ГЕРМИНОГЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧКА I СТАДИИ

Забрюшинную лимфаденэктомию (ЗЛАЭ) выполняют больным с высоким риском забрюшинных метастазовА. Забрюшинная лимфаденэктомия с последующим морфологическим исследованием удаленного материала остается наиболее точным методом стадирования опухолевого процесса у больных раком яичка. У 30% пациентов выявляются метастазы в забрюшинных лимфатических узлах при II клинической стадии. У 10% больных без метастазов в забрюшинные лимфатические узлы (I клиническая стадия) возникают отдаленные рецидивы.

Показания к забрюшинной лимфаденэктомии:

• • сосудистая и лимфатическая инвазия в опухоли яичка [19, 20];
• • стойкое повышение концентрации опухолевых маркеров после орхифуникулэктомии;
• • элементы эмбрионального рака в опухоли яичка;
• • отсутствие элементов опухоли желточного мешка в первичной опухоли.

Границы лимфаденэктомии:

• • нижняя – глубокое паховое кольцо;
• • верхняя – почечные сосуды;
• • латеральная – мочеточник;
• • медиальная – при операции:
• • слева – передняя полуокружность нижней полой вены;
• • справа – передняя полуокружность аорты.

Осложнения забрюшинной лимфаденэктомии:

• • интраоперационные – ранение магистральных сосудов, кровотечение, ранение мочеточника;
• • послеоперационные – кишечная непроходимость, перитонит, образование лимфоцеле, ретроградная эякуляция, бесплодие.

В связи с пересечением во время операции постганглионарных эфферентных симпатических волокон, располагающихся в межаортокавальном пространстве ниже уровня отхождения нижней брыжеечной артерии, у больных развиваются ретроградная эякуляция и бесплодие. Для их устранения разработана и выполняется нервосберегающая техника операции.

Возможно выполнение лапароскопической забрюшинной лимфаденэктомии, преимущества которой:

• • лучшая визуализация операционного поля;
• • малая травматичность;
• • меньшее число послеоперационных осложнений;
• • снижение сроков послеоперационной реабилитации.

Выживаемость в группе больных после хирургического лечения:

• • у больных, не имевших метастазов в забрюшинных лимфатических узлах, – до 95%;
• • при наличии микрометастазов – от 50 до 75%. У 87% пациентов с повышенным уровнем маркеров АФП и β-ХГЧ при выполнении ЗЛАЭ имелись метастазы в забрюшинных лимфатических узлах.

При имеющемся повышенном уровне серологических маркеров следует также выполнить УЗИ контралатерального яичка, если это не было выполнено ранее.

Химиотерапия

Было проведено несколько исследований по использованию двух курсов адъювантной химиотерапии в качестве основного лечения пациентов группы высокого риска. Два курса химиотерапии по схеме BEP не приводили к ухудшению фертильности или сексуальной активности [9, 24]. Количество рецидивов составило 2,7% [33]. Следует помнить, что после химиотерапии возникает риск развития медленно растущих забрюшинных тератом и повышается риск химиорезистентного рецидива.

Динамическое наблюдение

Под динамическим наблюдением могут находиться больные с низким риском развития рецидива. Учитывая, что до 80% рецидивов возникает в 1-й год наблюдения, 12% – на 2-й и 6% – в течение 3-го года, больные в 1-й и 2-й год наблюдения должны быть под постоянным тщательным контролемВ. Динамическое наблюдение включает:

• • УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства;
• • рентгенографию легких;
• • определение концентрации опухолевых маркеров;
• • при необходимости КТ брюшной и грудной полостей.

Следует иметь в виду, что у 35% больных с рецидивом опухолевого процесса повышения концентрации опухолевых маркеров может не происходить.

ЛЕЧЕНИЕ НЕСЕМИНОМНЫХ ГЕРМИНОГЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧКА II СТАДИИ

В настоящий момент большинство исследователей полагают, что лечение несеминомных опухолей IIа- и IIb-стадий должно начинаться со стартовой химиотерапии 3–4 курсами BEP/EP в группах хорошего и умеренного прогноза с последующим удалением резидуальных масс, за исключением случаев без повышения уровня маркеров, когда можно выполнить ЗЛАЭ или оставить пациента под тщательным наблюдением. Забрюшинные образования без повышения уровня маркеров представляют собой метастатически дифференцированную тератому.

Общеприняты следующие схемы первой линии химиотерапии:

• • ВЕР (блеомицин 30 мг на 2-й, 9 и 16-й день, этопозид 120 мг/м2 в 1-й, 3 и 5-й день или 100 мг/м2 в 1–5-й день; цисплатин 20 мг/м2 в 1–5-й день).
• • ЕР (этопозид 100 мг/м2 в 1–5-й день, цисплатин 20 мг/м2 в 1–5-й день).

При сравнении четырех курсов ЕР и трех курсов ВЕР доказана их одинаковая эффективность.

При неэффективности химиотерапии первой линии проводят химиотерапию в следующих режимах:

• • монохимиотерапия препаратами этопозид, ифосфамид;
• • полихимиотерапия по схемам ЕР (этозид, цисплатин), РЕI (ифосфамид, цисплатин, этопозид), VeIP (цисплатин, винбластин, ифосфамид) [6, 23].

Неблагоприятный прогностический признак у больных после индукционной химиотерапии – сохранение положительных результатов при определении опухолевых маркеров.

Индукционная химиотерапия+забрюшинная лимфаденэктомия

Забрюшинную лимфаденэктомию выполняют больным, у которых не достигнут полный эффект после индукционной химиотерапии (остаточная опухоль размером более 1 см). При гистологическом исследовании удаленного препарата фиброзно-некротические массы выявляют в 40% случаев, жизнеспособные раковые клетки – в 10%, зрелую тератому – в 50% случаев [37].

Индукционная химиотерапия позволяет достигать ремиссии и избегать хирургического вмешательства при IIa-стадии у 87%, при IIb-стадии – у 67% больных.

Забрюшинная лимфаденэктомия+адъювантная химиотерапия

При изолированном хирургическом лечении у 25 и 50% больных с IIa- и IIb-стадиями соответственно процесс прогрессирует. В связи с этим проводят два курса адъювантной химиотерапии по схеме ВЕР. Эффективность данной методики высока, рецидивы возникают в 3–4% случаевА.

ЛЕЧЕНИЕ НЕСЕМИНОМНЫХ ГЕРМИНОГЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ С ОТДАЛЕННЫМИ МЕТАСТАЗАМИ

Больным проводят индукционную химиотерапию по схемам ВЕР (блеомицин 30 мг во 2-й, 9, 16-й день, этопозид 120 мг/м2 в 1-й, 3, 5-й или 100 мг/м2 в 1–5-й день; цисплатин 20 мг/м2 в 1–5-й день), всего 3 курса, или ЕР (этопозид 100 мг/м2 в 1–5-й день, цисплатин 20 мг/м2 в 1–5-й день), всего 4 курса. В дальнейшем оправдан агрессивный хирургический подход с выполнением забрюшинной и/или медиастинальной лимфаденэктомии, удалением солитарных метастазов, попыткой удаления всех опухолевых очаговА. После хирургического этапа проводят еще 4 курса полихимиотерапии. При неэффективности схемы ВЕР проводят химиотерапию второй линии.

Больным группы умеренного прогноза проводят 4 курса по схеме BEP. Пятилетняя выживаемость составляет 80%.

Cтандартная терапия пациентов группы неблагоприятного прогноза состоит из 4 курсов по схеме BEP. Проведение химиотерапии по схеме PEI имеет такую же эффективность, но является более токсичным. Пятилетняя безрецидивная выживаемость составляет 45–50%. В настоящий момент проводятся исследования улучшения.

ЛЕЧЕНИЕ НЕГЕРМИНОГЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Негерминогенные опухоли составляют до 3% всех опухолей яичка, из них до 90% являются доброкачественными:

• • опухоли стромы полового тяжа;
• • гонадобластомы;
• • мезенхимальные опухоли;
• • смешанные негерминогенные опухоли.

В основном лечение негерминогенных опухолей заключается в выполнении орхифуникулэктомии и динамическом наблюдении. При развитии забрюшинных метастазов проводят забрюшинную лимфаденэктомию. В редких случаях возможно органосохраняющее лечение.

Динамическое наблюдение

Частота наблюдения за пациентами представлена в табл. 4–10.

ПРОГНОЗ

Зависит от гистологической структуры опухоли, стадии заболевания, возраста больного, концентрации опухолевых маркеров. Наиболее благоприятный прогноз у семиномы, менее благоприятный – у эмбрионального рака и тератобластомы, наихудший – у хорионэпителиомы и смешанных опухолей с элементами хорионэпителиомы. Саркомы яичка протекают очень агрессивно. Плохой прогностический признак – стойкое повышение концентрации опухолевых маркеров, отсутствие изменений в процессе лечения. Прогноз у людей молодого возраста хуже, чем у пациентов старшего возрастаВ, С.