Введение. Среди аномалий мочевыделительной системы встречаются различные варианты обструктивных уропатий, которые приводят к нарушению оттока мочи из верхних мочевых путей, в дальнейшем – к снижению ренальных функций, развитию пиелонефрита и хронической почечной недостаточности, ранней инвалидизации и снижению качества жизни пациента [1].

Пороки развития органов мочевыделительной системы занимают одно из ведущих мест среди урологических заболеваний в детском возрасте и составляют более 40% среди врожденных заболеваний детского возраста [2]. Различные варианты обструктивных уропатий у детей составляют до 45% среди аномалий мочевыделительной системы (12–17% от всех врожденных пороков развития) [3–5].

Ультразвуковое исследование и экскреторная урография – первичные и удобные методы диагностики пороков пузырно-мочеточникового сегмента, однако их чувствительность при обнаружении пороков развития этой области не превышает 70% [6]. В связи с этим в диагностике пороков пузырно-мочеточникового сегмента помимо УЗИ и экскреторной урографии применяется мультиспиральная компьютерная томография. Недостатки экскреторной урографии, заключающиеся в невозможности выявить характерные признаки острого пиелонефрита на начальных этапах болезни, отсутствии достоверных признаков деструктивного процесса в паренхиме почки, невозможности получить информацию на фоне обструкции верхних мочевых путей [6, 7], заставляют использовать другие лучевые методы – спиральную компьютерную томографию (СКТ) и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Высокое разрешение МСКТ позволяет определять уровень и причину обструкции мочевых путей с высокой чувствительностью и специфичностью. При мочекаменной болезни они достигают 100%, при опухолях мочеточника – 100 и 75%, при стриктурах мочеточника – 97 и 86% соответственно [8]. Особую ценность данные МСКТ представляют при обследовании пациентов с аномалиями почек и мочеточников: метод дает возможность определить форму, размеры, состояние паренхимы органа и чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), выявить причину и уровень нарушения [9].

Цель исследования: выявить характерные МСКТ-признаки уретерогидронефроза у детей, позволяющие определить тяжесть патологии и провести дифференциальную диагностику ее различных форм.

Материалы и методы. Комплексное обследование мочевыводящих путей с включением МСКТ-урографии выполнено 65 детям с уретерогидронефрозом III–IV степеней, оперированных в отделении детской хирургии РНЦЭМП. Исследование выполнено на аппаратах Brilliance-40 («Philips») и Соматом Emotion-6 («Siemens»). Возраст пациентов варьировался от 3 мес до 14 лет, составив в среднем 4,15±3,21 года. Мальчиков было 40 (61,5%), девочек – 25 (38,5%). При проведении МСКТ старались получить трехмерное изображение чашечно-лоханочной системы, мочеточника и мочевого пузыря. Переформатирование в мультипланарной реконструкции позволило получить оптимальную картину поражения с демонстрацией его протяженности и локализации, что было крайне важно при планировании операций. Внутривенное контрастирование осуществлено в положении пациента на спине с поднятыми руками следующим образом: объем контрастного препарата – 1 мл/кг, скорость введения – 4 мл/с, задержка начала томографии в секундах: артериальная фаза – 25–30 с, нефрографическая фаза – 90 с (60 с после артериальной фазы), урографическая фаза – 400–600 с (300–480 с после нефрографической фазы). Диапазон томографии установлен от диафрагмы до седалищных бугров. Реконструкция томограмм осуществлена с толщиной среза 1,0–1,5 мм. Выполнены многоплоскостные реконструкции во фронтальной и саггитальной плоскостях (возможно, в наклонной плоскости, для каждой почки в отдельности), МИП для визуализации камней в мочевых путях и 3D-рендеринг, а также МИП во фронтальной плоскости для предоставления почек, мочеточников, мочевого пузыря в урографической фазе.

Статистическая обработка полученного материала осуществлена с помощью программы MSOffice-2007, пакета прикладных программ «Statistica 6,0», согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных.

Результаты и обсуждение. При реконструкции полученного изображения с применением тонких реконструируемых срезов (1,25 мм), а также путем построения мультипланарных реконструкций для всех 65 больных были выявлены расширение и деформация мочеточников со стороны поражения (рис. 1).

Обструктивный характер патологии выявлен у 38 (58,5%) детей с уретерогидронефрозом, у 27 (41,5%) больных имел место пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). Двусторонний уретерогидронефроз отмечен у 31 (47,7%) пациента, односторонний – у 34 (52,3%), из них у 12 (35,3%) справа, у 22 (64,7%) слева. Сравнительный анализ МСКТ-семиотики обструктивного уретерогидронефроза и ПМР позволил выделить несколько отличительных симптомов, разрешивших четко дифференцировать эти два патологических состояния (см. таблицу).

Плотность паренхимы существенно не зависит от формы уретерогидронефроза. Средние ее показатели как при обструктивном уретерогидронефрозе, так и при пузырно-мочеточниковом рефлюксе имели тенденцию к некоторому снижению: при обструктивном уретерогидронефрозе она равнялась 62,0±14,4 (р=0,05), при пузырно-мочеточниковом рефлюксе – 62,7±17,3 (р=0,11) HU и при здоровой почке с неизмененной мочевыводящей системой плотность паренхимы почек равнялась 68,0±15,0 HU (рис. 6).

По плотности паренхимы почек можно определить ее функциональное состояние и степень поражения.

Таким образом, МСКТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью при выявлении пороков мочевыводящих путей. Шаговая МСКТ имеет определенные преимущества перед УЗИ и экскреторной урографией еще и потому, что ее результат не зависит от состояния кишечника (пневматоза), резко ограничивающего возможности трансабдоминальной эхографии и традиционной урографии.

Заключение. МСКТ является методом выбора при выявлении пороков мочевыводящих путей, позволяет четко дифференцировать обструктивный уретерогидронефроз от ПМР, что играет важную роль при определении тяжести заболевания. Основным МСКТ-признаком ПМР является слияние дистального отдела мочеточника с тенью мочевого пузыря в виде его отростка («симптом отростка мочевого пузыря»). МСКТ-контрастирование на поздней урограмме при ПМР разницы в плотности содержимого дистальной части мочеточника и мочевого пузыря не выявило, так как имелось сообщение между мочевым пузырем и мочеточником.

У пациентов с обструктивным уретерогидронефрозом на МСКТ-урограмме визуализируется тупое окончание мочеточника по типу перемычки с последующим расширением над стенозом. Плотность содержимого мочеточника и ЧЛС на пораженной стороне при обструктивном уретерогидронефрозе одинаковая, но ниже таковой содержимого мочевого пузыря.