Введение. В соответствии с геронтологической концепцией здоровье и качество жизни мужчин старше 50 лет зависят от четырех неонкологических заболеваний: кардиоваскулярной патологии (ИБС, гипертонической болезни, атеросклероза и т.д.), гиперплазии предстательной железы, эректильной дисфункции и депрессии. При этом на долю ДГПЖ приходится более 40% от числа всех заболеваний мужчин данного возраста. [1] По данным зарубежных эпидемиологических исследований, клинические признаки ДГПЖ обнаруживаются у 14% мужчин в возрасте 40–49 лет и к 80 годам достигают 80–90% [2]. Данные эпидемиологического исследования распространенности СНМП в России на основании анализа опроса и обследования 1083 мужчин в возрасте от 20 до 80 лет зафиксировали наличие расстройств мочеиспускания у 59,9% респондентов [3], при этом оказалось, что у россиян старше 50-летнего возраста СНМП встречаются чаще, чем у их сверстников, проживающих за рубежом. Так, по данным V. Kupelian и соавт., в Бостоне и его окрестностях умеренные и тяжелые СНМП наблюдаются у 10,5% мужчин в возрасте 30–39 лет, затем в каждой̆ последующей̆ возрастной̆ группе эта доля растет, но не превышает 35%. В России у мужчин 31–50 лет этот показатель ниже – от 5,7 до 18,9%, но после 50-летного возраста он существенно возрастает и достигает 50%, 64,8 и 60,8% в возрасте 51–60, 61–70 и 71–80 лет соответственно [4, 3]. ДГПЖ не является заболеванием, амбулаторное лечение которого полностью дотируется государством. Включение в схему лечения ингибиторов 5-α-редуктазы (с учетом длительности применения этих препаратов) существенно повышает общую стоимость заболевания. При этом финансовое бремя, за исключением льготных категорий населения, возлагается непосредственно на пациента. Как правило, в таких условиях пациент выбирает более дешевый препарат, пытаясь сократить расходы на лечение, что не всегда бывает оправданным. За этим стоит так называемый фармакоэкономический парадокс: более дорогие препараты могут снизить в дальнейшем общую стоимость заболевания, поскольку позволяют избегать серьезных осложнений или оперативных вмешательств, а также улучшать качество жизни пациентов.

Многочисленные исследования по оценке экономической эффективности динамического наблюдения свидетельствует: затраты на динамическое наблюдение в 2 раза меньше, чем на комбинированное лечение (хирургическое и медикаментозное) [5–8]. Что касается медикаментозной терапии, которая используется при ДГПЖ до 80% случаев, то для нее в целом характерны более низкие, чем для оперативного лечения, затраты [5, 9, 10]. Изучив результаты применения альфа-адреноблокаторов 3919 мужчинами с ДГПЖ на протяжении 3 лет, Lames.F. Stephan et al. пришли к заключению, что затраты на одного пациента в год при медикаментозной терапии в 2,2 раза ниже, чем при трансуретральной резекции [7]. Кроме относительно меньшей стоимости медикаментозная терапия во многих случаях позволяет предотвратить необходимость выполнения оперативного вмешательства. Так, в исследовании REDUCE [11] было показано, что прием дутастерида достоверно снижает риск развития ОЗМ на 77,3% по сравнению с плацебо, а в исследовании CombAT после 4 лет комбинированной терапии отмечено снижение относительного риска развития ОЗМ и проведения хирургического лечения на 65,8% по сравнению с тамсулозином и на 19,6% по сравнению с дутастеридом [12].

Анализируя данные московского исследования, 67,9% пациентов, госпитализированных по поводу ОЗМ, ранее не наблюдались у уролога и не получали медикаментозной терапии. Из 172 (32,1%) пациентов, получавших медикаментозное лечение до момента развития ОЗМ, 92,4% принимали различные препараты группы альфа1-адреноблокаторов, 8,1% – ингибиторы 5-альфа редуктазы, 15,7% – гомеопатические или растительные препараты [13].

В целом частота необходимости оперативного лечения больных ДГПЖ в России намного превосходит таковую в большинстве европейских странах. В исследовании Triumph, впервые публикованном в 2003 г., общий процент пациентов, подвергшихся за год оперативному вмешательству в 6 европейских странах, составил соответственно 4,9 и 2,7% для больных, длительно наблюдавшихся по поводу расстройств мочеиспускания и обратившихся за специализированной урологической помощью впервые [14]. Кроме недостаточной популярности медикаментозной терапии вследствие малого количества обращений за специализированной медпомощью большое значение имеет низкая приверженность к подобной терапии среди больных. По данным крупного исследования, годовой показатель приверженности составил 29% у пациентов, которым проводилась по крайней мере 6-месячная терапия. Эти данные были получены из административной базы данных назначений и кодов выписки из больниц для 1,5 млн мужчин в возрасте 40 лет и старше, получавших лечение альфа-блокаторами (АБ) и ингибиторами 5-альфа-редуктазы (5АРИ) в качестве монотерапии или комбинированной терапии (КТ) этими препаратами. Пациенты на КТ имели большую частоту отказов от приема препаратов в первые 2 года по сравнению с теми, кто получал монотерапию. Общие показатели госпитализации по поводу ДГПЖ и для операции по поводу ДГПЖ составили 9,04 и 12,6 на 1000 пациенто-лет соответственно. Меньший риск госпитализации наблюдался для 5АРИ по сравнению с терапией АБ (отношение рисков [ОР] – 0,46 и 0,23). КТ была ассоциирована со сниженным риском госпитализации для выполнения операции по поводу ДГПЖ (ОР – 0,94) по сравнению с АБ. Прекращение приема препаратов было независимым фактором риска госпитализации по поводу ДГПЖ и для выполнения операции по поводу ДГПЖ (ОР – 1,65 и 2,80) независимо от терапевтической группы [15].

Таким образом, изучение факторов, определяющих приверженность пациентов к медикаментозной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы, представляет актуальную проблему, решение которой позволит выявить факторы, влияющие на прерывание терапии, и тем самым снизить риск ОЗМ и хирургического лечения пациентов с ДГПЖ.

Цель исследования. Изучить факторы, определяющие приверженность пациентов к комбинированной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы пациентов.

Материалы и методы. С целью изучения уровня приверженности пациентов к комбинированной терапии ДГПЖ нами была разработана специальная анкета, включившая 40 вопросов, касавшихся удобства проводимого лечения для пациента, веру в эффективность лечения и уровень доверия к врачу. Исследование, в котором приняло участие четыре московские поликлиники, проведено с сентября по декабрь 2016 г. В рамках исследования было роздано 400 анкет для заполнения амбулаторными пациентами, явившимися на прием в поликлиники Москвы, получавшими комбинированную терапию ДГПЖ, которая подразумевает прием препарата группы альфа-адреноблокаторов и препарата группы 5-альфаредуктазы. Критерием исключения были указания на наличие в анамнезе хирургических вмешательств по поводу ДГПЖ или острой задержки мочи.

Результаты. По окончании сбора данных 172 анкеты оказались доступными для анализа и были включены в исследование. Средний возраст пациентов составил 65,5 лет, средний объем предстательной железы – 57,5 см3, средний показатель уровня ПСА – 3,6 нг/мл. Средний период от момента начала лекарственной терапии ДГПЖ составил 17 месяцев.

Один из выводов работы заключался в следующем: абсолютное большинство пациентов, получавших медикаментозную терапию, рассчитывали на быстрый положительный результат. Так ответили 76,16% (131) опрошенных, 12,79% (22) пациентов признали, что негативно относятся к лекарственной терапии, требующей пожизненного приема, 15,7% (27) считали, что лекарственные препараты вызывают привыкание. О том, что врачи назначают слишком много препаратов, заявили 22 (12,79%) пациента, 3,5% (6) вообще не видели смысла принимать назначенную лекарственную терапию, поскольку не ощущали симптомов заболевания. Данные пациенты отметили, что собираются в ближайшее время прекратить прием препаратов. Выбор в пользу «народных средств» охотно сделали бы 25% (43) пациентов, поскольку полагают их менее вредными, чем лекарственные препараты, 13,37% (23) считали их более эффективными. Считали свое заболевание слишком запущенным 10,47% (18). Они в принципе не верили в эффективность препаратов и не видели для себя других способов лечения, кроме оперативного вмешательства. Данные пациенты также отметили, что собираются в ближайшее время прекратить прием препаратов. Возникновения серьезных побочных эффектов на фоне медикаментозной терапии опасались 12,79% (22), 10,47% (18) полагали, что вред от приема лекарственных препаратов значительно превышает положительный эффект: 13,95% (24) предпочли бы принимать «старые», проверенные препараты. Не прописанные врачом препараты дополнительно принимали 41,28% (71), 24,42% (42) самостоятельно изменили его дозировку. Были готовы в любой момент, без согласования с врачом, отменить назначенное им лечение 11% (19) пациентов. Они сказали, что, самостоятельно оценив эффективность и безопасность терапии, сделают это. Несмотря на то что 66,86% (115) пациентов хватает средств для покупки лекарств, выписанных врачом, 21% (36) предпочитали покупать более дешевые аналоги, 76,16% (131) считали рекомендованное врачом лечение эффективным, помогающим уменьшить или устранить симптомы заболевания, и старались строго следовать назначенной врачом схеме лечения. Неэффективным лечение считали 9,3% (16) респондентов. Только те препараты, механизм действия которых им понятен, принимали 54,07% (93) из опрошенных. По мнению 8,7% (15) пациентов, врач недостаточно информировал их о назначенном препарате, 13,4% (23) заявили, что никогда не стали бы принимать препарат, о котором они мало информированы. При этом заявили о том, что полностью полагались на мнение своего лечащего врача, 77,33% (133) больных. Очевидно, последнее утверждение вступает в некоторое противоречие с высказанными ранее сентенциями, что лишний раз свидетельствует о нелинейной логистике принятия решения пациентом. Вера в компетенцию врача, собственные знания о заболевании, обстановка беседы со специалистом, мнение друзей, родственников, знакомых – все эти и многие другие факторы оказывают влияние на принятие решения о выборе тактики лечения вообще и конкретного лекарственного препарата в частности. В уровне компетенции врача, назначившего лечение, сомневались 22,67% (39) пациентов. Более того, 12,21% (21) допускали, что врач может получать выгоду от реализации определенных препаратов, а 13,37% (23) заявили, что современные условия работы врача не позволяют ему назначить адекватную лекарственную терапию. Почти половина больных сказали, что, прежде чем принять окончательное решение, они советовались с родственниками. Так ответили 55,23% (95) из опрошенных. Для 9,88% (17) пациентов мнение родственников в данном вопросе оказалось важнее, чем высказанное врачом. У 8,14% (14) пациентов возникли сложности при попытке повторного обращения для коррекции проводимого лечения. Периодически забывали принимать назначенные медикаменты 12,79% (22), 15 (8,72%) испытывали трудности с запоминанием схемы терапии. Разобраться во врачебных назначениях было трудно 11,05% (19) пациентов, 5,23% (9) считали, что врач слишком усложняет терапию, часто изменяя назначения.

Обсуждение. Даже самое современное лечение, назначенное высококвалифицированным врачом, не позволит эффективно контролировать расстройства мочеиспускания, если пациент не настроен корректировать режим жизнедеятельности и главное – регулярно принимать прописанное ему лечение. Приверженность (комплаентность) – степень соответствия поведения пациента рекомендациям врача. Большинство докторов склоняется к тому, что термин «приверженность» больше подходит для описания взаимоотношения равноправного партнерства, которое в идеале должно складываться между врачом и пациентом, и это отнюдь не урологическая, а скорее, общемедицинская проблема [16]. Парадоксально, но низкая приверженность пациентов к терапии характерна даже при жизнеугрожающих состояниях. C.A. Jackevicius и соавт. показали, что после госпитализации по поводу острого инфаркта миокарда около 24% пациентов не заполняют рецептурные запросы через неделю после выписки из стационара [17]. Только 40% пациентов продолжают принимать статины в течение 2 лет после госпитализации по поводу острого коронарного синдрома.

Приверженность к лечению считается неудовлетворительной в том случае, когда пациент принимает ≤80% или ≥120% медикаментов, назначенных на длительный период [18]. Первым проявлением низкой приверженности к лекарственной терапии может стать нежелание пациента приобретать рекомендованный врачом препарат. Прием несоответствующей дозы или в неправильное время, «пропуск по забывчивости», самовольное прекращение лечения – все это примеры некомплаентности. Частыми причинами, обусловливающими низкую приверженность, служат пропуски визитов к врачу и недостаточно эффективное взаимодействие врача и пациента.

В отечественной урологии за последние годы не проводилось масштабных исследований комплаентности пациентов назначенному лечению, но в кардиологии такие работы выполнялись. Их результат неутешителен: исследование ПРЕМЬЕРА, проведенное в России в 2006 г., выявило прогрессивное снижение приверженности к терапии по мере удлинения сроков лечения. Так, из числа пациентов, кому были назначены статины, до 6 мес реально выполняли предписания врача 71,1%, до 1 года – 22,8%, до 3 лет – 6,6%, более 3 лет – 1,6% [19].

Вопрос, является ли низкая приверженность к терапии более значимой проблемой для одних заболеваний, чем для других, к настоящему времени не ясен. Сравнение степени приверженности к терапии среди пациентов с подагрой, гиперхолестеринемией, артериальной гипертонией, гипотиреозом, остеопорозом, психическими расстройствами и СД 2 типа проведено B.A. Briesacher и соавт. [20]. В исследование были включены 706 032 пациента в возрасте 18 лет и старше, имевших по крайней мере одно из семи заболеваний и находившихся на лекарственной терапии по поводу данного заболевания. Лекарственная приверженность измерялась как сумма дней приема препарата в течение первого года наблюдения.

В течение первого года лекарственной терапии 72,3% пациентов с АГ достигли степени приверженности в 80% или более по сравнению с 68,4%; 65,4; 60,8; 54,6; 51,2 и 36,8% соответственно у пациентов с гипотиреозом, СД 2 типа, психическими расстройствами, гиперхолестеринемией, остеопорозом или подагрой. Возраст моложе 60 лет был связан с более низкой приверженностью среди всех заболеваний, кроме психических расстройств. Сопутствующие заболевания и приверженность варьировались среди заболеваний. Как только количество сопутствующих заболеваний увеличивалось, приверженность среди пациентов с остеопорозом снижалась, в то время как приверженность среди пациентов с АГ, гиперхолестеринемией или подагрой повышалась.

Исследованиями показано, что только около 50% пациентов, имевших хронические заболевания, привержены к лечебным рекомендациям, предписанных врачом [21]. Одновременно отмечено, что высокая приверженность к лечению достоверно положительно влияет на выживаемость пациентов, имеющих хронические заболевания [22]. Проблема приверженности пациентов к терапии многоаспектна.

В целом идентифицированы три основные причины низкой комплаентности: инертность врачей [23], низкая приверженность больных к лечению [24] и проблемы системы здравоохранения в их подходах к организации помощи при хронических заболеваниях [25].

Наше исследование выявило достаточно высокий уровень доверия к врачу более 75%, в то же самое время в столь же высоком проценте случаев были выявлены завышенные ожидания пациентов, ожидавших быстрый и выраженный эффект от терапии. Несмотря на высокий уровень доверия к врачу, более половины пациентов советуются с родственниками, прежде чем начать принимать лекарства. Как показало наше исследование, к одним из основных причин негативного отношения к терапии относятся недоинформированность пациента (9%), негативное отношение к длительным курсам лечения (12%) и убежденность в том, что вред от терапии превышает его терапевтический эффект (10%). Несмотря на декларируемый высокий уровень доверия, около четверти пациентов считают народные средства более эффективными и безопасными, до 40% пациентов самостоятельно принимают дополнительные препараты или заменяют оригинальные препараты более дешевыми генериками (21%). Доля пациентов, собирающихся в ближайшее время прервать прием препаратов, не превышает 15%, к основным причинам, по которым пациенты собираются прекратить курс терапии, относятся отсутствие субъективных симптомов и выраженного положительного эффекта от терапии, при этом около 11% не видят для себя иного метода лечения, кроме хирургического. Согласно полученным данным, становится понятным, что большая часть проблем, обусловливающих низкую приверженность пациентов к терапии, лежит в плоскости взаимодействия врач–пациент. Пути разрешения этой проблемы разнообразны. Следует очень подробно информировать пациента о заболевании и лечении, нужно добиться от больного оценки понимания и принятия факта болезни, правильно сформулировать его ожидания от длительного наблюдения и лечения. Необходимо уделить время обсуждению сомнений и разрешению имеющихся вопросов. Выбор того или иного метода медикаментозной терапии не должен проходить в директивном порядке. Нужно по возможности информировать пациента о всех вариантах лечения с подробной характеристикой плюсов и минусов различных решений. Пациенту следует предоставлять право выбора – именно этот шаг делает врача и больного «союзниками». Стоимость лечения, его длительность и обязательно критерии эффективности – все эти пункты следует обсудить и утвердить в процессе беседы. Очень хорошим приемом, который можно использовать при согласии больного, – вовлечение близких родственников и сопровождающих в принятие решения. Приверженность к терапии в таких случаях существенно выше [26, 27]. Чтобы узнать, насколько правильно пациент понял и принял то, о чем ему сообщил врач, необходимо дать возможность самому объяснить свои мысли, опасения и представления о заболевании и лечении до того, как врач озвучит ему следующую порцию информации. Чтобы показать больному, что он был услышан и понят, нужно уметь переформулировать сказанное пациентом. Благодаря этому пациент узнает свою мысль и почувствует, что он был понят правильно. Будучи «активным слушателем», врач дает понять больному, что слышит его жалобы и понимает его сомнения. В ответ доктор может показать свое сочувствие, повторяя жалобу больного таким образом, чтобы одновременно предложить решение проблемы. Чтобы лучше вникнуть в проблему и установить хороший доверительный контакт с больным, нужно чаще использовать вопросы, требующие развернутых ответов. Это будет свидетельствовать об уровне понимания пациентом ситуации и способствовать достижению наилучшего результата.

Даже наличие простых информационных материалов в популярной прессе, в кабинете врача, в зоне ожидания – все это может положительно повлиять на уровень информированности и мотивации пациентов [26].

Данные обзора литературы A. Atreja и соавт. [16] показывают, что пациенты не всегда понимают прописанные инструкции и часто забывают значительную часть того, что им говорят медработники. Существует немало свидетельств, будто многие пациенты покидают медицинское учреждение с недостаточным пониманием их заболевания и рекомендованной терапии. В литературе сообщается о плохом понимании пациентом медицинской информации или о потерянной информации от 46 до 63% случаев [28;29]. Исследования, проведенные в Англии среди врачей общей практики, выявили аналогичную низкую степень понимания инструкций врача и невысокую частоту получения от врача информации по поводу диагноза и рекомендаций по лечению [30].

Взаимоотношения врача и больного, основанные на доверии, уважении и взаимопонимании, несомненно, способствуют повышению удовлетворенности пациента, приверженности лечению и улучшению состояния его здоровья. Не секрет, что пациенты часто оценивают компетентность врача по уровню взаимодействия, а не по его клиническим навыкам. В связи с этим врач всегда должен быть примером для подражания как для своего ближайшего окружения, так и для пациентов. Мало быть высоким профессионалом в своей области и обладать достаточным багажом узкоспециальных знаний. Для обеспечения наилучшего результата лечения современный врач должен быть тонким психологом, потому что именно создание доверительных отношений врач–пациент является обязательным залогом успешного лечения.

Выводы. Результаты нашего исследования продемонстрировали высокий уровень доверия к врачу и психологической приверженности пациентов к терапии – более 70%. В то же время порядка 20% пациентов испытывают сомнения относительно компетентности и беспристрастности врача, что остается негативным фактором, способным спровоцировать отказ пациента от терапии. Около 10% пациентов не видят смысла продолжать терапию из-за отсутствия эффекта от лечения. Уровень дисциплины пациентов также достаточно высок, однако около четверти пациентов самостоятельно изменяют схему лечения, что в свою очередь может стать причиной снижения эффективности терапии и последующего отказа от нее. Обращает на себя внимание высокий уровень завышенных ожиданий от терапии, более 70% пациентов ожидают от терапии быстрого и ощутимого эффекта. Наличие подобных завышенных ожиданий может стать причиной разочарования пациентов и последующей демотивацией к продолжению приема препаратов. Одним из важнейших факторов, положительно влияющих на приверженность пациентов к терапии, является понимание механизма действия препарата. Наряду с этим народные средства и препараты с недоказанной эффективностью вызывают доверие со стороны 25% пациентов. Подобное отношение к народным средствам может быть следствием недостаточно тщательного и всестороннего информирования пациентов о современных методах медикаментозной терапии. Сами пациенты отмечают недостаток информации относительно медикаментозной терапии в 8% случаев, а каждый пятый пациент отмечает трудности в восприятии, запоминании и следовании схеме лечения.

Заключение. Разработка и реализация комплекса мер, направленных на более детальное информирование пациентов, формирование адекватных ожиданий и высокого уровня доверия к врачу, могут значительно повысить уровень приверженности пациентов к терапии. Более пристальный мониторинг симптомов позволит своевременно выявлять пациентов, считающих медикаментозную терапию неэффективной и предлагать им другие методы лечения. Упрощение терапевтических схем, назначение нетитруемых или комбинированных препаратов будут также способствовать повышению уровня приверженности пациентов к терапии.