Введение. До настоящего времени основным методом радикального лечения локализованного рака предстательной железы (РПЖ) в группе пациентов, не имеющих противопоказаний к хирургическому лечению, остается простатэктомия [1]. В некоторых странах мира доминирующим вариантом становится робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП), однако в связи с ее высокой стоимостью традиционная радикальная позадилонная простатэктомия (РПП) по-прежнему сохраняет свою актуальность [2, 3].

Сегодня ожидания пациентов связаны не только с радикальным избавлением от онкологического процесса, но и с восстановлением удержания мочи и сохранением эректильной функции (ЭФ).

Несмотря на то что два вышеописанных метода простатэктомии применяются параллельно более 15 лет, не все медицинское сообщество пришло к единому мнению относительно преимуществ в достижении наилучших функциональных результатов робот-ассистированной операции. В качестве основных аргументов приводится значение опыта хирурга и количество выполняемых в клинике вмешательств – как основных факторов, влияющих на исход выбранного лечения [2–4]. В Центре оперативной робот-ассистированной и реконструктивной урологии, расположенном на базе ГКБ им. С. И. Спасокукоцкого Москвы и кафедры урологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова система Da Vinci функционирует с 2008 г., и в настоящее время в клинике работает 5 сертифицированных консольных хирургов, РПП выполняется более 15 лет.

Настоящее исследование посвящено изучению и сравнению функциональных результатов РАРП и РПП при билатеральном сохранении сосудисто-нервных пучков, выполненных хирургами с опытом более чем 1000 операций.

Материалы и методы. В настоящее ретроспективное исследование вошли 100 сексуально активных пациентов (IIEF>17) с гистологически верифицированным локализованным РПЖ низкого риска, перенесших хирургическое лечение в период с января по август 2015 г. В исследовании участвовали два хирурга, каждый из которых оперировал пациентов только одной группы, при этом опыт каждого из них в используемом им оперативном пособии составил более 1000 вмешательств. Численность каждой группы составила 50 человек: первую – пациенты, которым была выполнена РПП, вторую – РАРП. Все операции выполнены последовательно по нервосберегающей методике.

Робот-ассистированную радикальную простатэктомию осуществляли из трансперитонеального доступа. При выполнении РПП использовали стандартную ретроградную технику. Общим для двух методов было стремление к максимальному сохранению проксимальной и апикальной частей мочеиспускательного канала, обязательная реконструкция мышечно-фасциальных структур таза позади уретры (шов Rocco), атермическая диссекция тканей в зоне сосудисто-нервных пучков, полное билатеральное сохранение сосудисто-нервных пучков, интраоперационная проверка герметичности уретрошеечного анастомоза.

В основу исследования положены данные медицинской документации стационара и сведения ежеквартальных амбулаторных приемов, полученные после выписки пациентов. Продолжительность наблюдения за каждым пациентом составила 12 мес. Группы пациентов были сопоставимыми (р>0,05) по всем основным показателям (см. таблицу). С поправкой на негативные исходы (несостоятельность уретрошеечного анастомоза, биохимический рецидив, стриктура уретрошеечного анастомоза), потенциально воздействующие на функциональные результаты хирургического лечения, проведен анализ и сравнение следующих данных: количество пациентов, удерживающих мочу, – динамика восстановления континенции; количество пациентов, восстановивших эрекцию, – динамика ее восстановления. Несостоятельность уретрошеечного анастомоза констатировали у 2 пациентов из группы РПП, у которых в последующем развилось недержание мочи. Следует отметить, что биохимический рецидив не был зарегистрирован ни у одного пациента, участвовавшего в исследовании. В группе РПП за первые 6 мес после операции было диагностировано 4 (8%) стриктуры уретрошеечного анастомоза, однако выполненная эндоскопическая их коррекция во всех случаях не повлияла на восстановленное к тому времени полное удержание мочи.

В послеоперационном периоде с целью более раннего восстановления ЭФ всем пациентам были назначены ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5). Также для ускорения восстановления континенции рекомендовалось выполнение упражнений Кегеля.

Под полным удержанием мочи мы понимали состояние, которое, согласно критериям International Continence Society, определяется как отсутствие подтекания мочи в покое или при физической нагрузке с возможным использованием одной прокладки в сутки в качестве страховочной. Эректильная функция считалась восстановленной, если пациент на фоне приема иФДЭ-5 или без лекарственных средств был способен достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для совершения полового акта. При этом домен ЭФ, согласно опроснику IIEF-5, оценивался в 17 баллов и более. Статистическая обработка результатов была выполнена при помощи программы SPSS Statistics. Достоверность различия средних по группам определяли при помощи дисперсионного анализа. Корректность применимости методов параметрической статистики определяли при помощи анализа коэффициента эксцесса. Достоверность различия распределений числовых показателей по группам определяли при помощи непараметрических критериев Колмогорова–Смирнова и Mann–Whitney. Графическое отображение динамики восстановления функциональных показателей выполнено с применением метода анализа выживаемости по Каплан–Майер.

Результаты. Спустя 12 мес после оперативного лечения полное удержание мочи имело место у 49 (98%) пациентов из группы РАРП и 48 (96%) – из группы РПП (p>0,05). Следует отметить, что в группе РАРП единственному пациенту с недержанием требовалось две прокладки в день, в группе РПП каждый пациент с невосстановленной континенцией использовал минимум три прокладки за тот же период времени. Кроме того, заслуживают внимания результаты анализа динамики восстановления удержания мочи (рис. 1). Все пациенты из группы РАРП, у которых восстановилось полное удержание, достигли этого результата к 4-му месяцу после операции. Для пациентов группы РПП это время было несколько большим – 6 мес (p<0,05). Таким образом, несмотря на статистически незначимые различия по количеству пациентов, восстановивших континенцию, степень ее выраженности и динамика восстановления сообщают преимущество РАРП над РПП по этому показателю.

Реабилитация сексуальной функции к 12-му месяцу наблюдения после операции была признана удовлетворительной у 37 (74%) пациентов из группы РАРП и у 12 (24%) – из группы РПП (p<0,05).

Темпы сексуальной реабилитации пациентов представлены на рис. 2. В представленном исследовании зарегистрирована, очевидно, более высокая частота восстановления ЭФ в группе РАРП по сравнению с РПП, что, на наш взгляд служит доказательством высокой точности и меньшей травматичности робот-ассистированных операций. У прооперированных с положительным результатом восстановление ЭФ после РАРП происходило быстрее. Весьма показательным является тот факт, что в группе РАРП уже через 3 мес наблюдения эрекция отмечена у 32% пациентов, в то время как в группе РПП – только у 4% (р<0,05).

Обсуждение. Сравнение нервосберегающих РПП и РАРП, выполненных хирургами с опытом более 1000 операций, в аспекте функциональных результатов проведено нами впервые. Следует отметить, что выводы подобных исследований в доступной англоязычной литературе часто противоречат друг другу.

В русскоязычных изданиях мы не встретили ни одного подобного анализа. Отличительной особенностью настоящей работы является концепция исследования: один хирург–один метод – одинаково большой опыт проведения анализируемых оперативных пособий.

До настоящего времени в зарубежной литературе сохраняются противоречия в отношении связи удержания мочи с сохранностью сосудисто-нервных пучков [2, 3, 5, 6]. Разница в частоте недержания мочи после РПП и РАРП объясняется не только различной техникой выполнения оперативного вмешательства, но и разной трактовкой термина «удержание мочи» [7–10]. В проанализированных нами исследованиях способность к удержанию мочи отмечена в 79–93,7% случаев в группе РПП и в 74–97% – в группе РАРП спустя 1 год после операции [11–13].

В отношении темпов восстановления удержания мочи заслуживают интереса работы A. Tewari и соавт. [3] и I. Kim и соавт. [14]. В первой публикации указано на значительное сокращение времени, необходимого для восстановления мочи: после РАРП по сравнению с РПП – 44 дня против 160 дней соответственно [3]. I. Kim и соавт. [14] получили сопоставимые результаты: разница между роботической и открытой техникой была очевидной: 1,6 против 4,3 мес соответственно (р<0,001).

Обзор исследований за 1990–2005 гг. выявил крайне неоднозначные результаты наблюдений за пациентами, которым была выполнена РПП по билатеральной нервосберегающей методике: сохранение ЭФ наблюдалось в 31–86% случаев [15]. После РАРП частота восстановления эрекции составила 70–80% [4].

Функциональные результаты РПП и РАРП проведенного нами исследования могут быть расценены как конкурентоспособные.

Выводы

1. Вероятность восстановления ЭФ спустя 12 мес после РАРП в 3 раза выше, чем после РПП, выполненных по нервосберегающей методике: 74 против 24% соответственно. При этом столь значимой разницы в количестве пациентов, у которых восстанавливается полное удержание мочи, между данными методами простатэктомии нет. По прошествии года после операции полностью удерживают мочу 98% пациентов, перенесших РАРП, и 96% – РПП.
2. Статистически значимые различия регистрировались в темпах восстановления функций. Так, максимальный временной интервал, необходимый пациентам для полного восстановления удержания мочи после РАРП, составляет 4 мес против 6 в группе пациентов, перенесших РПП (p<0,05). У прооперированных с положительным результатом восстановление ЭФ после РАРП происходит быстрее.
3. Полученные нами данные свидетельствуют о превосходстве РАРП над РПП, выполненных по нервосберегающей методике, в восстановлении удержания мочи и ЭФ.

Работа выполнена при поддержке гранта Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых российских ученых МК-5594.2016.7 «Разработка концепции оперативного лечения локализованных форм рака предстательной железы и определение факторов прогноза успешного результата».