Сужение мочеиспускательного канала мужчины – заболевание полиэтиологическое. Чаще всего оно является следствием травматического повреждения уретры или воспалительного процесса в ней.

В последние десятилетия в связи с бурным развитием эндоуретральной хирургии число открытых реконструктивно-пластических операций значительно уменьшилось. Так, по данным клиники урологии СамГМУ за 2010–2012 гг., из 163 оперативных пособий по поводу стриктур и облитераций уретры на долю открытых вмешательств пришлось всего 16%, тогда как оптические уретротомии выполнены в 84% случаев [1, 2].

При этом следует отметить, что открытые реконструктивно-пластические операции стали значительно сложнее, так как используют их в случаях тяжелых рецидивных и протяженных стриктур или облитераций мочеиспускательного канала. Кроме того, при тяжелых рубцовых поражениях уретры приходится прибегать и к перинеостомии (промежностной уретростомии) иногда в качестве начального этапа уретропластики или постоянного варианта отведения мочи [3–6].

За 2014 и 2015 гг. в клинике было выполнено 4 оперативных пособия по поводу протяженных облитераций и стриктуры передней уретры.

Первую перинеостомию нам пришлось выполнить пациенту, который за 3 года до этого перенес аденомэктомию в Таджикистане. За год до перинеостомии пациент поступил в клинику с жалобами на наличие мочевых свищей на мошонке, которые, по сути, и дренировали его мочевой пузырь. Периодически повышалась температура тела, в анализах крови определялся лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. На нижней поверхности мошонки визуализировались отверстия трех свищевых ходов, из которых выделялась гнойная моча. Из-за отсутствия наружного отверстия уретры восходящую уретрографию выполнить было невозможно. В клинике была диагностирована облитерация висячего отдела мочеиспускательного канала и отсутствие половины головки полового члена.

В экстренном порядке наложена эпицистостома. Через год после этого он поступил для дальнейшего лечения. Лабораторное обследование (общий анализ мочи и крови, биохимическое исследование крови – мочевина, креатинин), обзорный снимок мочевых путей и экскреторная урография не выявили патологии верхних мочевых путей.

После обследования выполнена срединная перинеостомия путем срединного доступа промежности до бульбоспонгиозных мышц. Проксимальная часть луковичного отдела уретры была выделена и взята на держалку, продольно рассечена по вентральной поверхности, после чего наложен анастомоз между кожными краями доступа и слизистой оболочкой уретры. Было восстановлено самостоятельное мочеиспускание через сформированную на промежности уретростому, освободившую больного от цистостомы. От предложенной операции по восстановлению бульбозного и висячего отделов уретры пациент отказался, ссылаясь на возраст – 67 лет.

Вторая перинеостомия (трапециевидная) выполнена нами в 2015 г. пациенту 53 лет, которому 5 лет назад наложена эпицистостома в связи с невозможностью самостоятельного мочеиспускания. В 2007 г. был вскрыт абсцесс нижней половины мошонки, когда уже были жалобы на затрудненное мочеиспускание. Вскоре в области члено-мошоночного угла мочеиспускательного канала открылся мочевой свищ, а при попытке бужирования уретры встречено непреодолимое препятствие в этом месте; в 2010 г. в больнице г. Тюмени наложена эпицистостома.

При поступлении в нашу клинику обнаружено множество конкрементов, выполняющих весь бульбозный отдел уретры и сообщающихся со свищом в члено-мошоночном углу мочеиспускательного канала. На обзорном снимке мочевых путей ниже лобковых костей множество мелких теней размером 0,5–0,7 см в проекции бульбозного отдела уретры, конкременты в этом отделе подтверждены данными УЗИ. Выявлена картина хронического остеомиелита тазовых костей – седалищных, лобковых и подвздошных.

При пальпации мошонки в ее центре определялся плотный инфильтрат. При попытке восходящей уретрографии весь контраст вытекал из вышеуказанного свища.

Оперативное пособие заключалось в выделении из мощного рубцового очага бульбозного отдела уретры и иссечении инфильтратов мошонки. После вскрытия уретры и удаления множественных конкрементов из нее диагностирован выраженный воспалительно-рубцовый процесс слизистой оболочки, не позволивший использовать этот отдел уретры для пластики. В связи с этим было решено выполнить трапециевидную перинеостомию, при которой использование «трапециевидного» кожно-фасциального лоскута позволяет ликвидировать натяжение между краями кожи и вскрытой уретры, что препятствует образованию стеноза перинеостомы. Эта операция позволила освободить пациента от эпицистостомы.

Третий случай уникален, поскольку трудно представить удаление значительной (15–17 см) части уретры во время оперативного вмешательства по поводу косой паховой грыжи.

У обратившегося к нам пациента 78 лет отсутствовали почти вся луковичная (бульбозная) часть уретры и весь висячий отдел до ладьевидной ямки. Отсутствие такой значительной части уретры сопоставимо лишь с тяжелым рубцовым поражением мочеиспускательного канала.

Учтя значительный дефект мочеиспускательного канала, мы решили в качестве свободного трансплантата использовать кожу мошонки. По сути, была выполнена модификация операции Иогансона [3].

С помощью кожи был сформирован анастомоз оставшейся части луковичного отдела уретры с отверстием на конце вывернутой в рану трубки из кожи мошонки. Таким образом, у нас получилась мошоночная гипоспадия (рис. 1–3).

После иссечения надлобкового свища клюв бужа, введенного во внутреннее отверстие уретры, определен пальпаторно на промежности. Произведен продольный срединный разрез промежности длиной 10 см. Из выраженного рубцового процесса удалось выделить сохраненный сегмент луковичного отдела мочеиспускательного канала до места его пересечения, где определялся грубый рубец. Последний иссечен, получено отверстие уретры, через которое в мочевой пузырь свободно проходит буж № 25 (рис. 1).

Далее со стороны промежностной раны с помощью ножниц и пальцев под кожей промежности и мошонки сформирован тоннель, в который путем надавливания снаружи тампоном на зажиме на кожу мошонки последняя вывернута в виде трубки, на конце которой вырезано отверстие, сопоставимое по диаметру с таковым центральной уретры (рис. 2). С помощью 6 циркулярных кетгутовых лигатур слизистая оболочка уретры сшита с краями сформированного из кожной трубки отверстия.

Через полученное на мошонке наружное отверстие уретры (рис. 3) в мочевой пузырь проведен катетер Фоли № 22, удаленный по прошествии 2 нед. Надлобковая трубка удалена после того, как больной после ее пережатия начал самостоятельно мочиться. Надлобковый свищ закрылся, мочится свободно по женскому типу.

От предложенной пластической операции формирования отсутствующего отдела мочеиспускательного канала, ссылаясь на свой возраст, пациент отказался.

У четвертого пациента через несколько месяцев после катетеризации мочевого пузыря (постоянный катетер в течение 7 дней в отделении интенсивной терапии) постепенно появилось выраженное затруднение мочеиспускания, моча шла тонкой струей. При обследовании в клинике выявлена лейкоцитурия, на обзорном снимке мочевых путей и экскреторной урограмме патологии не выявлено, на восходящей уретрограмме – множественные стриктуры висячего отдела уретры.

В таких случаях мы выполняем операцию Михайловского [3], суть которой заключается в следующем (рис. 4). По свободному краю кожи крайней плоти производят циркулярный разрез, после чего кожу полового члена в виде чулка отсепаровывают к основанию органа. Далее ножницами рассекают всю суженную часть уретры, начиная от наружного отверстия мочеиспускательного канала до участка нормального диаметра. Рассеченную уретру расправляют в виде желобка, края распластанной уретры сшивают непрерывным кетгутовым швом с фасцией полового члена. Затем опущенную кожу полового члена поднимают к головке и накладывают узловатые швы на оба листка крайней плоти, восстанавливая ее анатомическую целостность.

Таким образом, в месте ранее имевшейся стриктуры мочеиспускательный канал формируется из рассеченной суженной уретры, составляющей половину диаметра, и раневой поверхности кожи полового члена, образующей вторую половину диаметра, которая через несколько месяцев покрывается наползающим с уретры эпителием. Как правило, исходы таких операций хорошие, бужирования не требуется (рис. 4).

Нашему больному выполнена именно такая операция, позволившая восстановить адекватное мочеиспускание.

Различная этиология рассматриваемых состояний (травматичная аденомэктомия, закончившаяся облитерацией висячего отдела мочеиспускательного канала; остеомиелит тазовых костей; случайное удаление значительной части уретры при грыжесечении; длительное нахождение уретрального катетера в мочеиспускательном канале при терапевтической патологии, требующей постельного режима) расширяет наши представления о возможных осложнениях хирургических вмешательств, а также возможных вариантах оперативного лечения этой сложной урологической патологии. Всем прооперированным нами больным удалось восстановить адекватное мочеиспускание и освободить от надлобкового дренажа.